路易体痴呆与帕金森病痴呆的临床诊断和治疗

7 ●专题笔谈 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第10期 阿尔茨海默病 路易体痴呆与帕金森病痴呆的临床诊断和治疗····································倪敬年，时晶，田金洲，等 阿尔茨海默病的免疫治疗：进展、问题与展望········································································王延江 认知功能与胰岛素样生长因子-Ⅰ···············································································孙慧敏，章军建 基金项目：本研究获得国家重大新药创制专项（2011ZX09302-006）、国家“十一•五”科技支撑项目心理疾病防治课 题（2009BA177B09）、高等学校中医学与中药学学科创新引智基地（B08006）和教育部阿尔茨海默病防治创新团队 （IRT0810）以及北京中医药大学神经变性病防治创新团队（2011-CXTD-21）等资助 通讯作者：田金洲　Email：jztian@hotmail.com 路易体痴呆与帕金森病痴呆的临床诊断 和治疗 倪敬年1，时晶1，田金洲1，王永炎2（1．北京中医药大学东直门医院　脑病科，北京　100700；2．中国 中医科学院　临床基础医学研究所，北京　100700） 【摘要】　路易体痴呆是仅次于阿尔茨海默病的常见神经系统变性性痴呆，与帕金森病痴呆具有相似 的神经病理学基础及临床现。本文综合了最近的临床研究成果，从路易体痴呆与帕金森病痴呆的关 系、临床诊断、认知功能评价、精神症状评价、神经病学评价、神经影像学检查以及药物治疗等 多个方面进行了论述，并对老年患者的用药安全进行了详细说明。 【Abstract】　Dementia with Lewy body (DLB) is the second most common form of dementia caused by neural degeneration after Alzheimer’s disease. It overlaps with Parkinson’s disease with dementia(PDD) in both neuropathology and clinical manifestation. The clinical researches about both DLB and PDD concerned with clinical criteria, cognitive assessment, psychiatric assessment, neurologic assessment, neuroimaging, pharmacotherapy in recent years were reviewed. Drug safety in the elderly was also discussed detailedly. 路易体痴呆是仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）的第二常见神经变性性痴呆。病理 学报道其在痴呆中的比率为1.1%～24.7%[1]，芬兰 一项社区流行病学研究显示75岁以上老年人群约 5%患有路易体痴呆，占痴呆人群的比率为22%， 与血管性痴呆患病率相当[2]。我国尚缺少路易体痴 呆的流行病学研究资料。 Friedrich Heinrich Lewy（1912）首先在帕金 森病患者的病理学研究中描述了一种胞浆内包涵 体，此后被Tretiakoff（1919）命名为路易小体 （Lewy body）。Okazaki（1961）首先描述了两例 具有进行性痴呆、定向力障碍、幻觉和运动障碍 的病例，并进行了病理学研究[3]，将痴呆与皮质路 易小体联系在了一起。Yoshimura（1983）使用弥 漫性路易体病（diffuse Lewy body disease）来描述 痴呆伴广泛皮质路易小体的病例[4]。经过10年的临床 和病理学研究，国际共识会议将此类病例命名为 路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）[5]， 8 ●专题笔谈 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第10期 一直沿用至今。 1　路易体痴呆与帕金森病痴呆的关系 路易体痴呆和帕金森病痴呆均以路易小体为 病理学特征。目前还不能从病理学角度很好地将 二者区分开来，但在病理表现的分布和数量上存 在一些差异，如帕金森病痴呆的黑质神经元丢失 较路易体痴呆重，而路易体痴呆纹状体共核蛋白 （α-synuclein）病理较帕金森病痴呆多[6]，路易体 痴呆合并存在淀粉样变（β-amyloid）的情况更常 见。路易体痴呆和帕金森病痴呆的不同可能源于 其相似病理的分布和程度差异，学术界将二者划 归为路易体病（Lewy body disease，LBD）[7]。 从临床角度将二者区分同样很困难，二者均 可出现波动的认知功能障碍、精神病性症状（幻 觉）和运动障碍。