个体化用药

nullnull个体化用药安徽医科大学第一附属医院许杜娟xudujuan6365@yahoo.com.cn null 个体化用药·个体化用药简介 ·药物代谢动力学 ·药物浓度监测 ·药物基因组学 ·其他个体化用药建设 ·个体化用药发展趋势及挑战null21世纪医学-个体化医学个体化医学 根据个人的遗传信息，对疾病实行早期查出，终生量体裁衣预防和治疗疾病—新的医疗保健模式。个体化治疗 根据病人个体的遗传变异选择合适的药物和合适的剂量—新的药物治疗模式。null什么是个体化用药 个体化用药，就是药物治疗“因人而异”、“量体裁衣”，在充分考虑每个病人的遗传因素、性别、年龄、体重、生理病理特征以及正在服用的其它药物等综合情况的基础上制定安全、合理、有效、经济的药物治疗。 null 年龄因素 儿童尤其是新生儿以及老年人，药物在他们机体内的分布、吸收、代谢、排泄等与成年人有着各自不同的规律。 新生儿肝肾功能尚未充分发育，药物清除率较低，容易受到药物的影响，如新生儿肝脏葡萄糖醛酸结合能力尚未发育，应用氯霉素可能导致灰婴综合征，应用吗啡引起呼吸抑制。 老年人的肝肾功能随着年龄的增长会自然衰退，药物清除率下降，各种药物的半衰期会有不同程度的延长，容易出现不良反应。null 性别因素 女性肌肉较男性少，脂肪占比例较男性大，脂溶性药物分布会有差异，同种药物同等剂量，药效可能有所差异，存在强弱之别。 如泻药和其它对肠道有刺激性的药物可能会引起骨盆充血和增强子宫收缩，导致月经过多，孕妇可能引起流产。 女性的妊娠期、分娩期、月经期和哺乳期都可能会影响药物的疗效，而且存在一些需要特别注意的问题。 null 遗传因素 一些先天性遗传异常会影响药物的疗效，在同一种药物上可出现异于常人的不同药效和不良反应。 遗传异常主要表现在对药物体内转化的异常，可分为快代谢型和慢代谢型，快代谢型使药物的代谢加快，迅速灭活，血药浓度下降，药效降低；而慢代谢型则使药物的代谢缓慢，半衰期延长，血药浓度升高，不良反应增加。 null 种族因素 同一种药物在不同的种族之间，药效也存在一定的差异，甚至可能产生不应有的不良反应。 如有研究表明，普奈洛尔、吗啡等药物的疗效和副作用，在华人和白种人之间存在明显差异，因此对于一些进口药必须进行相应的临床研究，方可科学合理地使用。 null 心理因素 有临床研究表明：同样的疾病，一位专家和一位普通医生给予同样的药物，采用同样的治疗方法，却出现不同的治疗效果，究其原因就是心理因素的影响。 患者心理状态、医生在患者心目中的信任度、病人对药物信任度、医生的言行等多种心理－社会因素影响药物的效应。 一般来说，同种药物价格越贵或者进药，常常在患者心中有质量好、疗效好的念，医生级别越高技术越好，用药后效果就越好。 null 病理状态 疾病的严重程度、并发的其它疾病都会影响药物的疗效。 如结核病人若同时伴有糖尿病，服用抗结核药物时糖尿病的血糖往往控制得不理想，降糖药物的疗效较差，同时抗结核药物的疗效也不佳。肝肾功能下降或受损时，药物的代谢和清除率受到影响，影响药物的疗效。 null个体化用药的意义null药物代谢动力学 定量研究药物在生物体内吸收、分布、代谢和排泄规律，并运用数学原理和方法阐述血药浓度随时间变化的规律的一门学科。 null 基本参数·曲线下面积 ·生物利用度 ·半衰期 ·表观分布容积null 曲线下面积AUC 指血中药物从零时间起至所有原形药物排尽为止，这段时间内血药浓度-时间曲线下总面积。null 曲线下面积AUCnull 生物利用度 指非血管内给药，药物被吸收入血循环后的相对量。表示一个制剂可被机体吸收利用的程度，是评价制剂有效性的指标。null 半衰期 指药物在血浆中最高浓度降低一半所需的时间。 　 药物的半衰期反映了药物在体内消除的速度，表示了药物在体内的时间与血药浓度间的关系，它是决定给药剂量、次数的主要依据。null 半衰期null 表观分布容积Vd 药物在体内分布达到平衡后，假设体内各部位的药物浓度相当于血中的药物浓度，这时药物在体内分部的空间称为分布容积。 Vd的实际意义在于估算血药浓度，设计给药方案。