2011结直肠癌诊疗规范

结直肠癌诊疗 一 术语和定义 结直肠癌（colorectal cancer,CRC）：胃肠道中常见的恶性肿瘤，早期症状不明显，随着癌肿 的增大而表现排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状，晚期则表 现贫血、体重减轻等全身症状。其发病率和病死率在消化系统恶性肿瘤中仅次于胃癌、食 管癌和原发性肝癌。 二 结直肠癌诊疗 结直肠癌诊断与治疗的一般流程见图 1。 体格检查 （强调直肠指检） 实验室检查： 血常规、粪便隐血试 验、CEA、CA19-9 影像学检查： X 线造影、超声、 CT/MRI、PET-CT* 内窥镜检查： 直肠镜、乙状结肠镜、 纤维/电子结肠镜 +活检病理 疑似病例无法病理确 诊或各种急诊情况下 可剖腹探查 明确诊断 确定分期 治疗方案见不同分期 病史、体征 （*注：PET-CT 不常规推荐） 三 诊断依据 ⑴ 危险因素 ①年龄：我国结直肠癌中位发病年龄为 58 岁，比欧美等国家提前 12-18 年；近年国内大 城市统计中位发病年龄已超过 60 岁，男性比女性多，约 1.3：1。 ②分布：我国直肠癌比结肠癌多见，欧美国家则以结肠癌多见。 ③饮食因素：一般认为高动物蛋白、高脂肪、高能量和低纤维饮食是结直肠癌高发的因 素。研究表明，胡萝卜素、维生素 B2、维生素 C、维生素 E(βE，γE，δE)均能降低结直肠 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 1 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 2 癌发病相对危险度，维生素 D、钙、葱和蒜类食品则具有保护作用。油煎炸食品烤(炸)焦的 部分(尤其是肉类食品)和腌制食品中可能含有能作用于结肠的致癌剂。一些微量元素缺乏亦 与结直肠癌发生有关。 ④遗传因素：据统计 20％～30％的结直肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用。 结直肠癌患者的家族成员发生结直肠癌的危险性也较大。 ⑤疾病因素：如慢性溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤等。 ⑵ 临床表现 症状 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状： 1 排便习惯改变。2 血便。3 腹痛或腹部不适。 4 腹部肿块。5 肠梗阻。6 贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。 体征 1 一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 2 腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。 3 直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁 周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。 指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。 ⑶ 辅助检查 ◇实验室检查： ①血常规：了解有无贫血。 ②尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 ③大便常规：检查应注意有无红细胞、脓细胞。 ④粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 ◇血清肿瘤标志物检查： 结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测 CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125。 ◇影像学诊断： ①结肠钡剂灌肠检查：特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但建议疑 有肠梗阻的患者应谨慎选择。 ②B 型超声：超声检查可了解病人有无复发转移，具有方便快捷的优越性。 ③CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移 的部位。目前，结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方面： a.提供结直肠恶性肿瘤的分期； b.发现复发肿瘤； c.评价肿瘤对各种治疗的反应； d.阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质； e.对钡剂检查发现的腹内肿块做出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。 ④MRI检查：MRI检查的适应征同CT检查。推荐以下情况首选MRI检查： 1 直肠癌的术前分期；2 结直肠癌肝转移病灶的评价；3 腹膜以及肝被膜下病灶。 ⑤经直肠腔内超声：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常 规检查。 ⑥PET-CT:不推荐常规使用，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助 检查。 ⑦排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 3 ◇内窥镜检查： ①直肠镜和乙状结肠镜：适用于病变位置较低的结直肠病变。 ②所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，以下情况除外：①一般 状况不佳，难以耐受，②急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻，③肛 周或严重肠道感染、放射性肠炎，④妇女妊娠期和月经期。 内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使 肠腔内粪便排净。 注意：由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能 存在误差，建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。 ◇病理组织学检查 1 病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。 2 活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。 