路易体痴呆患者注意力障碍可 能更突出，幻觉等精神病性症状更常见[8]，精神类 药物不良反应发生率更高。帕金森病痴呆患者更 易出现非对称性运动障碍和震颤 [9]。路易体痴呆 与帕金森病痴呆在临床和病理表现上均有许多重 叠，无论是诊断还是治疗，两者都具有很大的相 似性，尽管如此，临床上仍将二者分别定义，通 常根据锥体外系症状和痴呆出现的时间顺序来鉴 别路易体痴呆与帕金森病痴呆。 2　路易体痴呆的临床诊断 痴呆是一个临床诊断，目前仍然以临床病 史、临床表现和神经心理学检查为核心诊断依 据，依赖于患者/照料者提供的病史和的神 经心理学检查结果。痴呆患者记忆功能障碍很常 见，提供的病史可能不可靠，必须向照料者询问 加以确认。我们同样应该充分考虑受文化观念的 影响，照料者提供的信息可能低估痴呆的早期表 现和严重程度。通过患者或知情者获取的病史应 着重于受累的认知领域、发病形式、疾病病程、 对日常生活功能的影响以及任何相关的非认知症 状。既往病史、合并疾病、家族史、受教育程度 都十分重要。一般体格检查和神经系统检查对于 区分原发性和继发性痴呆非常重要[10]。 痴呆临床诊断遵循以下流程，即：①明确痴 呆综合征；②判断痴呆程度；③分析痴呆原因。 痴呆综合征的早期诊断很困难，美国《精神障碍 诊断与统计手册》（DSM-Ⅳ-TR）[11]中的痴呆诊 断标准已被广泛使用，但记忆障碍并不是非AD所 致痴呆的关键特征。新的痴呆诊断标准[12]包括以 下三个要素：①认知功能下降或行为症状；②干 扰了工作或生活能力；③排除其他可能的精神障 碍（如抑郁）。基于上述痴呆的定义，我们将从 以下几个方面讨论路易体痴呆的临床诊断。 2.1　认知功能评价　痴呆的认知功能的评价通常 包括注意力、记忆力、执行功能、视空间能力、 语言能力、计算力、定向力。不同原因的痴呆发 展到重度阶段均会出现全面的认知功能下降，很 难进行区分。随着年龄的增加，大脑成为不同病 理损害的共同宿主，也会影响认知症状的外显， 导致不同痴呆出现类似的认知损害。但疾病的轻 中度阶段通常会表现出不同认知损害特征。早期 显著的记忆力损害（尤其是情节记忆能力）是AD 的特点[13]，路易体痴呆的注意力、执行功能、视 空间能力（视觉感知，结构练习）损害更加突出[14]。 波动性认知功能障碍是路易体痴呆的一个 核心特征，照料者通常表述为“有时清楚有时糊 涂”[15]，其中以注意力和警惕性下降的波动最具 特征性，表现为白天精神困倦，在安静环境下更 容易出现[5]。 2.2　精神症状评价　视幻觉是路易体痴呆最常见 的精神症状，占路易体痴呆的54.32%，发病初期 即报告视幻觉的路易体痴呆的比率为51.29%。视 幻觉也是AD常见的精神症状（22.96%），但发 病时的视幻觉发生率为13.55%[16]，远低于路易体 痴呆。Tiraboschi（2005）研究发现早期视幻觉诊 断路易体痴呆的特异性最高（99%），敏感性为 22%，阳性预测值为83%，阴性预测值为84%（与 AD对比）[17]。我国学者对33例很可能路易体痴呆 进行的回顾性分析显示，前5位精神症状分别为视 幻觉（70%）、淡漠（56%）、妄想（52%）、焦 虑（42%）、抑郁（42%），幻觉发生平均时间在 发病后15个月[15]。 2.3　生活能力评价　影响职业或社会功能的认 知功能下降是痴呆诊断的要素之一，认知功能下 9 ●专题笔谈 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第10期 降伴轻度工具性日常生活能力下降（无他人帮助 下通过努力可以完成）是轻度认知损害的诊断标 准，认知功能下降干扰了工作或日常生活能力， 在排除其他精神障碍后可以诊断为痴呆。日常生 活能力通常分类基本日常生活能力和工具性日常 生活能力，早期仅有工具性日常生活能力受损 （如管理财务、做饭），随着病情进展，基本日 常生活能力也出现障碍（如如厕、穿衣）。 我们需要借助量表对日常生活能力进行判 断。目前的生活能力量表多是从Lawton和Brody （1969）[18]的生活能力量表演变而来，该量表评 估了如厕、进食、穿衣、修饰、行走、洗澡6项基 本生活能力和打电话、购物、做饭、做家务、洗 衣、使用交通工具、服药和管理财务8项工具性生 活能力。 2.4　神经病学检查　路易体痴呆最主要的神经病 学特征为锥体外系症状，发病时即出现帕金森综 合征的病例比率为10%～78%[19]。随着疾病的进 展，帕金森病症状逐渐明显，而早期缺乏帕金森 病症状时是误诊的一个主要原因。与原发性帕金 森病相比，路易体痴呆的锥体外系症状有以下特 点：①轴性肌张力增高，表情呆滞、步态不稳和 姿势异常表现更突出；②双侧对称性改变多见； ③震颤少见；④对左旋多巴反应差。 2.5　神经影像学扫描　结构神经影像学（CT/ MRI）已经在临床广泛使用，但在路易体痴呆临 床诊断中作用远不如在AD和血管性痴呆中那样明 确，路易体痴呆临床诊断进行CT、MRI检查的意 义更多在于排除其他疾病，如AD或血管性痴呆。 内侧颞叶萎缩被认为是AD的特异性表现之一，将 海马和内侧颞叶相对保留作为路易体痴呆的支持 特征。