null 表观分布容积Vd表观分布容积所对应的生理介质 • 5 血管内分布（伊文氏兰） • 10-20 血管内、细胞外液分布（菊粉） • 20-30 细胞内液分布 • 40 全身分布（D2O ） • >100-200 深部组织内储存（阿奇霉素） 60 kg 成人体液总容量36 L （血浆，3 L；细胞内液，25 L ；细胞外液，8 L）null肾功能减退时给药方案调整肾功能减退对药物体内药代过程的影响 –吸收: 严重肾损时, 药物的吸收过程受影响 –分布: 药物在体内的分布发生改变 –代谢: 代谢产物可在体内积累 –消除: 排泄减少, 导致血药浓度升高null肾功能减退时给药方案调整对吸收过程影响 •肾衰时抗菌药的吸收速率降低，吸收程度 减慢，主要是患者全身情况差，口服、肌 肉注射吸收都减少，所以应静脉给药。null肾功能减退时给药方案调整对分布过程影响 • 药物的分布容积（Vd）在肾功能减退时，因多种原因影响而发生变化。 • 如水肿、脱水、血浆蛋白的降低、药物与蛋白结合减少，游离部分增加，分布容积增大，最终血药浓度值比正常肾功能值略低。null肾功能减退时给药方案调整对药物代谢的影响 • 药物经肾小球分泌或肝脏代谢后，大多数极性升高，成为易溶的代谢物经肾排泄。 • 肾功能减退时，其代谢产物可在体内积累，由于生化转换的结果，使药物的效果或降低，或消失，毒性增加，药物在体内许多具体过程不为人知。null肾功能减退时给药方案调整对消除过程的影响 • 总的清除速度常数Kel =Kr+Knr 血浆半衰期t1/2 = 0.693/ Kel – Kr经肾排泄, Knr非经肾排泄 – 当肾功能正常时，Kr远超过Knr • 肾功能减退时 – Kr降低,Kel 也降低 – 肾清除率降低，药物半衰期延长，体内药物清除 减少，蓄积增加，血药浓度升高，不良反应发生。null肾功能减退时给药方案调整• 根据内生肌酐清除率调整氨基苷类等各类抗生素的剂量和给药间隔 内生肌酐清除率Ccr（男）计算公式（ml/min ） (140 －年龄)* 标准体重 血肌酐值（mg/dl）*72 内生肌酐清除率（女）= 内生肌酐清除率( 男) ×0.85null肾功能减退时给药方案调整内生肌清除率计算注意事项 • 老年人肌肉组织减少，血肌酐值可能会降低，因此防止药物剂量过大。 • 孕妇，腹水等原因导致体液增加，肾小球滤过率增加，如果按常规剂量给药，剂量可能偏小。 • 产妇的体重应按孕时体重算。 • 对少尿无尿患者的假定其内生肌酐清除率为5- 8ml/min.null肾功能减退时给药方案调整 肾功能减退程度 null肾功能减退时给药方案调整 肾功能损害程度 轻 中 重 减少为原剂量 1/2- 2/3 1/5- 1/2 1/10 - 1/5 根据肾损害程度调整剂量null肾功能减退时给药方案调整• 按原剂量或略减少剂量 这类药主要是经过肝脏代谢或经胆排泄的药物，大环内酯类，如红霉素等，利福平，多烯四环素，酮康唑，依法韦伦和头孢菌素的部分品种。 主要经肝肾或胆排泄的抗生素也在此范围内。 –肾功能轻度损害时，某些青霉素，如氨苄西林，哌拉西林，苯唑西林和大部分或部分由肝脏系统排泄的头孢菌素类，如头孢哌硐，头孢曲松以及在体内代谢的头孢噻肟均可按常规剂量给药。 –肾功能中度以上损害时，则要减量使用。氯霉素，两性霉素B肾功能减退时半衰期轻度延长，但有明显的血液和肾毒性，需要根据病情权衡利弊是否减量或用其他的药替代。null肾功能减退时给药方案调整• 需要适当调整剂量 这类药无明显或只有轻度的肾毒性，但排泄途径主要经肾脏。 肾功能减退时抗菌药物在体内积聚增加，t1/2 明显延长。当肾功能轻、中、重度损害时，哌拉西林、苯唑青霉素和大部分或部分由肝胆系统排泄的头孢菌素类头孢哌酮、头孢曲松以及在体内代谢的头孢噻肟等均可按一般剂量给药，但肾功能中度以上损害时则要减量使用。null肾功能减退时给药方案调整• 剂量必须减少 这类药主要经过肾脏排泄并且有明显的肾毒性。 如氨基苷类、阿米卡星、奈替米星，妥布霉素和万古霉素等在肾功能减退时，极易在体内积累，血药浓度升高——导致肾、耳毒性，即使肾功能轻度损害时，也应监测血药浓度调整给药剂量，防止肾耳毒性，血透、腹透可用全量或半量。