6癔症及应激相关障碍

null第六章 癔症及应激相关障碍第六章 癔症及应激相关障碍变态心理学之6本章结构本章结构第一部分：癔症 I 转换障碍 II 分离障碍 第二部分：应激相关障碍 I 急性应激障碍 II 创伤后应激障碍 III 适应障碍第一部分：癔症第一部分：癔症症状描述 发病原因及机制 临床现 诊断 治疗 癔症：（一）症状描述癔症：（一）症状描述是指一种以解离症状或转换症状为主要表现的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性病变基础； 该障碍有癔症性人格基础；起病常受心理社会因素影响； 该类障碍有的亚型没有自知力，大多数类型的自知力基本保持完整； 病程多反复迁延； 青春期和更年期多见；女性多于男性。癔症（二）病因与机制癔症（二）病因与机制1.精神因素： 以心理创伤居多，文化水平、社会经历、宗教信仰、社会制度、生活习惯、民族特点等均会产生影响。但仍有一部分患者发病的精神因素并不明显。 2.遗传因素： 可能具有一定的关系，有待于深入研究。 3.性格特征： 具有癔症性人格的个体，在相同精神因素作用下，较其他类型的个体易于发病。癔症患者病前具有癔症人格者约占49.8%。（情感、暗示性、自我中心、幻想） 4.身体因素： 某些患者可因身体因素，如发热、头痛、不适等引起精神紧张和疑惧，提供自我暗示的基础。另外，身体疾病可能削弱神经系统的功能状态，同样有利于癔症的发生。癔症（三）临床表现癔症（三）临床表现I 躯体障碍（癔症性转换障碍） （1）癔症性运动障碍 （2）癔症性感觉障碍 （3）癔症性抽动障碍II 分离障碍 （1）癔症性遗忘 （2）癔症性漫游 （3）癔症性身份识别障碍 （4）人格解体障碍癔症性转换障碍（躯体障碍）癔症性转换障碍（躯体障碍）（1）癔症性运动障碍：以各种运动障碍为主要表现（如瘫痪、站立不能、行走不能、失音等）；有社会心理因素作为诱因；临床表现缺乏神经病理损害基础。 （2）癔症性感觉障碍：以躯体感觉障碍为主要表现（如失明、耳聋、躯体浅、深感觉的部分或完全缺失或感觉的异常等）；临床缺乏相应的神经病理基础；有社会心理因素作为诱因。 （3）癔症性抽搐发作：抽搐发作突然发生；没有意识丧失、没有大小便失禁、没有严重的跌伤等情况。 （4）其它类型的癔症（如混合性癔症躯体—精神障碍、Ganser综合征 鉴别：躯体形式障碍、癫痫、其它 癔症性分离障碍癔症性分离障碍（1）癔症性遗忘： 对于曾经是或者仍然是创伤性事件的部分或完全遗忘；多表现为阶段性遗忘。 （2）癔症性漫游： 突然开始和结束；无计划无目的地漫游；漫游中有身份识别障碍；与人保持简单的交流；事后有遗忘。 （3）癔症性身份识别障碍： 丧失自我的同一感；以自我身份识别障碍为主要表现；具体可表现为双重人格、多重人格等。 （4）人格解体障碍（DHD）： 体验到同自己的躯体或精神分离，感情平淡、虚幻，像在梦中或电影里，观察。（见后）。 null（5）情感爆发 在精神刺激之后突然发作,有明显的发泄情绪特征.人多时,表现更明显,内容更丰富.历时数十分钟,可自行缓解,多伴有选择性遗忘.（6）癔症性痴呆 假性痴呆的一种： Ganser综合症：表现为对简单的问题给予回答； 童样痴呆：表现为明显的幼稚行为（7）癔症性精神病 在意识朦胧或漫游症的背景下出现行为紊乱、思维联想障碍 或片断的幻觉妄想以及人格解体症状， 发作时间较长，但一般不超过3周，缓解后无遗留症状。DSM-IV-TR criteria 300.6 of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR criteria 300.6 of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Persistent or recurrent feelings of being detached from one’s mental processes or body; as if an observer During depersonalization, reality testing is intact Depersonalization causes significant distress, and impairment in social, occupational, or other functioning Depersonalization is not the result of another disorder, substance use, or general medical condition The DSM-IV-TR specifically recognizes three possible manifestations of depersonalization disorder: Derealization, experiencing the external world as strange or unreal. Macropsia or micropsia, an alteration in the perception of object size or shape. A sense that other people seem unfamiliar or mechanical. 癔症（四）诊断癔症（四）诊断标准症状标准 （在心理社会因素作为诱因的前提下，有前述癔症综合征之一） 没有可解释上述症状的躯体疾病 严重标准 社会功能受损 病程标准 起病与应激事件有明确关系，症状至少有两次以上的发作或持续存在3个月。 