3 如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内肿瘤的病例， 建议临床医生综合其它临床情况，确定治疗方案。 确定为复发或转移性结直肠癌时，检测肿瘤组织K-ras基因状态。 ◇剖腹探查 如下情况建议行剖腹探查： ①经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。 ②出现肠梗阻，进行保守治疗无效。 ③可疑出现肠穿孔。 ④保守治疗无效的消化道大出血。 四 诊断标准 1 凡近期出现原因不明的排便习惯改变，如腹泻，大便变扁，便秘，或腹泻与便秘交替 出现，腹部不适，便血，均应疑有肠癌的可能，并及时行直肠指检或内镜检查； 2 对有原因不明的缺铁性贫血、消瘦、乏力等患者，要考虑大肠癌慢性失血的可能，应 作大便潜血检查证实，必要时行 X 线钡灌肠及纤维结肠镜检查； 3 成人出现不明原因的肠梗阻、腹部肿块、腹痛等，也应疑及大肠癌的可能； 4 对有慢性结肠炎、结肠腺瘤性息肉，特别是家族性结肠息肉病患者，应重点进行癌前 普查；有息肉者尽快切除并明确诊断；凡对疑及本病者，均应借助内镜或指检等行病理涂 片检查，以进一步明确诊断 五 结直肠癌 TNM 分期 美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌 TNM 分期 结直肠癌 TNM 分期 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 a肿瘤穿透腹膜脏层 T4 b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 有 1-3 枚区域淋巴结转移 a 有 1 枚区域淋巴结转移 b 有 2-3 枚区域淋巴结转移 N1 c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内肿瘤种植，无区域淋巴转移。 有 4 枚以上区域淋巴结转移 a 4-6 枚区域淋巴结转移 N2 b 7 枚及更多区域淋巴结转移 远处转移（M） M0 无远处转移 有远处转移 a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1 b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移 预后分组 六 结直肠治疗 ◆ 手术治疗 （一）结肠癌的手术治疗 ◇原则 1.全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏，胃肠道，子宫及附件，盆底腹膜，及相关肠 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 4 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 5 系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。 2.建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除。 3.推荐锐性分离技术。 4.推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。 5.推荐手术遵循无瘤原则。 6.推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。 7.如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原 发灶必要。 ◇治疗 （1）早期结肠癌的手术治疗 ①T1N0M0 结肠癌：建议局部切除。术前直肠腔超声波检查属 T1 或局部切除术后病理提 示 T1，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无 论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果是带蒂但具有预后不良的组织学特征，或 者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。 ②直径超过 2.5cm 的绒毛状腺瘤，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。Ⅰ期的患者无 需行术后辅助化疗。 ③所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。 注：局部切除标本必须由手术医生展平、固定，标记方位后送病理检查 （2）T2-4，N0-2，M0 结肠癌 首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁， 中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范 围以外的淋巴结有转移必须完整切除，无法切除者视为姑息切除。 对具有遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC） 家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除 术。 肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。 结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤，由于某些原因无得到病理学诊断，如病人可 耐受手术，建议行剖腹探查。 行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：由有经验的外科医生实施手术，原发 灶不在横结肠(除非进行临床试验)，无严重影响手术的腹腔粘连，无局部进展期或晚期病变 的表现，无急性肠梗阻或穿孔的表现，保证能进行全腹腔的探查。 对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口 远端闭合，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除 或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。 （3）肝转移外科治疗的原则 参见结直肠癌肝转移治疗规范 （4）肺转移外科治疗的原则 1 原发灶必须能根治性切除(R0)。 2 有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。 3 完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能维持足够功能。 4 某些患者可考虑分次切除。 5 不管肺转移瘤能否切除，均应考虑联合化疗(术前化疗和/或术后辅助化疗)。 （二）直肠癌的手术治疗 原则 1.