null• 肾功能损害时不适用的药 四环素（多烯环素除外）、呋喃类、萘啶酸等，四环素可加重肾损害。 呋喃类、萘啶酸可在体内积累而产生神经毒性。肾功能减退时给药方案调整null肾功能减退时给药方案调整null肾功能减退时给药方案调整null肾功能减退时给药方案调整null 治疗药物监测 治疗药物监测(TDM)是对治疗指数窄、毒性作用强、个体差异大的药物，测定其血液或其他体液中的药物浓度，根据药动学原理制订个体给药方案。null上世纪70年代中期欧美兴起，80年代伊始形成TDM 我国约1979年开展TDM为主的临床药学，80年代中期随着器官移植术后免疫抑制治疗的开展TDM迅速发展兴起 现国内监测单位超过200多家，检测为主，药学、检验、临床实验室交叉参与。 TDM的发展null TDM的核心null 认识TDMnull·紫外分光光度法（UV） ·高效液相色谱法（UPLC、HPLC） ·液相色谱-质谱联用法（LC-MS） ·酶免疫法（EIA） ·荧光偏振免疫分析法（FPIA） TDM的方法null UV·经济、简单、省时 ·对于多个成分混合样品不易分离、定量 ·专属性较差 null HPLC·能同时对体内药物进行分离、定量 ·选择性、精密度和准确度都较高 ·对样品要求有一定的预处理 ·色谱柱不便频繁拆卸更换 ·测定速度不如酶免疫分析法快 ·缺乏通用的检测器 null·选择性强、灵敏度高, 可进行分子量测定 ·能够同时获得可靠的定性定量结果 LC-MSnull FPIA·测定偏振荧光的强度，偏振荧光产生于标记药物与特异性抗体的结合，荧光素作为标记物 ·快速 ·成本较高null 需监测药物特点·治疗指数低，安全范围窄，治疗浓度范围与中毒浓度 很接近，如地高辛。 ·药物无一明显的、可观察的治疗终点或指标，无及时的、易观察的、可预知疗效的临床指标去调整剂量，如抗癫痫药物。 ·剂量、药物作用之间的关系不可知，同一剂量，不同患者可出现有效、无效、中毒等不同反应，如苯妥英。 ·药物中毒与无效时均危险，如抗排异药物。 ·药物血药浓度与临床作用、中毒之间有较好的关系nullnullTDM合理监测过程1、检查并熟悉患者接受的药物治疗 2、了解监测药物治疗效果、中毒表现与血清浓度之间关系 3、考虑患者有无监测血药浓度的适应征或原因 4、熟悉患者用药后哪些因素影响监测药物的药动学药效学 5、熟悉监测药物的药动学知识 6、确定患者的具体给药剂量和给药途径 nullTDM合理监测过程7、确定患者给药时间，向医师提供初步用药建议 8、确定取样时间，及时监测样本 9、估计可能干扰血药浓度测定结果准确性的因素 10、获得血药浓度测定结果后，运用药动学药效学等知识， 结合药物作用、患者临床表现，分析、解释血药浓度 11、利用血药浓度结果，向医师提供给药方案进一步建议 12、列出评估治疗效果的指标，告诉医师再次监测时机 null TDM药师·给药剂量和剂型 ·给药间隔 ·预期达到的血药浓度 ·调整给药方法后患者可能出现的临床变化 ·提出建议的理论基础及推理过程 ·需要对患者进行其他方面检查的项目，如肝、肾功能等 ·药物过量中毒的救治方法nullTDM合理取样时间·常规血药浓度监测血样应在浓度最低时采取(谷浓度) ·检测峰值只用于证实毒性作用的存在以及进行药动学研究之用 ·在无毒副作用的稳定情况下，6-12 个月抽血 1 次，每次在同一时间 ·在发作、毒副作用或联用其他药物时，抽血次数要增加，且抽血时间应选在发作时或自觉最不适时null常见监测药物范围null 给药方案设计稳态一点法（比例法） 按常规设计，多剂量（D）给药，达到稳态时，测定谷浓度Cmin（下次给药前）按下式计算调整剂量 D’=D×C’/C D’：校正剂量；D：试验剂量； C’：期望浓度；C：实测浓度null 稳态一点法例：已知茶碱的半衰期约8h，某病人按每天3次每次给药100mg，两天后测定谷浓度为4.2μg/ml。一般认为茶碱的最低有效浓度为7μg/ml，如期望的浓度为8.0μg/ml。 