内侧颞叶萎缩在不同痴呆类型中的比率， AD为100%，血管性痴呆为88%，路易体痴呆为 62%，萎缩程度依次减轻，无内侧颞叶萎缩区分路 易体痴呆与AD和血管性痴呆的特异性分别为100% 和88%，敏感性为38%[20]。可根据冠状面MRI成像 进行内侧颞叶萎缩的视觉评定[21]。 功能神经影像学（PET/SPECT）由于受技术 限制，仅在少数大学教学医院使用，示踪剂放射 显像可以间接反映出功能蛋白缺乏或病理蛋白的 沉积，因此具有很好的疾病特异性。DaT-SCAN SPECT显示基底节多巴胺转运蛋白减少有助于路 易体痴呆与AD和正常人群的区分[22]。 2.6　临床诊断标准　目前广泛使用的路易体痴呆 临床诊断标准是1996年制定的国际共识标准，自 1996年发表后进行了2次修订，目前使用的路易体 痴呆国际共识标准是2005年修订版本[14]。前瞻性 研究以神经病理结果作为金标准，临床诊断很可 能路易体痴呆（probable DLB）的敏感性和特异性 分别为83%和95%[23]。1996年的标准发表以来又有 了新的支持路易体痴呆的诊断证据，比如快速动 眼相（REM）睡眠行为异常、对神经安定药物反 应敏感、PET或SPECT显示基底神经节多巴胺转运 蛋白减少，因此，2005年修订的新标准已将其作 为诊断的提示特征（表1），增加的诊断内容使很 可能路易体痴呆的检出率增加了25%，提高了诊断 的敏感性[24]。 3　帕金森病痴呆的临床诊断 帕金森病痴呆与路易体痴呆的临床表现具有 相似性，二者的区分主要根据痴呆与锥体外系症 状发生的时间顺序。如果痴呆在锥体外系症状1年 后出现，倾向于诊断为帕金森病痴呆。反之，痴 呆若发生于锥体外系症状前或者后1年内则倾向于 诊断为路易体痴呆。1年作为时间分界并没有特别 充分的依据，其他的时间间隔将不利于不同研究 之间的比较以及混淆数据的荟萃分析。 然而另有专家支持以下观点：如痴呆症状出 现早且为疾病的突出症状，考虑为路易体痴呆； 若认知障碍是随典型的帕金森病症状出现，并且 逐渐加重，则考虑为帕金森病痴呆。此外，帕金 森病痴呆的视幻觉和错觉较少出现，且部分是药 物治疗的不良反应所致。目前，国际组织分别发 表了路易体痴呆和帕金森病痴呆[25]的临床诊断标 准，就诊断标准的内容看，并没有本质上的不同。 4　鉴别诊断 在明确了痴呆综合征诊断后，首先应与AD 鉴别。二者早期均以认知功能障碍为主要表现， 缺少其他神经病学症状或体征，均表现为隐袭起 10 ●专题笔谈 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第10期 病、进行性加重，逐渐出现广泛的认知功能损 害。路易体痴呆合并AD病理的病例非常多见，而 AD病理改变的存在使路易体痴呆的表现不典型[26]， 易误诊为AD。视幻觉、注意力下降、视空间障碍 和早期出现锥体外系症状有助于路易体痴呆的诊 断，早期显著的情节记忆损害和显著的内侧颞叶 萎缩（MRI）有助于AD的诊断。 视幻觉、焦虑、抑郁和睡眠障碍在路易体痴 呆的早期很常见，在找不到相关的神经病学证据 时，常被误诊为精神病、抑郁障碍或焦虑障碍， 而服用抗精神病药、镇静安眠药。一方面会对认 知功能产生不良影响，还可能出现严重的不良反 应[27]。标准神经心理学检查对发现注意力、执行 功能和视空间能力等路易体痴呆常见认知功能损 害很有帮助，可疑人群应进行标准神经心理学检查。 5　治疗 路易体痴呆/帕金森病痴呆的治疗包括药物治 疗和非药物治疗。路易体痴呆/帕金森痴呆注意力 和警觉性下降，伴视空间能力下降，舒适安全的 环境可以防止跌倒，明亮的室内环境对改善注意 力有帮助。另外，避免改变居住环境，熟悉的环 境会让患者更舒适，减少环境改变带来的不安全 感，减少精神行为症状的波动。 药物治疗的目标主要包括改善运动症状、认 知症状及精神症状三个方面。目前为止，还没有 药物被药品评审机构批准用于治疗路易体痴呆， 卡巴拉汀是美国食品药品监督管理局（FDA） 批准用于治疗帕金森病痴呆的惟一药物。尽管如 此，临床研究为路易体痴呆和帕金森病痴呆的治 疗提供了一些可供选择的。 5.1　运动症状的药物治疗　帕金森病痴呆患者通 常在痴呆发生前已经接受了抗帕金森药物治疗， 随着帕金森病的进展，药物作用的衰减，认知症 状加重以及伴随出现的精神症状，考虑到抗帕金 森药物对认知及精神症状的影响[28]，应逐渐减少 并停用左旋多巴以外的其他药物，建议的撤药顺 序为抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰、COMT 抑制剂和多巴胺受体激动剂[19]。路易体痴呆的运 动症状以运作迟缓和肌肉僵硬为表现，震颤少 见，对多巴胺反应差。基于以上特点，建议小剂 量单一左旋多巴疗法用于治疗路易体痴呆/帕金森 病痴呆的运动症状[10,29]。 5.2　认知症状的药物治疗　路易体痴呆/帕金森病 痴呆脑内存在胆碱能缺乏[30,31]，可能与认知功能障 碍相关。提高脑内乙酰胆碱水平的药物经临床试 验证实可以改善路易体痴呆/帕金森病痴呆的认知 功能。 随机安慰剂对照试验证明卡巴拉汀可以改善 帕金森病痴呆的认知功能[32]，已经被FDA批准用 于治疗帕金森病痴呆；同样能改善认知症状的药 物还有多奈哌齐，加兰他敏的研究较少[33,34]。胆碱 酯酶抑制剂可能加重震颤[35]，但对统一帕金森病 量表（UPDRS）总分及运动领域评分没有影响[36]。 