切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端 2cm。下段直肠癌(距离肛门小 于 5cm)远切缘距肿瘤 1～2cm 者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 6 2.切除引流区域淋巴脂肪组织。 3.尽可能保留盆腔自主神经。 4.新辅助（术前）放化疗后推荐间隔 4～8 周进行手术。 5.肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。 6.合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可 耐受手术的患者，建议剖腹探查。 7.对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或 Hartmann 手术，或造 瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后 II 期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。 如估计吻合口瘘的风险较高，建议行 Hartmann 手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。 8.如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放 射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。 治疗 直肠癌的手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。 1.直肠癌局部切除（T1N0M0） 早期直肠癌(T1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。 早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求 ： 　侵犯肠周径＜30％，肿瘤大小＜3cm，切缘阴性（距离肿瘤＞3mm） 　活动，不固定 ，距肛缘 8cm 以内 ，仅适用于 T1 肿瘤 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定， 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润 　高～中分化 　治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据 注：局部切除标本必须由手术医生展平、固定，标记方位后送病理检查 2.直肠癌(T2-4,N0-2,M0) 必须争取根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹 会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则， 尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除。肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm，直肠 系膜远切缘距离肿瘤≥5cm 或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约 肌功能、排尿和性功能。 3.直肠癌的肝、肺转移 直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。 ◆ 辅助化疗 明白辅助化疗和晚期的化疗有区别及相关性 ⑴ 结直肠癌辅助化疗 I 期：（T1-2N0M0） 或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。 II 期： 应确认有无以下高危因素：组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、 标本检出淋巴结不足(少于 12 枚)。 ♀无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。 ♀有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙 利铂、 CapeOx方案。化疗时限应不超过 6 个月。有条件者建议检测组织标本MMR或MSI， 如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。 Ⅲ期， 推荐辅助化疗，化疗方案推荐选用 5-FU/LV、卡培他滨、FOLFOX 或 FLOX（奥沙利 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 7 铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或 CapeOx 方案。化疗不应超过 6 个月。 ⑵ 直肠癌辅助放化疗 T3-4 或 N1-2 距肛缘≤12cm 直肠癌，推荐术前新辅助放化疗（见附录 B），如术前未行新辅 助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。放疗方案请参见放射治疗 原则。 ◆ 晚期/转移性结直肠癌的化疗 目前治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物：5-FU/LV，伊立替康，奥沙利铂，卡培他 滨和靶向药物，包括西妥昔单抗（K-ras基因野生型患者）及贝伐珠单抗。在治疗前检测肿 瘤K-ras基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目。 联合化疗应作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方 案： FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx± 西妥昔单抗 (K-ras 基因野生型患者 ) ； FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。 三线以上化疗的患者推荐进入临床研究。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患 者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。 不能耐受联合化疗的患者，推荐方案 5-FU/LV±靶向药物，或 5-FU持续灌注，或卡培 他滨单药。 晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。 