癔症（五）治疗癔症（五）治疗心理治疗 消除症状和揭示无意识中的创伤 药物治疗 消除症状（特别是分离性障碍中的一些症状） 预后 人格基础较为牢固的癔症患者治疗效果差，人际关系差，有效生命年受到明显影响思考题思考题比较人格解体与身份识别障碍的异同 指出所有癔症的共同特点第二部分 应激及其相关障碍第二部分 应激及其相关障碍 I 急性应激障碍 II 创伤后应激障碍 III 适应障碍应激相关障碍应激相关障碍概念： 应激相关障碍（stress-related disorder）是指一组由社会心理因素引起的异常心理反应所导致的精神障碍。 共同特点： 1）精神症状与心理应激因素之间存在一定的因果关系； 2）个体的社会文化背景、人格特点、教育水平、生活态度与信念等因素对疾病发生具有一定的影响； 3）严重程度达不到焦虑障碍和抑郁症的标准。 应激相关障碍应激相关障碍分类 1）急性应激障碍 2）创伤后应激障碍 3）适应障碍 流行病学资料 1982年我国12地区精神疾病流行病学调查发现总体患病率0.68%，现患病率0.08%， 以青壮年多见，男女差异不明显。 I 急性应激障碍（Acute Stress Disorder，ASD）I 急性应激障碍（Acute Stress Disorder，ASD）（一）疾病描述 （二）病因与机制 （三）临床表现 （四）诊断与鉴别 （五）治疗ASD（一）症状描述ASD（一）症状描述急性应激障碍又称为急性应激反应，是指以急剧、严重的精神打击作为直接原因，患者在受刺激后立即（1小时之内）发病， 表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性， 或者为精神运动性抑制，甚至木僵。 如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。 急性应激障碍的流行病学研究很少。仅有的个别研究指出： 严重交通事故后的发生率大约为13％－14％； 暴力伤害后的发生率大约为19％ 集体性大屠杀后的幸存者中发生率为33％。ASD（二）病因与机制ASD（二）病因与机制急性应激障碍出现与否以及严重程度与个体的心理素质、应对方式、当时躯体健康状态等密切相关。ASD（三）临床表现ASD（三）临床表现临床表现的初期为“茫然”阶段： 以茫然、注意狭窄、意识清晰度下降、定向困难、不能理会外界的刺激为特点； 随后，患者可以出现变化多端、形式丰富的症状： 包括对周围环境的茫然、激越、愤怒、恐惧性焦虑、抑郁、绝望 以及自主神经系统亢奋症状，如心动过速、震颤、出汗、面色潮红等。 有时，患者不能回忆应激性事件。 这些症状往往在24－48小时后开始减轻，一般持续时间不超过3天。 如果症状存在时间超过4周，影响考虑诊断为“创伤后应激障碍”。ASD（四）诊断标准ASD（四）诊断标准1、美国诊断标准（DSM-IV-TR）的ASD诊断 2、国际诊断标准（ICD-10-E）的ASD诊断 3、中国诊断标准（CCMD-3）的ASD诊断 1、美国诊断标准（DSM-IV-TR）的ASD诊断1、美国诊断标准（DSM-IV-TR）的ASD诊断1. 1 患者曾暴露于创伤性事件，存在以下二者： 　　（1）患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的（或几乎会招致）死亡或严重损伤，或者涉及到自己或他人躯体的完整性会遭到威胁的事件。 　　（2）患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。 　21. 2 在体验这种令人痛苦事件之时或之后，患者会表现出下列3项以上分离性症状： 　　（1）麻木、脱离、或没有情感反应的主观感觉； 　　（2）对他（或她）周围的认识能力有所减低（如，“发呆”）； 　　（3）现实解体；（自发地诉说外部世界的性质发生了改变，因而显得不真实，如感到现实世界疏远、缺乏生气、似乎是假的或者像舞台，人们在上面表演着规定的角色。而不是自己的精神活动或身体的性质改变。病人一般知道这种改变是不真实的，否则为现实解体妄想。） 　　（4）人格解体； （一种知觉障碍，特征为自我关注增强，但感到自我的全部或部分似乎是不真实、遥远或虚假的；这种改变发生时，感觉正常而且情感表达能力完整。觉得身体某部变大、变小、分离、嵌合、空虚。自知力一般能保留，否则为人格解体妄想。） 　　（5）分离性遗忘（即，不能回忆该创伤的重要方面）。 　　2. 3 以下列I种以上的方式，持续地重新体验到这种创伤事件：反复的印象、思想、梦、错觉、闪回发作、或这种体验的生动再现感；或者是回忆到上述创伤事件时的痛苦烦恼。 　　2. 4 对于能引起创伤回忆的刺激，作明显的回避（例如：思想、感受、谈话、活动、地点、人物）。 　　2. 5 明显的焦虑或警觉增高症状（例如，难以人睡、激惹、注意不集中、警觉过高、过分的惊吓反应、坐之不安）。 　　2. 6 此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损，或者影响了患者继续其必需的事业，例如化了不少时间去告诉家人这些创伤体验以期获得帮助。 　　2. 7 此障碍至少持续2天，最多不超过4周；并发生于创伤事件之后4周之内。 　　2. 8 此障碍并非由于某种物质（例如，某种滥用药物、治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应，也不可能归于短暂性精神病性障碍，而且也不只是已有的轴I或轴II障碍的恶化加重。2、国际诊断标准（ICD-10-E）的ASD诊断2、国际诊断标准（ICD-10-E）的ASD诊断　2. 1 定义 　　ASR为一过性障碍，作为对严重躯体或精神应激的反应发生于无其它明显精神障碍的个体，常在几小时或几天内消退。