急性胸痛的鉴别诊断

急性胸痛的鉴别诊断 更新时间 » 2007-12-01 | 作者 » 本刊编辑部整理 | 来源 » 《中国全科医学》医生读者版 内容摘要 急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义： 　　一、胸痛的可能病因： 　　1、胸内结构的疾病： 　　①心脏：AP、AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病 　　②非心脏结构： 　　主动脉：主动脉夹层 　　肺：肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压 　　胸膜：胸膜炎 　　消化道：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病 　　膈肌:膈疝 　　纵膈:肿瘤 　　2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病 　　3、膈下脏器(少见)：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。 　　4、功能性疼痛：心神经官能症、X综合征、过度通气。 　　二、胸痛问诊的重点及意义：部位和放射、性质、诱发因素、时限 、缓解因素、伴随症状 　　（一）疼痛部位提示： 　　l、胸骨后：AP、主动脉夹层、食管疼痛； 　　2、心前区：AP、心包炎、肋软骨炎、带状疱疹； 　　3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛； 　　4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛、脾曲综合征； 　　（二）放射部位提示： 　　1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎 　　2、放射到背部：主动脉夹层 　　（三）疼痛性质提示： 　　1、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛 　　2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 　　3 撕裂样剧痛：主动脉夹层 　　4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹 　　（四）诱发和缓解因素的提示： 　　1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油可缓解； 　　2、非心肌缺血性胸痛： 　　①食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解 　　②胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 　　③肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 　　④过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 　　⑤Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作 　　（五）持续时间提示： 　　1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛； 　　2、2至10分钟：心绞痛 　　3、10至30分钟：不稳定心绞痛 　　4、30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛； 　　（六）伴随症状的提示： 　　1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞； 　　2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌； 　　3、胸痛伴发热一--见于肺炎、胸膜炎、心包炎； 　　4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； 　　5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病； 　　6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功能性胸痛。 　　三、体格检查要点： 　　l、生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 　　2、皮肤：湿冷? 　　3、颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? 　　4、胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? 　　5、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 　　6、心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 　　7、腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? 　　8、下肢：单侧肿胀? 　　四、必要的辅助检查： 　　①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-dimer⑤动脉血气⑥大便潜血 　　⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG 　　几种致命胸痛 　　一、不稳定心绞痛： 　　1、症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解： 　　2、体征：多无明显体征； 　　3、辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常； 　　4、处理： ①供氧、开通静脉通道、监护BP、HR、P、R心律、症状变化 　　②"MONA''(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林) 　　二、急性心肌梗死 　　1、症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解； 　　2；病史：多有反复胸闷胸痛病史； 　　3、体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音 　　4、辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变； 　　三、主动脉夹层： 　　1、症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。 　　2、病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或Marfan综合症。 　　3、体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，新发杂音； 　　4、辅助检查：UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔； 　　四、张力性气胸： l、症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧 　　2、病史：常有用力或屏气的病史； 　　3、体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减　　弱或消失； 　　4、辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊； 　　五、肺栓塞： l、症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧； 2、病史：多有高凝倾向； 3、体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；4、辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约26％　　的病人ECG出现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。 站内热点 » 《中国全科医学》学术版和读者版稿约 2010年临床药学学术年会暨第六届临床药师论坛征文通知 颈椎病的定义、分型与发病机制 急性心肌梗死患者的送院和转运 《中国全科医学》投稿须知 中国全科医学杂志数据库收录情况及影响因子 上海市松江区社区卫生服务中心绩效考核探索 2010社区卫生服务信息化与居民健康档案管理发展论坛胜利召开 第二届社区卫生服务运行模式交流峰会 2010 年脑血管病诊治新进展学习班第二轮通知 首页 / 新闻 / 视频 / 继教教育 / 政策法规 / 全科医疗 / 杂志专区 / 培训专区 / 论坛 联系我们 / 关于我们 / 广告服务 / 诚聘英才 / 项目合作中国全科医学杂志社 版权所有 2007 Chinese General Practitioner All Rights Reserved.