卡巴拉汀对路易体痴呆的认知功能及总体印 表1　路易体痴呆临床诊断标准[14] 1．必需症状 ●痴呆定义为进行性认知功能下降，并且足以影响到正常社会或职业功能 ●早期可能无明显或持续的记忆损害，但随着疾病的进展，通常会出现明显的记忆损害 ●典型表现为注意力、执行功能和视空间能力障碍 2．核心特征（具备2条核心症状可诊断为“很可能路易体痴呆”，具备1条可诊断为“可能路易体痴呆”） ●认知功能波动，伴显著的注意力和警觉改变 ●反复出现形象生动的视幻觉 ●自发的帕金森综合征 3．提示特征（具备1项或以上核心特征，同时具备1项或以上提示特征可诊断为“很可能路易体痴呆”；若无核心特征，具备1项或以 上提示特征可诊断为“可能路易体痴呆”；仅有提示特征不能诊断“很可能路易体痴呆”） ●快速动眼相睡眠行为异常 ●对神经安定类药物异常敏感 ●SPECT或PET显示基底节多巴胺转运蛋白减少 11 ●专题笔谈 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第10期 象的改善与安慰剂组没有组间差异[37]，加兰他敏 同样不能改善路易体痴呆认知功能[38]。虽然有研 究显示多奈哌齐对路易体痴呆及帕金森病痴呆的 认知改善作用相似[39]，但该研究没有设立安慰剂 组，还不能认定其对认知功能的改善作用。美金 刚对路易体痴呆/帕金森病痴呆的认知功能无明显 的改善作用[40,41]。 5.3　精神症状的药物治疗　在经单一左旋多巴治 疗后，视幻觉等精神症状仍然没有得到改善，且 没有明显认知损害存在时，可选用非典型抗精神 病药；伴认知功能损害时，应首选胆碱酯酶抑制 剂[9]。路易体痴呆/帕金森病痴呆的幻觉、妄想、 淡漠、焦虑等症状最易因胆碱酯酶抑制治疗而改 善，多奈哌齐、加兰他敏与卡巴拉汀具有相似的 作用 [32,37,38,42]。经足疗程治疗后仍不能缓解症状 时，再选择非经典抗精神病药。因路易体痴呆接 受经典精神病药（如氟哌啶醇）可能引起严重的 神经抑制反应（神经安定药敏感性）[43]，应避免 使用。尽管非典型抗精神病药（如奥氮平）的总 体不良反应已经明显减少，但路易体痴呆患者使 用时仍需十分小心[44]。非典型抗精神病药没有路 易体痴呆/帕金森病痴呆适应证（药物说明书）， 如需使用，应在家属知情的情况下，遵循小剂量 短疗程原则[10]。 美金刚对路易体痴呆的精神症状的治疗效果 似乎更好。一项包括了路易体痴呆及帕金森病痴 呆的研究结果显示，美金刚对总体印象的改善优 于安慰剂，但精神症状没有显示与安慰剂组的差 异[40]。将路易体痴呆与帕金森病痴呆人群分别统 计时发现，美金刚可改善路易体痴呆的总体印象 及精神症状，对帕金森病痴呆的精神症状及总体 印象无明显影响[41]。有报道称美金刚加重了路易 体痴呆患者的幻觉和妄想症状[45]，因此在药物治 疗时既要关心药物疗效，还要注意可能产生的不 良反应。 参考文献 [1] Jellinger KA, Attems J. Prevalence and pathology of dementia with Lewy bodies in the oldest old: a comparison with other dementing disorders[J]. Dement Geriatr Cogn Disord, 2011, 31(4):309-316. [2] Rahkonen T, Eloniemi-Sulkava U, Rissanen S, et al. Dementia with Lewy bodies according to the consensus criteria in a general population aged 75 years or older[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatrym, 2003, 74(6):720-724. [3] Okazaki H, Lipkin LE, Aronson SM. Diffuse intracytoplasmic ganglionic inclusions (Lewy type) associated with progressive dementia and quadriparesis in flexion[J]. J Neuropath Exp Neurol, 1961, 20(2):237-244. [4] Yoshimura M. Cortical changes in the parkinsonian brain: a contribution to the delineation of "diffuse Lewy body disease"[J]. J Neurol, 1983, 229(1):17-32. [5] McKeith IG, Galasko D, Kosaka Ket, et al. Consensus guidelines for the clinical and pathological diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop[J]. Neurology, 