应激源可以是势不可挡的创伤体验，包括对个体本人或其所爱之人安全或躯体完整性的严重威胁（如自然灾害、事故、战争、受罪犯的侵犯、被强奸）；也可以是个体社会地位或社会关系网络发生急骤的威胁性改变，如同时丧失多位亲友或家中失火。如同时存在躯体状况衰竭或器质性因素（如老年人），发生本障碍的危险性随之增加。 　　并非所有面临异乎寻常应激的人都出现障碍，这就表明个体易感性和应付能力在急性应激反应的发生及表现的严重程度方面有一定作用。症状有很大变异性，但典型表现是最初出现“茫然”状态，表现为意识范围局限、注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。紧接着这种状态，是对周围环境进一步退缩（可达到分离性木僵的程度），或者是激越性活动过多（逃跑反应或神游）。常存在惊恐性焦虑的植物神经症状（心动过速、出汗、面赤）。症状一般在受到应激性刺激或事件的影响后几分钟内出现，并在2—3天内消失（常在几小时内）对于发作可有部分或完全的遗忘。 　　2 2. 2 诊断要点 　　异乎寻常的应激源的影响与症状的出现之间必须有明确的时间上的联系。症状即使没有立刻出现，一般也在几分钟之内。此外，症状还应: 　　（1）表现为混合性且常常是有变化的临床相，除了初始阶段的“茫然”状态外，还可有抑郁、焦虑、愤怒、绝望、活动过度、退缩，且没有任何一类症状持续占优势； 　　（2）如果应激性环境消除，症状迅速缓解；如果应激持续存在或具有不可逆转性，症状一般在24－48小时开始减轻，并且大约在3天后往往变得十分轻微。 　　本诊断不包括那些已符合其它精神科障碍标准的患者所出现的症状突然恶化。但是，既往有精神科障碍的病史不影响这一诊断的使用。 　　包含：急性危机反应、战场疲劳、危机状态、精神休克。3、中国诊断标准（CCMD-3）3、中国诊断标准（CCMD-3）急性应激障碍的诊断标准： 以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻（1小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。 　　4. 1 症状标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项： 　　（1）有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性； 　　（2）有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。 　　4. 2 严重标准：社会功能严重受损。 　　4. 3 病程标准：在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。ASD（治疗）ASD（治疗）心理治疗 心理危机干预 灾难发生后24-48小时之间是理想的干预时间，在事件发生后24小时内不进行心理危机干预。 解释性和支持性的心理治疗 药物治疗II创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD）II创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD）（一）疾病描述 （二）病因与机制 （三）临床表现 （四）诊断与鉴别 （五）治疗 PTSD（一）疾病描述PTSD（一）疾病描述创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD），是指对创伤等严重应激因素的一种异常的精神反应。它是一种延迟性、持续性的心身疾病。是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的心理障碍。简而言之：PTSD是一种创伤后心理失平衡状态。 PTSD患者通常会经历诸如噩梦和头脑中不时记忆闪回，并有睡眠困难，感觉与人分离和疏远。这些症状若足够严重并持续时间够久，将会显著地损害个人的日常生活。 PTSD（一）疾病描述 PTSD（一）疾病描述 人群流行率： 美国：1～14％，平均为8％,个体终生患病危险性达3～58％,女性约是男性的 2倍。 德国：1.3%, 阿尔及利亚：37.4%,同时PTSD患者的自杀危险性亦高于普通人群,高达19%。 与应激事件的关系： 交通事故后，无论受伤与否，约25％的儿童会患PTSD，且缺乏父母关爱的青少年受伤更易罹患本病。 幼年遭受躯体或性虐待，10～55％的患者成年后患PTSD，50~75％儿童患者症状会一直延续到成年。 青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍。 Brimes：8名空难幸存者：创伤后一周有4名患ASD,一个月后3名患PTSD，且2名共病抑郁障碍。 另一项对海湾战争的3000住院士兵研究发现，有13％的士兵患有PTSD。 Goenjian等：1988年美国斯巴达克地区地震后的582名受灾者，74％患PTSD，22％患抑郁障碍。 Conlon等研究40名交通事故后有轻微外伤的住院患者，一周后约75％患者主诉有强烈的精神痛苦，3个月后19％诊断为PTSD，时点患病率为9％，著者同时指出，交通事故后患者地早期精神痛苦严重程度、老龄、外伤严重程度等是PTSD患病的主要影响因素 。PTSD（二）病因PTSD（二）病因创伤 引发创伤的事件包括战争、暴力犯罪、性侵害、严重交通意外、自然灾害、技术性灾难technological disaster)、难民、长期监禁与拷问等 PTSD（三）临床表现PTSD（三）临床表现（1）反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想； （2）持续的警觉性增高； （3）持续的回避； （4）对创伤性经历的选择性遗忘； （5）对未来失去信心。 