D=3×100=300mg D’=300×8/4.2=571mg 571/3≈190mg 所以建议200mg/次null 免疫抑制剂监测 免疫抑制治疗是因素复杂、周期长、毒性大的药物治疗，符合TDM多项指征，随着医学技术发展，在理念、技术和研究上呈现新视点。 null 免疫抑制剂监测治疗方案：1、2、3、4联治疗 ·环孢霉素A、他克莫司、西罗莫司 ·硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、咪唑立宾 ·醋酸泼尼松龙 ·抗原抗体制剂 器官移植术后免疫抑制治疗金标准： 钙调酶抑制剂+吗替麦考酚酯+醋酸泼尼松龙 null 免疫抑制剂监测辅助治疗（合并用药） ·西药：抗高血压、降糖、降血酯、保肝、补钙、抗病毒、抗感染等 ·中药：保肝、抗感冒、保护心脑血管 ·生化药: 降糖药（胰岛素） 用药特征 ·联合用药，药理影响因素复杂null根据药理路径建立TDM技术细胞因子DNA tRNA mRNA功能蛋白-细胞因子免疫（T/B淋巴细胞）效应免疫抑 制剂个体遗传特征免疫抑制剂 暴露调控免疫抑制效应标志物选择 测定体内药物浓度， 根据药动学个体 差异调整给药方案测定生物标志物信号， 根据药效学个体差异 调整药品曝露个体化治疗 免疫抑制剂监测null监测现状 ·对主要的免疫抑制剂检测， CsA、FK506、西罗莫司 、麦考酚吗乙酯 ，糖皮质激素、硫唑嘌呤等 · FPIA、HPLC，LC-MS方法 ·全血、血浆 免疫抑制剂监测null 免疫抑制剂监测null 环孢素ACsA的适应症： ·强力的免疫抑制剂，可用于多种类型的移植 -器官移植：心脏、肾脏、肝脏、胰腺、小肠、肺、心肺联合等 -细胞移植：骨髓、胰岛细胞移植等 ·可用于免疫性疾病 -肾病综合征、内源性葡萄膜炎、重症银屑病、类风湿性关节炎、异位性皮炎等null 环孢素ACsA的用法用量（肾移植） ·目前国内环孢素A治疗一般于移植术后24小时开始，4.5-8mg/kg/day，分两次给药 ·服药后4-5天开始监测血药浓度，并根据血药浓度逐渐减量至2-3mg/kg/day ·环孢素A作为三联或四联用药的基础药物null 环孢素ACsA基础药代动力学null急性排斥与不发生排斥者Co平均值相等 环孢素Anull 环孢素Anull 他克莫司·静脉注射（仅给予无法口服治疗的患者） -肝脏移植：0.01-0.05mg/kg/day -肾脏移植：0.05-0,10mg、kg/day ·口服（首次剂量）: -肝脏移植：0.10-0.20mg/kg/day -肾脏移植：0.15-0.30mg/kg/day ·静脉注射停药8-12小时后给予第一次口服剂量 ·口服剂量可由5倍于已知静脉注射剂量开始。null 他克莫司生物利用度 ·健康人群和移植患者平均为20%（6-43%） ·儿童25%（3-77%） ·波动范围大，强调个体化给药 ·食物影响大，推荐空腹服药null 他克莫司目标血药浓度： ·移植后早期：FK506的谷浓度定位在10-15ng/ml范围。 ·移植维持期：维持治疗的全血谷浓度理想 范围为5-10ng/ml。 ·长期维持治疗，根据FK506的效能和耐受性的临床评估，给药剂量需要向下调整。null 他克莫司给药注意事项： ·FK506一般为一天两次给药，肾移植患者半衰期为15.6小时。 ·食物能影响FK506吸收，口服FK506胶囊需要在进食前1小时或进食后2-3小时服用。 ·儿童中推荐剂量是成人的1.5-2倍，才能达到与成人相同的血药浓度。null CsA与FK506比较null 腹泻对FK506和CsA影响·腹泻时他克莫司谷浓度显著升高，剂量显著降低 ·腹泻时环孢素谷浓度及剂量无显著改变null 食物对FK506和CsA影响null 中药对FK506和CsA影响null 中药对FK506和CsA影响null 我院TDM概况·我院血药浓度监测室目前承担6大类10个品种药物的日常检测工作。 ·年检测样本量一千余例。 ·即将建立药物浓度检测系统及个体化医学分子诊断系统实验室 null 我院TDM概况监测品种null 我院TDM概况HPLC null 我院TDM概况HPLCnull 我院TDM概况十万分之一 分析天平null 我院TDM概况氮吹仪null 我院TDM概况TDMnull 我院TDM概况TDM报告表null 我院TDM概况患者登记表null 案例分析（一） 16岁，40kg，男。4月前首次出现癫痫大发作，服苯妥英钠0.3g/d。近1周患者表现精神不振，懒言少语，问之不答，纳差，头晕等症状，入院治疗，查苯妥英钠血药浓度52.78μg/mL（有效浓度范围10-20μg/mL），停药5天后再查血药浓度降至39.08μg/mL，此时患者精神明显较前好转，能对话。出院后改服苯妥英钠剂量0.2g/d，1月后复诊，患者精神良好，无发作，查血药浓度为15.25μg/mL。null 案例分析（二） 75岁，65kg，男。诊断支气管哮喘，氨茶碱为100mg, q8h。患者测谷浓度为19.30 μg/mL。临床表现为恶心、呕吐，测峰浓度为29.66 μg/mL，远远超出了安全范围，查阅病历，患者由于痛风发作同时口服别嘌呤醇0.1g，tid，于是调整用药方案改氨茶碱为50mg, q8h。三天后复查，峰值16.42 μg/mL，谷值15.37 μg/mL，症状控制良好。原因是别嘌呤醇可被体内黄嘌呤氧化酶催化成为别黄嘌呤，别黄嘌呤对黄嘌呤氧化酶有抑制作用（氨茶碱等黄嘌呤类药物体内代谢的酶），致使茶碱清除率降低，引起茶碱血浓度升高。null 案例分析（三） 73岁，70kg，男。冠心病患者伴房颤，服用地高辛达稳态血药浓度后，以 0.25mg/d较长时间口服维持，同时使用普萘洛尔以发挥协同作用。用药半个月后，出现心电图Ⅱ度房室传导阻滞，心率 56次/min 等地高辛中毒症状。分析：普萘洛尔对治疗窦性心动过速效果好，地高辛可控制房颤，两药合用有协同作用。患者系高龄病人，肾功能差，排泄慢，地高辛长期使用有蓄积。普萘洛尔为 β-肾上腺受体阻滞剂，能减慢心率，降低心肌收缩力和心输出量，使房室传导减慢；两药对房室传导的抑制有协同作用。因而检测地高辛血药浓度达3.6ng/mL并出现Ⅱ度房室传导阻滞。建议两药不宜长期合用；如必须同时用，宜短期（一般在 5 天内）使用，并行血药浓度及心电图监测。null TDM存在的问题·提供监测品种少、临床应用技术薄弱，发展落后于临床治疗步伐，基础研究单一 ·缺乏重视和认识，从业人员少，学术声音微弱 ·理论研究缺乏与临床实践结合，没有标准 ·监测实验室处在实际与政策的夹缝，认识不足 ·需在基础研究、质量标准、临床应用、学科建设、技术纲领和政策制定等方面加强研究null 药物基因组学 药物基因组学是研究基因序列变异及其对药物不同反应的科学，是研究高效、特效药物的重要途径，运用已知的基因理论改善病人的治疗，为患者或者特定人群寻找合适的药物，药物基因组学强调个体化；因人制宜，有重要的理论意义和广阔的应用前景。 null 基因组学发展 2000年《新闻周刊》封面标题 基因组学 —人类机体解码竞技null 基因组学发展 2001年《科学》封面杂志 人类基因组学null 基因组学发展 2001年《时代》封面特别报告 未来的药物 —基于DNA的惊人新药null 基因组学发展 2003年《时代》封面特别报告 揭开DNA的秘密 50周年纪念演讲 —瓦特森和克里克历史发现 —基因科学已怎样改变了我们 的生活？ —高瞻远瞩展未来null 基因组学发展null 基因组学发展null遗传是决定药物反应的一个重要因素 遗传因素null 基因多肽性· 90%以上的人类变异是由单核苷酸多肽性(SNP)引起的 ·导致人类药物代谢和反应差异的主要原因 nullFDA确认基因多肽性相关药物null 突变频率与不良反应nullCYP2C19基因型对奥美拉唑吸收影响 基因多肽性影响实例null毒性产物6-MP毒性和TPMT多肽性相关 基因多肽性影响实例null根据TPMT基因型调整6-MP剂量减少毒性反应 基因多肽性影响实例null伊立替康治疗转移性结肠直肠癌代谢 基因多肽性影响实例nullWt/Wt依立替康毒性发生率与UGT1A*28基因型关系 