1996, 47(5):1113- 1124. [6] Duda JE, Giasson BI, Mabon ME, et al. Novel antibodies to synuclein show abundant striatal pathology in Lewy body diseases[J]. Ann Neurol, 2002, 52(2):205-210. [7] Lippa CF, Duda JE, Grossman M, et al. DLB and PDD boundary issues: diagnosis, treatment, molecular pathology, and biomarkers[J]. Neurology, 2007, 68(11):812-819. [8] Aarsland D, Ballard C, Larsen JP, et al. A comparative study of psychiatric symptoms in dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease with and without dementia[J]. Int J Geriatr Psychiatry, 2001, 16(5):528-536. [9] Burn DJ, Rowan EN, Minett T, et al. Extrapyramidal features in Parkinson's disease with and without dementia and dementia with Lewy bodies: A cross-sectional comparative study[J]. Mov Disord, 2003, 18(8):884-889. [10] 田金洲．中国痴呆诊疗指南[M]．北京：人民卫生出版 社，2012． [11] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition, text revision[S]. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000. [12] McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease[J]. Alzheimers Dement, 2011, 7(3):263-269. [13] Dubois B, Feldman HH, Jacova C, et al. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease: revising the NINCDS- ADRDA criteria[J]. Lancet Neurol, 2007, 6(8):734-746. [14] McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium[J]. Neurology, 2005, 65(12):1863-1872. [15] 李凌，王景涛，张振馨，等．路易体痴呆33例临床及影像 学特点[J]．中华医学杂志，2011，91（23）：1617-1620． [16] Simard M, Van Reekum R, Cohen T. A review of the cognitive and behavioral symptoms in dementia with Lewy bodies[J]. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2000, 12(4):425-450. [17] Tiraboschi P, Salmon DP, Hansen LA, et al. What best differentiates Lewy body from Alzheimer's disease in early- stage dementia?[J]. Brain, 2006, 129(Pt 3):729-735. 12 ●专题笔谈 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第10期 [18] Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self- maintaining and instrumental activities of daily living[J]. The Gerontologist, 1969, 9(3):179-186. [19] O'Brien J, McKeith I, Ames D, et al. Dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease Dementia[M]. Abingdon: Taylor & Francis, 2006. [20] Barber R, Gholkar A, Scheltens P, et al. Medial temporal