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药物干预冠状动脉介入治疗术中无复流、慢血流的疗效分析

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药物干预冠状动脉介入治疗术中无复流、慢血流的疗效分析 63 ●临床研究 ●《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第10期 药物干预冠状动脉介入治疗术中无复流、 慢血流的疗效分析 张辉锋,董平栓,王可,杨旭明,王绍欣,李志娟,王红雷,邢适颖(河南科技大学第一附属医院 心 内科,洛阳 471003) 通讯作者:董平栓 Email:dongpingshuan@163.com 【摘要】 目的 观察硝酸甘油、地尔硫 、硝普钠、替罗非班对冠状动脉介入中无复流、慢血流 现象的治疗效果。方法 冠状动脉介入术中出现无复流、慢血流现象118例,依次给予硝酸甘油、 地尔硫 、硝...
药物干预冠状动脉介入治疗术中无复流、慢血流的疗效分析
63 ●临床研究 ●《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第10期 药物干预冠状动脉介入治疗术中无复流、 慢血流的疗效 张辉锋,董平栓,王可,杨旭明,王绍欣,李志娟,王红雷,邢适颖(河南科技大学第一附属医院 心 内科,洛阳 471003) 通讯作者:董平栓 Email:dongpingshuan@163.com 【摘要】 目的 观察硝酸甘油、地尔硫 、硝普钠、替罗非班对冠状动脉介入中无复流、慢血流 现象的治疗效果。方法 冠状动脉介入术中出现无复流、慢血流现象118例,依次给予硝酸甘油、 地尔硫 、硝普钠、替罗非班观察靶血管前向血流的心肌梗死溶栓试验血流分级(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)。结果 硝普钠、替罗非班能明显改善TIMI血流,治疗无复流现象的有 效率优于硝酸甘油和地尔硫 ,差异有显著性。进一步的亚组分析中发现,在ST段抬高的急性冠状动 脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)中,替罗非班优于硝普钠,在非ST段抬高的ACS中,硝 普钠优于替罗非班,差异有显著性。结论 硝普钠和替罗非班对冠状动脉介入术中慢血流及无复流现 象有确切疗效。 【关键词】 硝酸甘油;地尔硫 ;硝普钠;替罗非班;冠状动脉介入治疗;无复流、慢血流现象 Effects of various drugs in patients with no refl ow/ slow refl ow during PCI procedure ZHANG Hui-feng, DONG Ping-shuan, WANG Ke, YANG Xu-ming, WANG Shao-xin, LI Zhi-juan, WANG Hong-lei, XING Shi-ying (The First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471003, China) Corresponding author: DONG Ping-shuan, Email: dongpingshuan@163.com 【Abstract】 Objectives To observe the various drugs in patients with no refl ow/ slow refl ow during PCI procure. Methods One hundred-eighten cases of no refl ow/ slow refl ow patients during PCI procure were infused with nitroglycerin, diltiazem, sodium nitroprusside, tirofi ban by turns, and the target vessel TIMI fl ow was graded accordingly. Results Sodium nitroprusside, tirofi ban improve target vessel TIMI low signifi cantly than nitroglycerin and diltiazem (Pthan nitroglycerin and diltiazem (Pthan nitroglycerin and diltiazem ( <0.01). Conclusions Sodium nitroprusside, tirofi ban had defi nite effect in patients with no refl ow/ slow refl ow during PCI procure. 【Key words】 Nitroglycerin;Diltiazem;Sodium nitroprusside;Tirofiban;Percutaneous coronary interventions;No refl ow/ slow refl ow phenomenon. 心肌无复流现象在1974年由Kloner等[1]提出。 其在犬模型中发现,前降支近端结扎血管90分钟 后,当闭塞解除时,左前降支(LAD)灌注范围 的心肌组织血流只有部分恢复,描述此现象为无 复流,并定义为血管造影无血管机械性阻塞的证 据,而冠状动脉循环所支配的节段心肌灌注不足 的一种现象。