基因多肽性影响实例null卡马西平致严重皮肤不良反应 基因多肽性影响实例nullHLA-B*1502与卡马西平引起多形性红斑的相关性 基因多肽性影响实例null饮酒→乙醇→乙醛→NOALDH2扩血管ALDH2基因对饮酒和服用硝酸甘油影响 基因多肽性影响实例null 个体化用药基因诊断null基因诊断的技术方法PCR-FRLP：准确性问题，酶选择问题，难以自动化 PCR方法：通量问题，不适合多基因多位点检测 基因测序：复杂、价高；不能测定表达水平 基因芯片：效率高，风险低，可逐步取代PCR 常用方法null FDA批准的部分个体化用药基因型检测产品一览表基因诊断的技术方法nullCYP2C19基因检测 CYP2C19基因位于人类10号染色体上，cDNA全长1940 bp，共编码490个氨基酸。目前发现 CYP2C19 至少存在14种突变基因和18种等位基因，均为常染色体隐性遗传，与药物代谢最为密切nullCYP2C19基因检测 基因型 代谢型 *1/*1 快代谢，纯合快代谢 *2/*1，*3/*1 中等代谢，杂合快代谢 *2/*2，*3/*2，*3/*3 慢代谢 CYP2C19主要突变类型null　　null氯吡格雷CYP2C19基因检测2010年3月，美国FDA建议患者服用波立维前需检测CYP2C19基因型波立维主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。 常规剂量的波立维在CYP2C19弱代谢型患者，体内活性代谢物生成减少，抑制血小板聚集功能下降 弱代谢型ACS或接受PCI治疗的患者，常规剂量波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升 CYP2C19基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准 对于CYP2C19弱代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略null氯吡格雷CYP2C19基因检测氯吡格雷 •P2Y12受体拮抗剂 –不可逆的 •前药–细胞色素 P450 活化 –2步反应 (主要是 CYP2C19) –85%由血清酯酶初步灭活 •基因多态性影响活化 –CYP2C19 变异 •患者间反应差异 •起效时间: 2-6 小时 •双联抗血小板治疗PCI null氯吡格雷CYP2C19基因检测null氯吡格雷CYP2C19基因检测null氯吡格雷CYP2C19基因检测null氯吡格雷CYP2C19基因检测天数null氯吡格雷CYP2C19基因检测 病例分析（一） •PCI术后服用氯吡格雷。术后4年间，多次发生血管狭窄和血栓等不良事件，并更换支架五次。 •经检测，该患者CYP2C19 基因型为*2*2，为慢代谢型。 •停用氯吡格雷，改用普拉格雷，再未发生不良事件。 null氯吡格雷CYP2C19基因检测病例分析（二） •PCI术后服用氯吡格雷。术后两年间发生缺血性胸痛和心肌梗死各一次。 •经检测，该患者CYP2C19 基因型为*2*2，为慢代谢型。 •冠状动脉搭桥手术，手术成功，术后一直服用阿司匹林。 null其他个体化用药建设• 临床药师建设 • 设立药物咨询室 •开展用药教育null 临床药师 临床药师以丰富的现代药学知识与医师一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案，临床药师是在帮助医生合理用药上起关键作用的人，他能协助医生在正确的时机为患者处方正确的药物和正确的剂量，避免药物间不良的相互作用，解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题，在临床合理用药与个体化用药中发挥了重要作用。 null 临床药师•参与临床药物治疗方案设计与实施，协助临床医师选药和合理用药，使病人不受或减少与用药有关的损害，提高临床药物治疗水平，提升患者生活质量。 •开展药学信息与咨询服务，进行用药教育，宣传、指导病人安全用药。 •进行临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测或实验数据。 •承担医院临床药学教育和对药师、医师、社区医师进行培训，开展患者用药教育。临床药师工作职责null 临床药师•深入临床科室了解药物应用动态，对药物临床应用提出改进意见； •参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议； •进行治疗药物监测，设计个体化给药方案； •指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作； •协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息； •提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识； •结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。 临床药师工作内容null 临床药师临床药师工作展望•借鉴临床医师的培养模式，但着眼点不是学会全部诊断和治疗技术,而是寻找药师和医师的结合点 •临床药师要具备临床思维就必须具体分管病人，避免走马观花 •了解不同病人治疗原则，鉴别选用药物，观察药物疗效，分析药物相互作用，从而理解临床药学的重要性null 临床药师我院临床药师概况• 现有专职临床药师五名，分部于呼吸内科、感染科、肿瘤内科、神经内科等。 • 作为卫生部临床药师培训基地，年招收学员四名。null 为患者和医护人员提供合理用药咨询服务，是医院药学的重要组成部分，能够提高患者的自我保护意识，确保患者合理用药。药物咨询服务不仅是医院药学发展的必然趋势，也是医院全程化、个体化药学服务的重要内容之一，更是以患者为中心的药学监护的体现 药物咨询室null 药物咨询室•门诊药物咨询室的服务对象，不仅面向病人，还要面向医生 •建立门诊药物咨询室，可以进行药学信息资料的收集 •建立门诊药物咨询室，可以在减少药物不良反应发生的同时，加强监测药物不良反应的发生 •建立门诊药物咨询室，对临床药学工作有极大促进作用 •门诊药房建立药物咨询室，能够充分发挥调动药学人员积极性null 药物咨询室药物咨询null 开展用药教育去病区 去学校 去社区对患者进行用药教育，增加患者对药物的依从性，更好的接受治疗。 向小朋友普及用药常识，认识常见药物，避免误服等现象发生。 向普通百姓介绍常用药物，进行用药指导教育，使用药更化、合理化、个体化。null 开展用药教育对病区患者进行用药教育null 开展用药教育去学校普及用药常识null 开展用药教育进社区进行用药教育null 个体化用药面临挑战•人体生物学系统极其复杂，多因素引起药物反应个体差异 •分子诊断方法的针对性、敏感性、精确性、适用性及标准化等尚不成熟 •医疗保健体系不能完全提供充分的分子学方法 •大量数据的不确定性和分析的困难性 •产生了新的伦理、法律和社会问题 •政策管理滞后，管理永远滞后于科技发展 •巨大资金需求；大样本个体化临床试验；检测平台建设；人员培训……null 个体化用药发展趋势•美国First Data Bank公司开发，收载全球10000余种西药药物相互作用的最新权威信息 •包括药品信息、药物间相互作用、交叉过敏、药物治疗禁忌症、重复用药等信息在内的最全面的药物审查模块 •另有电子药历、处方警告标签、药品图像及药品性状标识、易混淆药品数据、药品条码解决方案、医保信息模块、优良的病人教育资料、完善的临床决策支持模块等 国外发展趋势null 个体化用药发展趋势•从PC上到PDA或智能手机等无线设备上，如掌上药物手册、不良反应查询、药品图签查询等 •数据丰富、功能强大的专业药物网站，如www.rxlist.corn、www.drug.com等国外发展趋势null 个体化用药发展趋势智能化信息查询null 个体化用药发展趋势成立个体化药物治疗中心 null 个体化用药发展趋势未来展望内容越来越充实工具越来越丰富效果越来越明显成本越来越低廉null