如果转移复发局限于肝，建议考虑针对肝病灶的局部治疗。 结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除，是否适合术 前放化疗。如与放疗联合，可以根据患者身体状况选择氟尿嘧啶类单药或联合化疗，如仅 适于化疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。 ◆直肠癌放射治疗 直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对 II-III期直肠癌；姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐 受手术或者有强烈保肛意愿的病人，可以试行根治性放疗或放化疗。 1.I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝 或无法手术者，建议术后放疗。 ●术后病理分期为 T2 ●肿瘤最大径大于 4cm ●肿瘤占肠周大于 1/3 者 ●低分化腺癌 ●神经侵犯或脉管瘤栓 ●切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm 2.临床诊断为 II/III 期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。 3.根治术后病理诊断为 II/III 期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。 4.局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争 取根治性手术。 5.局部区域复发的直肠癌，首选手术；如无手术可能，推荐放化疗。 6.IV 期直肠癌：对于初治 IV 期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除 性；转移灶必要时行姑息减症放疗。 7.复发转移直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放 疗。不可切除局部复发患者，推荐行术前同步放化疗，并争取手术切除。 8.放射治疗技术。（见附录 C） 同步放化疗的化疗方案和顺序 1.同步化放疗的化疗方案 同步放化疗的化疗方案推荐：5-FU或 5-FU类似物为基础方案。 2.术后放化疗和辅助化疗的顺序 II-III期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗 辅助化疗。 或先行 1-2 周期辅助化疗 同步放化疗 辅助化疗的夹心治疗模式。 ◆ 结直肠癌肝转移治疗 （一）结直肠癌肝转移的定义 ◇同时性肝转移 结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后 6 个月内发生的肝转移。 ◇异时性肝转移 结直肠癌根治术 6 个月后发生的肝转移。 注意：结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上 有较大差异，因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移” 两方面阐述。 （二）结直肠癌肝转移的诊断 1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断 （1）对已确诊结直肠癌的患者，应进行肝脏超声和/或增强CT影像，对于怀疑肝转移的患 者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。 （2）肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。 移的可能，对可疑的肝脏结节可 根治术后肝转移的诊断 肝脏超声或/和增强CT扫描 （3）结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转 考虑术中活检。 2.结直肠癌原发灶 结直肠癌根治术后的患者，应定期随访 ，怀疑肝转移的患者 应加行肝脏MRI检查，PET-CT扫描不作常规推荐。 （三）结直肠癌肝转移的治疗 手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患 者均应在适当的时候接受手术治疗。对部分最初肝转移灶无法切除的患者应经多学科讨论 慎重决定新辅助化疗和手术时机，创造一切机会使之转化为可切除病灶。 1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证： （1）适应证： ①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除； 完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏 功能 身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。 （2 发灶不能取得根治性切除； ； 2.可 ②根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可 ，肝脏残留容积≥50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或≥30%（分阶段原发灶和肝转移 灶切除）； ③患者全 ）禁忌证： ①结直肠癌原 ②出现不能切除的肝外转移; ③预计术后残余肝脏容积不够 ④患者全身状况不能耐受手术。 切除的结直肠癌肝转移的治疗 （1）手术治疗 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 8 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 9 诊时合并肝转移 原发灶和肝转移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周 边或 ，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除：a.先手术切除结直肠癌原 发病 肝转移 且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除 量低 许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进 行二 根肝静脉中的 1 根且残肝容积≥50%（同步原发灶和肝转移 灶切 转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时 则不 肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。 