通常所说的无复流则属于影像学概 念,指病变冠状动脉在溶栓或经皮冠状动脉介入 (percutaneous coronary intervention,PCI)术后相 关的近端心外膜冠状动脉无痉挛、夹层、撕裂、 血栓和严重残余狭窄,缺血组织血流仍不能再 通,心肌梗死溶栓试验血流分级(thrombolysis in 64 ●临床研究 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第10期 myocardial infarction,TIMI)为2级,称之为冠状 动脉“慢血流”(slow-flow)。有时,PCI术后只 能获得心外膜冠状动脉的再灌注而不是心肌的再 灌注,经单光子计算机体层成像及心肌染色分级 发现,超过30%恢复TIMI 3级血流的患者并没有恢 复有效的心肌组织再灌注[2],也属于实质上的“无 复流”或“慢血流”。Galiuto等[3]应用心脏超声造 影(MCE)测量心肌再灌注水平,发现PCI成功后 24小时内发生无复流的患者约为50%,经过一段时 间后血流自行改善。这为逆转无复流的研究提供 了新的思路,本文着重探讨硝酸甘油、地尔硫 、 硝普钠、替罗非班等药物对PCI术中无复流、慢血 流的临床疗效。 1 与方法 1.1 临床资料 入选河南科技大学第一附属医院 心脏内科2010年6月至2012年1月期间合计完成因 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)行冠状动脉介入治疗病例1872例次,不稳 定型心绞痛1601例次,非ST段抬高型急性心肌梗 死94例,ST段抬高型急性心肌梗死177例。其中术 中出现无复流、慢血流现象为118例。男72例,女 46例,年龄39~86(65±7)岁。 1.2 介入治疗方法 使用岛津数字减影心血管 造影机,穿刺桡动脉,注射肝素3000 U,用标准 Judkins法行冠状动脉造影检查,冠状动脉狭窄程 度在70%或以上的病变行冠状动脉介入治疗。手术 成功标准:术后残余狭窄小于20%。远端血流达 TIMI 3级,无临床并发症。 1.3 TIMI血流分级 TIMI血流0级指闭塞远端血 管无前向血流灌注;TIMI血流1级指病变远端血管 有前向血流灌注,但不能充盈远端血管床;TIMI 血流2级指经3个以上的心动周期后病变远端血管 才完全充盈;TIMI血流3级指在3个心动周期内造 影剂完全充盈病变远端血管。 1.4 无复流、慢血流的诊断标准 由2名以上有 经验的介入治疗医师采用血管造影方法共同判断 术后有无复流、慢血流现象,即冠状动脉介入术 中血管造影显示TIMI在2级或以下,排除影响血流 的血栓、栓塞、夹层瘤、痉挛等情况。 1.5 给药方法与判断标准 术前使用常规抗凝血 药、抗血小板药、调脂药物。术中出现慢血流、 无复流现象时先冠状动脉内注射硝酸甘油200 μg, 1~2分钟后冠状动脉造影,靶血管前向血流达到 TIMI 3级认为有效;若无效则冠状动脉内注射地 尔硫 1 mg,1~2分钟后冠状动脉造影,靶血管 前向血流达到TIMI 3级认为有效;还无效时再冠 状动脉内注射硝普钠200 μg或盐酸替罗非班(欣维 宁,武汉远大制药有限公司)负荷量10 μg/kg,冠状动μg/kg,冠状动μ 脉内注射3分钟注完,1~2分钟后冠状动脉造影, 靶血管前向血流达到TIMI 3级认为有效;仍然无 效时再交换为盐酸替罗非班负荷量10 μg/kg,冠状 动脉内注射3分钟注完或硝普钠200 μg冠状动脉内 注射,冠状动脉造影示靶血管前向血流达到TIMI 3级认为有效,均无效者给予盐酸替罗非班以每分 钟0.10~0.15 μg/kg持续静脉泵入24~48小时,并 在24~48小时后复查冠状动脉造影。 1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包进行数据 分析。计数资料采用χ2检验。P<0.05差异有显著 性。 2 结果 2.1 无复流现象的发生情况 入选冠状动脉介入 术患者1872例,118例在球囊扩张或置入支架后出 现无复流、慢血流现象,其中TIMI血流0级49例, TIMI血流1级69例。 2.2 使用替罗非班或(和)硝普钠后靶血管前向 血流变化 使用替罗非班或(和)硝普钠后靶血 管前向血流变化见表1。其有效率构成比差异有显 著性(χ2=70.216,P=0.001),替罗非班或(和) 硝普钠组与硝酸甘油组和地尔硫 组比较,有效 率构成比差异有显著性(χ2=67.046,P=0.001, χ2=73.774;P=0.000)。 2.3 在经过交替用药仍然无效的8例无复流、慢血流 患者中,经盐酸替罗非班以每分钟0.10~0.15 μg/kg (以患者血小板数目及有无出血倾向调整泵速) 持续静脉泵入24~48小时,并在24~48小时后复 查冠状动脉造影。冠状动脉造影复查结果见6例患 者均达到TIMI血流3级,2例仍前向TIMI血流不满 意。 65 ●临床研究 ●《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第10期 3 讨论 冠状动脉无复流、慢血流是PCI的严重的并发 症,发生率为1%~5%。依介入术式而异:冠状动 脉旋磨为7.7%、旋切为4.5%、经皮腔内冠状动脉 成形术和支架置入术为0.3%~1.4%;而急性心肌 梗死的直接PCI,其发生率可高达25%~30%。与 心肌充分复流的患者相比,无复流、慢血流患者 在急性心肌梗死后更多发生充血性心力衰竭、恶 性心律失常和心源性猝死,在梗死恢复期更多表 现为进行性左心室腔扩大。一系列的研究数据表 明无复流、慢血流对预后产生强大的负面影响, 抵消了PCI所带来的益处[4,5],发生心肌梗死的概率 为30%左右,院内病死率为15%,直接影响PCI的 近期成功率。 目前,介入治疗ACS作为一线治疗策略已被 广泛接受,无复流、慢血流现象是冠状动脉介入 治疗的常见并发症,成为难以避免的临床挑战。 无复流、慢血流发生的原因和参与机制还不完全 清楚 ,可能与血栓或斑块碎片造成的微循环栓 塞、微血管痉挛、再灌注损伤、微血管破损、内 皮功能障碍、炎症及心肌水肿等有关。