少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素，从而降低了对应激源的应对能力或加重疾病过程。精神障碍延迟发生，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达数年。 PTSD（四）诊断PTSD（四）诊断（2）反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项： ① 不由自主地回想受打击的经历； ② 反复出现有创伤性内容的恶梦； ③ 反复发生错觉、幻觉； ④ 反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；（4）对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项： ①极力不想有关创伤性经历的人与事； ②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方； ③不愿与人交往、对亲人变得冷淡； ④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣； ⑤选择性遗忘； ⑥对未来失去希望和信心。 1、症状标准：（1）遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）；（3）持续的警觉性增高，至少有下列1项： ①入睡困难或睡眠不深； ②易激惹； ③集中注意困难； ④过分地担惊受怕； PTSD诊断PTSD诊断　2、严重标准：社会功能受损。 　3、病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已1个月。 　4、排除标准： 排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。 　上述三个诊断标准，是基本接轨的。 　　必须注意，创伤后应激障碍诊断不宜过宽。必须有证据表明其发生在极严重的创伤性事件后的6个月内，具有典型的临床表现，或者没有其他适宜诊断（如焦虑症、强迫症，或抑郁症等）可供选择，但事件与起病的间隔超过6个月，症状表现典型，亦可诊断。 PTSD（五）治疗PTSD（五）治疗心理治疗 心理干预 认知治疗 行为治疗 综合治疗 药物治疗 其他治疗EDMR nullIII 适应障碍，adjustment disorderIII 适应障碍，adjustment disorder（一）疾病描述 （二）病因与机制 （三）临床表现 （四）诊断与鉴别 （五）治疗 AD（一）疾病描述AD（一）疾病描述适应障碍是指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等。但并不出现精神病性症状。AD（二）病因与机制AD（二）病因与机制发病往往与生活事件的严重程度、个体心理素质、心理应对方式等有关。 典型的生活事件有：居丧、离婚、事业或变换岗位、迁居、转学、患重病、经济危机、退休等。AD（三）临床表现AD（三）临床表现发病多在应激性生活事件发生后的1－3个月内出现，临床表现多种多样，包括抑郁心境、焦虑或烦恼，感到不能应对当前的生活或无从计划未来、失眠、应激相关的躯体功能障碍（头疼、腹部不适、胸闷、心慌），社会功能或工作受到损害。有些患者可出现暴力行为，儿童则表现为尿床、吸吮手指等。　临床描述临床描述以抑郁为主者 表现为情绪不高，对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，伴有睡眠障碍、食欲变化和体重减轻，有激越行为。 以焦虑为主者 则表现为焦虑不安、担心害怕、神经过敏、心慌、呼吸急促、窒息感等。 以品行障碍为主者 常见于青少年，表现为逃学、斗殴、盗窃、说谎、物质滥用、离家出走、性滥交等。 儿童适应性障碍主要表现 尿床、吸吮设置等退行行为，以及无辜腹部不适等含糊的躯体症状。 AD（四）诊断与鉴别AD（四）诊断与鉴别1、症状标准 （1）有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境和社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）； （2）有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用； （3）以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项： ①适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等； ②生理功能障碍、如睡眠不好、食欲不震等； （4）存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准 ; null2、严重标准：社会功能受损。 3、病程标准： 精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合诊断标准至少1个月）。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。 4、排除标准： 排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍以及品行障碍等。AD（五）治疗AD（五）治疗心理治疗 个别指导 家庭治疗 社会支持 药物治疗思考题思考题比较三种应激障碍的共同点与区别