移 病灶 前治疗 确诊时合并肝转移：在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案 可选 原发 发现肝转移 12 个月前已完成化疗的患者，可采 过化疗的患者，也可直接切除肝转移灶。 者推荐接受术后辅助化疗，建议手术前后化疗时间共为 6 个月 ①结直肠癌确 在如下情况下，建议结直肠癌 局限于半肝，肝切除量低于 50％，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除 时可考虑应用。 在如下情况下 灶，分阶段切除肝转移灶，时机选择在结直肠癌根治术后 4～6 周；b.若在肝转移灶手 术前进行治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后 3 个月内进行；c.急诊手术不推荐原发 结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除；d.可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于 进行分阶段切除肝转移灶。 ②结直肠癌根治术后发生 既往结直肠原发灶为根治性切除 于 70％（无肝硬化者），应予以手术切除肝转移灶，可先行新辅助治疗。 ③肝转移灶切除术后复发 在全身状况和肝脏条件允 次、三次甚至多次的肝转移灶切除。 ④肝转移灶手术方式的选择 a.肝转移灶切除后至少保留 3 除）或≥30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。 b.转移灶的手术切缘一般应有 1cm 正常肝组织，若 必苛求，但仍应符合 R0 原则。 c.如是局限于左半或右半肝的较大 d.建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转 。 （2）术 ①结直肠癌 FOLFOX、FOLFIRI 或 CapeOX，可联合分子靶向药物治疗；一般建议 2～3 个月内完 成。西妥昔单抗推荐用于 K-ras 基因野生型患者。贝伐珠单抗因易引起出血和伤口延迟愈合， 建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗 6 周以后。不建议多种靶向药物联合应用。 ②结直肠癌根治术后发生的肝转移： 灶切除术后未接受过化疗的患者，或者 用术前治疗（方法同上）； 肝转移发现前 12 个月内接受 （3）切除术后的辅助治疗 肝转移灶完全切除的患 。术后 疗 需要手术切除原发灶以外的不可切除的结直肠癌肝转 适宜、或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频 消融 余直径小于 3cm 的转 化疗方案建议可选 5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。术前治 疗有效的患者建议沿用术前方案。 3.不可切除的结直肠癌肝转移的治 （1）除合并出血、穿孔或梗阻等急症 移患者，应经多学科讨论，慎重选择方案及药物（原则同 7.3.2 中的术前治疗）进行系统治 疗，创造一切机会转化为可手术治疗。治疗过程中每 6-8 周评估疗效，一旦达到可手术切除 条件，尽早争取手术治疗。转化为可切除的结直肠癌肝转移患者等同于 7.3.2 相关原则。 （2）射频消融 ①一般情况不 ，射频消融的肝转移灶的最大直径小于 3cm 且一次消融最多 3 枚。 ②预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大的肝转移灶，对剩 移病灶进行射频消融。 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 10 肝转移灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，建议放射治疗。 不能耐受全身化疗的患者。 内注射、冷冻治疗和中医中药治疗等，仅作为综合治疗的一部分应用。 局部复发直肠癌的治疗 复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型（包 括吻 变的具体情况评估，可切除或潜在可切除患者争取手术治疗，并与术前 放化 手术治疗 估 发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用 术前 直肠外科专科医生根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案，并与术前 （ 妇产科医生等共同制定手术方案。 以及尿道。 （LAR）、腹会阴联合切除（APR）、盆腔清扫术等。 （ 情况下 （ 全盆 （ ：切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。 膜覆盖或一期缝合。必要时使 （ 复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除 局部 复发转移患者，不常规推荐术前化疗，术后考虑行辅助化疗，化疗方案参见 辅助 （3）放射治疗 无法手术切除的 （4）肝动脉灌注化疗 仅限于肝转移灶多发且 （5）其他治疗方法 包括无水酒精瘤 ◆ （一）分型 目前局部 合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部）、前向型（侵及泌尿 生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、侧方 型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆）。 （二）治疗原则 根据患者和病 疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用；不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治 疗。 （三） 1.可切除性的评 必须在术前评估复 放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理检查。 不可切除的局部复发病灶包括：广泛的盆腔侧壁侵犯、 骨性盆腔受侵、髂外血管受累、肿瘤 侵至坐骨大切迹受侵、坐骨神经受侵、侵犯第 2 骶骨水平及以上 2.手术原则 （1）推荐由结 放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。 2）推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、 （3）手术探查必须由远及近，注意排除远处转移； （4）必须遵循整块切除原则，尽可能达到 R0 切除； （5）术中注意保护输尿管（酌情术前放置输尿管支架） 3.