对于PCI中 产生的无复流、慢血流现象,预防比治疗更为重 要。对慢复流或无复流现象的药物治疗主要有: 血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、钙拮抗 剂、硝酸酯类、尼可地尔、硝普钠、腺苷等。但 各种药物的疗效仍停留在经验用药的基础上,尚 缺乏大规模的对比临床研究结果。 众多研究发现,治疗慢血流或无复流现象的 关键在于抑制微血栓的形成,使心肌组织得到真 正的再灌注。因此,抗血小板治疗起着非常关键 的作用。常用的抗血小板制剂阿司匹林、氯吡格 雷仅作用于血小板聚集的初始环节,替罗非班是 非多肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,它 通过抑制血小板聚集的最后共同途径,抑制血小 板聚集,从而抑制了介入相关血管远端微血栓的 形成。此外,它还有改善血管内皮功能的作用[6]。 因此,替罗非班治疗慢血流或无复流现象具有充 足的理论基础。另外,PCI中微血管痉挛也是慢血 流或无复流的主要原因,强效的血管扩张剂硝普 钠表现出很好的治疗效果。 本研究观察到,替罗非班和硝普钠可以明 显改善介入术中慢血流或无复流现象,术中即刻 效果不理想者术后续静脉泵入替罗非班24~48小 时,对前向TIMI血流恢复仍然显效。在应用硝酸 甘油及地尔硫 后血流恢复不满意的100例患者 中,随机各50例分别应用替罗非班或硝普钠,其 中应用替罗非班后仍无效者16例,应用硝普钠后 仍无效者13例。该29例患者交换到对组改用硝普 钠或替罗非班21例患者仍然有效。最终无效的8例 患者中6例为急性ST段抬高型心肌梗死,经反复血 栓抽吸导管抽吸,有4例血流有改善。回顾分析显 示,在应用硝普钠后仍无效的13例患者中11例为 ST段抬高型心肌梗死,提示硝普钠对以血栓形成 为主的ST段抬高型心肌梗死疗效欠佳。在应用替 罗非班后仍无效的16例患者中14例为非ST段抬高 的ACS,2例为ST段抬高型心肌梗死,从侧面佐证 表1 用药前后TIMI血流变化 例数 显效 无效 硝酸甘油 118 12 106 地尔硫 106 6 100 替罗非班 50 34 16 硝普钠 50 37 13 注:在应用替罗非班或(和)硝普钠组无效组交换为应用硝普钠/替罗非班发现部分病例仍然有效,具体见表2。 TIMI:心肌梗死溶栓试验血流分级 表2 用药前后TIMI血流变化 例数 显效 无效 替罗非班 13 10 3 硝普钠 16 11 5 注:TIMI:心肌梗死溶栓试验血流分级 66 ●临床研究 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第10期 在非ST段抬高的ACS中,硝普钠优于替罗非班。 硝普钠/替罗非班组与硝酸甘油组/地尔硫 组 比较差异有显著性,硝酸甘油组与地尔硫 组比较 差异无显著性。但无复流现象的形成是一个复杂 的机制,除了微循环灌注异常外,患者的血压水 平、支架的贴壁情况等多种因素都可以影响无复 流的发生,本试验中2例严重无复流患者经使用主 动脉内球囊反搏(IABP)血流动力学稳定。延长 住院期限,1周后重复冠状动脉造影检查,见靶血 管血流恢复至TIMI 3级。 由于各种微循环检测技术的发展,对于慢血 流或无复流的治疗已不仅仅局限于心外膜血管冠 状动脉造影时肉眼能观察到的血管的再通。本试 验由于设备条件限制没有应用心脏超声造影,经 单光子计算机体层成像和心肌染色分级等测量心 肌再灌注水平。临床医生更多关注的是心肌组织 水平的灌注,改善心肌微循环,减少慢血流或无 复流现象的发生,这成为其治疗的主要目标。依 据无复流发生的机制不同进行针对性的治疗在未 来的临床实践中显得更为重要。 参考文献 [1] Kloner RA, Ganote CE, Jennings RB. The "no-reflow" phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog[J]. J Clin Invest, 1974, 54(6):1496-1508. [2] Romano M, Buffoli F, Tomasi L, et al. The no-reflow phenomenon in acute myocardial infarction after primary angioplasty: incidence, predictive factors,and long- term outcomes[J]. J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2008, 9(1):59- 63. [3] Galiuto L, Lombardo A, Maseri A, et al. Temporal evolution and functional outcome of no-reflow: sustained and spontaneously reversible patterns following successful coronary recanalization[J]. Heart, 2003, 89(7):731-737. [4] Brosh D, Assali AR, Mager A, et al. Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality[J]. Am J Cardiol, 2007, 99(4):442-445. [5] Galiuto L, Garramone B, Scarà A, et al. AMICI Investigators. 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