lobe atrophy on MRI in dementia with Lewy bodies[J]. Neurology, 1999, 52(6):1153-1158. [21] Scheltens P, Leys D, Barkhof F, et al. Atrophy of medial temporal lobes on MRI in "probable" Alzheimer's disease and normal ageing: diagnostic value and neuropsychological correlates[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1992, 55(10):967- 972. [22] O'Brien JT, Colloby S, Fenwick J, et al. Dopamine transporter loss visualized with FP-CIT SPECT in the differential diagnosis of dementia with Lewy bodies[J]. Arch Neurol, 2004, 61(6):919-925. [23] McKeith IG, Ballard CG, Perry RH, et al. Prospective validation of consensus criteria for the diagnosis of dementia with Lewy bodies[J]. Neurology, 2000, 54(5):1050-1058. [24] Aarsland D, Rongve A, Nore SP, et al. Frequency and case identification of dementia with Lewy bodies using the revised consensus criteria[J]. Dement Geriatr Cogn Disord, 2008, 26(5):445-452. [25] Emre M, Aarsland D, Brown R, et al. Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson's disease[J]. Mov Disord, 2007, 22(12):1689-1707. [26] Merdes AR, Hansen LA, Jeste DV, et al. Influence of Alzheimer pathology on clinical diagnostic accuracy in dementia with Lewy bodies[J]. Neurology, 2003, 60(10):1586- 1590. [27] Burn DJ, McKeith IG. Current treatment of dementia with Lewy bodies and dementia associated with Parkinson's disease[J]. Mov Disord, 2003, 18( Suppl 6):S72-S79. [28] Ecker D, Unrath A, Kassubek J, et al. Dopamine Agonists and their risk to induce psychotic episodes in Parkinson's disease: a case-control study[J]. BMC Neurol, 2009, 9:23. [29] Mosimann UP, McKeith IG. Dementia with lewy bodies-- diagnosis and treatment[J]. Swiss Med Wkly, 2003, 133(9- 10):131-142. [30] Jellinger KA, Bancher CH. Structural basis of mental impairmentin Parkinson’s disease[J]. Neuropsychiatrie, 1995, 9:9-14. [31] Tiraboschi P, Hansen LA, Alford M, et al. Cholinergic dysfunctionin diseases with Lewy bodies[J]. Neurology, 2000, 54(2):407-411. [32] Emre M, Aarsland D, Albanese A, et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson's disease[J]. N Engl J Med, 2004, 351(24):2509-2518. [33] Aarsland D, Laake K, Larsen J, et al. Donepezil for cognitive impairment in Parkinson's disease: a