可切除的病灶手术方式 手术方式包括低位前切除术 1）中心型：建议行 APR 以保证达到 R0 切除；既往行保肛手术的在病变较为局限的 可考虑 LAR。APR 术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。 2）前向型：在患者身体情况允许的情况下，可考虑切除受侵犯器官，行后半盆清扫或 清扫术。 3）侧向型 （4）后向型：腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网 用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、横行腹直肌皮瓣、背阔肌等）。 四）放射治疗 可切除的局部 复发患者，推荐行术前同步放化疗，并争取手术切除。参见放射治疗相关章节。 （五）化疗 可切除的 化疗章节。 ◆ 肠造口康复治疗 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 11 造口治疗师（专科护士）。造口治疗师的职责包括所有造口（肠 造口 释有关的诊断、手术和护理知识，让患者接受患病的事实，并对即 将发 造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。 1.要 于造口皮肤时无不适 造口位置如图 2 （一）人员、任务、架构 有条件的医院推荐配备 、胃造口、尿路造口、气管造口等）术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁 的护理、开设造口专科门诊、联络病人及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并 开展造口访问者活动。 （二）术前心理治疗 推荐向患者充分解 生的事情有全面的了解。 （三）术前造口定位 推荐术前由医生、 求：患者自己能看到，方便护理；有足够的粘贴面积；造口器材贴 感觉。 2.常见肠 图-2：常见肠造口位置 （四）肠造口术后护理 ，要注意观察造口的血运情况。 保护周围皮肤的性能，病人佩戴 合 肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者，应特别 注 一律推荐规律随访 腹/盆超声、胸片 1.术后第一天开放造口 2.选择造口用品的标准应具有轻便，透明，防臭，防漏和 适。 3.保持 意肠造口部位真菌感染。 随访 结直肠癌治疗后 1.病史和体检，监测CEA、CA19-9， 每 3-6 个月 1 次，共 2 年；然后每 6 个月 1 次，到第 5 年；5 年后每年 1 次。 2.腹/盆CT或MRI每年 1 次。 3.术后 1 年内行肠镜检查，如有异常，1 年内复查；如未见息肉，3 年内复查；然后 5 年 1 次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。 4.PET-CT 不是常规推荐的检查项目。 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 12 录 结直肠癌新辅助放化疗 ⑴ 直肠癌的新辅助放化疗 直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础 附 的新辅助放化疗。 ①T1-2N0M0 或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。 ②T3 和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。 ③T4 或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并 考虑是否可行手术。 新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选：持续灌注 5-FU，或者 5-FU/ LV，或者卡培他滨 单药。建议化疗时限 2-3 个月。放疗方案请参见放射治疗原则。 ⑵ 结直肠癌肝转移新辅助化疗 结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗 联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（K-ras 基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗。 化疗方案推荐 FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者 FOLFIRI（伊立替康＋氟 尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者 CapeOx（卡培他滨＋奥沙利铂）。建议治疗时限 2-3 个月。 治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。 直肠癌放射治疗技术 1.靶区定义 必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。 ⑴原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应 包括坐骨直肠窝。 ⑵区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引 流区和闭孔淋巴结区。 ⑶有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。 ⑷盆腔复发病灶的放疗 ①既往无放疗病史，建议行原发肿瘤高危复发区域、区域淋巴结引流区（真骨盆区） 照射和肿瘤局部加量放疗。 ②既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。 2.照射技术 根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放 疗、图像引导放疗等。 ⑴推荐 CT 模拟定位，如无 CT 模拟定位，必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位， 充盈膀胱。 ⑵必须三野及以上的多野照射。⑶如果调强放疗，必须进行计划验证。 ⑷局部加量可采用术中放疗或外照射技术。⑸放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。 3.照射剂量 无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术，都必须有明确的照射 剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中 心点的剂量定义模式。 ⑴原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐 DT45-50.4Gy，每次 1.8-2.0Gy，共 25 或 28 次。术前放疗如采用 5x5 Gy/5 次/1 周或其它剂量分割方式，有效生物剂量必须≥30 Gy。 ⑵有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射 DT10-20Gy。 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 13 变的处理流程 时定位用） 腺瘤恶 腺瘤可疑恶变 ·结肠镜检查 ·病理评估 ·标记癌性息肉的部位* (肠镜检查时或术前) ·标本是否完整切除？ ·是否具备预后良好的 组织学特征？ 观察 见外科治疗原则 4.1.2 （*注：供再次手术 治疗流程 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 14 期结直肠癌的处理流程 （*注：直肠癌患者推荐辅助放化疗） I cT1-2,N0(推荐腔内超声和 MRI 诊 断) 经腹切除 cT1 患者可局部切除 （见外科治疗原则 4.1.2 和 4.2.1） pT1-2,N0,M0 pT p 3,N0,M0 或 T1-3,N1-2 观察 推荐辅助化疗或放化疗*(见放化疗 相关章节 5.2.1 和 6.3) pT1Nx, 预后不良 的组织学特征或 T2Nx pT1,Nx，预后良 好的组织学特 征 观察 监测与随访 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 15 II/III 期直肠癌处理流程 cT3,N0 或 任何 cT,N1-2 cT4 和/或局部不可切 除 同步放化疗（见内科/放 疗规范 5.1.1 和 6.2） 术前同步放化疗 患者一般情况不耐 受或不愿术前治疗 经腹切除（见外 科 治 疗 规 范 经腹切除（见外科 治疗规范 4.2.2） 评估可切除性 不可切除，化疗可切除，经腹切除(见外 科 辅助化疗（见内科 治疗规 术后辅助放化疗（见内科 /放疗规范 5 （见内科治疗规范 5.3） 范 5.2.1） .2.2 和 6.2） 治疗规范 4.2.2) 监测随访 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 16 I/III 期结肠癌处理流程 I 适合切除的结肠癌（非 M1） 可切除，无梗 可切除，无梗阻 肠道准备） 局部无法切除或 临床上不能耐受阻 （术前未行 结肠切除术加区 域淋巴结清扫 改道术 或支架置入术 或结肠切除术加改道术 或加区域淋巴结清扫术 一切除术 期结肠 结肠切除术加区 域淋巴结清扫 见内科治疗规范 5.2.1 见内科治疗 规范 5.3 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 17 处理流程 *注：检测肿瘤 K-ras 基因状态） 可切除的同时性肝/肺转移 可切除的、同时性肝或肺转移* 存在梗阻和明显出血的可能性 术前治疗 及内科治疗规范， 5.1.2 和 6.2 是 （参见放疗 ） 结肠切除术 全身化疗（参见 内科治疗规范 5.1.2） 切除转移灶 同期或分期 肠切除术及 灶切除 行结 转移 术后辅助化疗，推荐化疗疗程 6 个月(参见肝转移治疗规范 7.3.2) 监测与随访 否 （ 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 18 （*注：检测肿瘤 K-ras 基因状态） 不可切除的同时性肝/肺转移处理流程 不可切除的、同时性肝或肺转移* 存在或估计将要发 生梗阻或明显出血 不存在梗阻和 明显出血 可能 术前治疗（参见 范 7.3. 肝转移/放疗治疗规 3 和 6.2） 姑息性结直肠癌切除术 结直肠切除和消 融治疗 (适用于 仅有肝转移者) 同期或分期行结 直肠切除术及肺 和肝转移灶切除 不可切除 可切除 5－FU/LV 为基 础的全身化疗 (适用 肝于仅有 转移者) 见内科治疗规范 5.3 监测与随访 异时性转移的结直肠癌处理流程 异时性转移* 不可 （潜在 或不可转化） 切除 可转化 见肝 范 7.3.3 转移治疗规 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 19 *注：检测肿瘤 K-ras 基因状态） （ 如病灶有希望转 化为可切除，则 每 2 个月重新评 价是否已达目标 可切除 不可切除 见内科治疗规范 5.3 见异时性可切除处理流程附图 9 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 20 流程 可切除异时性转移的结直肠癌处理 （*注：检 因状态） 可切除的异时性转移* 考虑 PET-CT 检查 PET-CT 证实可切除 PET-CT 证实不可切除 测肿瘤 K-ras 基 切除 有效的化疗方案 见肝转移治疗规 范 7.3.2 原方案有效 原方案无效 继续原方案化疗 有效化疗方案 （参见肝转移治 疗规范 7.3.2） 切除 术前化疗（参见 肝转移治疗规范 7.3.2） 见不可切除的异 时性转移附图 8 转移灶不可切除的结直肠癌处理流程 任何 cT,任何 cN, M1 转移灶不可 切除或临床上不能耐受手术* 有症状者 无症状者 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 21 （*注：检测肿瘤 K-ras 基因状态） 全身联合化疗 或 5-Fu/放疗或卡培 或 直肠病灶切除 或 激光再通术 或 结肠造口术 或 支架置入 见内科治疗规范 5.3 他滨/放疗 重新评估可切除性 可切除 不可切除 手术切除 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 22 测与随访 附录 M 监  病史和体检，监测 /盆超声、胸片 每 3~6 个月 1 次，共 2 年，然后每 6 个月 1 次，总 共 5 年，5 年后每年 1 次  腹/盆 CT 或 MRI 每年 1 次 1 年内行肠镜检查，如有异常 复查；如 未见息肉，3 年内复查；然后 5 年 1 次，随诊检查出 现的大肠腺瘤均推荐切除 PET- 不是常规推荐的检查项目 CEA*、CA19-9，腹  术后 ，1 年内 CT  CEA 持续升高或有复发的证据 见附图 12 2011 年版 福建医科大学协和医院 吴常明整理 倾情奉献 23 处理流程 （*注：检测肿瘤 K-ras 基因状态） 复发转移 异时性转移* 局部复发* CT、MRI 和/ 或活检证实的 异时性转移 见附图 8、9 孤立的盆腔/ 吻合口复发 CEA 持续升高 体格检查 结肠镜检查 胸/腹/盆腔 CT 检查 考虑 PET-CT 检查 阳性结果* 阴性结果 考虑 PET-CT 检查 3 个月后复查胸腹 盆 CT 阴性结果 见局部复发直肠 癌的诊疗规范 8.3，8、4 和 8.5