randomised controlled study[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002, 72(6):708-712. [34] Aarsland D, Hutchinson M, Larsen JP. Cognitive, psychiatric and motor response to galantamine in Parkinson's disease with dementia[J]. Int J Geriatr Psychiatry, 2003, 18(10):937-941. [35] Maidment I, Fox C, Boustani M. Cholinesterase inhibitors for Parkinson's disease dementia[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2006, (1):CD004747. [36] Rolinski M, Fox C, Maidment I, et al. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies, Parkinson's disease dementia and cognitive impairment in Parkinson's disease[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 3:CD006504. [37] McKeith I, Del Ser T, Spano P, et al. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study[J]. Lancet, 2000, 356(9247):2031-2036. [38] Edwards K, Royall D, Hershey L, et al. Efficacy and safety of galantamine in patients with dementia with Lewy bodies: a 24- week open-label study[J]. Dement Geriatr Cogn Disord, 2007, 23(6):401-405. [39] Thomas AJ, Burn DJ, Rowan EN, et al. A comparison of the efficacy of donepezil in Parkinson's disease with dementia and dementia with Lewy bodies[J]. Int J Geriatr Psychiatry, 2005, 20(10):938-944. [40] Aarsland D, Ballard C, Walker Z, et al. Memantine in patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a double-blind, placebo-controlled, multicentre trial[J]. Lancet Neurol, 2009, 8(7):613-618. [41] Emre M, Tsolaki M, Bonuccelli U, et al. Memantine for patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial[J]. Lancet Neurol, 2010, 9(10):969-977. [42] Mori E, Ikeda M, Kosaka K, et al. Donepezil for dementia with Lewy bodies: a randomized, placebo-controlled trial[J]. Ann Neurol, 2012, 72(1):41-52. [43] McKeith I, Fairbairn A, Perry R, et al. Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia of Lewy body type[J]. BMJ, 1992, 305(6855):673-678. [44] Walker Z, Grace J, Overshot R, et al. Olanzapine in dementia withLewy bodies: a clinical study[J]. Int J Geriatr Psychiatry, 1999, 14(6):459-466. [45] Ridha BH, Josephs KA, Rossor MN. Delusions and hallucinations in dementia with Lewy bodies: worsening with memantine[J]. Neurology, 2005, 65(3):481-482. 收稿日期：2012-09-11