美国传染病学会2012年糖尿病足感染的诊断和治疗临床实践指南

美国传染病学会2012年糖尿病足感染的诊断和治疗临床实践指南* Benjamin A. Lipsky, 华盛顿大学医学系，西雅图退伍军人事务部普吉特湾保健系统 Anthony R. Berendt, 牛津大学纳菲尔德整形外科中心骨感染组，牛津英国国家医疗总局医院 Paul B. Cornia, 华盛顿大学医学部，西雅图退伍军人事务部普吉特湾保健系统 James C. Pile, 俄亥俄克利夫兰默特罗健康医疗中心医院内科和传染病部 Edgar J. G. Peters, 荷兰阿姆斯特丹VU大学医学中心内科 David G. Armstrong, 南亚利桑那肢体抢救联盟，亚利桑那大学外科部 H. Gunner Deery, 佩托斯基密歇根州北部传染病 John M. Embil, 加拿大温尼伯曼尼托巴大学医学系传染病分部 Warren S. Joseph, 宾夕法尼亚州罗克斯伯勒纪念医院外科足部手术部 Adolf W. Karchmer, 马萨诸塞州波士顿市哈佛医学院贝斯以色列女执事医疗中心医学系传染病部 Michael S. Pinzur, 伊利诺伊州梅伍德罗耀拉大学医学中心矫形外科和康复部 Eric Senneville, 法国图尔宽德龙医院传染病部 足部感染是糖尿病患者的普遍和严重问题。糖尿病足感染(DFI)常始于伤口，神经性溃疡最常见。虽然 微生物可定植所有伤口，但是感染的定义为典型炎症或化脓≥2处。感染分为轻度(浅表、面积和深度有限)、 中度(更深或更广)，或重度(伴全身症状或代谢扰动)。遵循血管评估分类，有助于确定哪些患者应住院治疗、 哪些患者可能需要特殊的影像检查或外科干预、哪些患者将需要截肢。多数DFI为多种微生物伴需氧革兰 氏阳性球菌(GPC)感染，金黄色葡萄球菌是最常见的致病微生物。慢性感染或随后抗生素治疗中需氧革兰 阴性杆菌是最常见的共同病原体，缺血或坏死伤口中，厌氧菌可能是共同病原体。 没有软组织或骨感染证据的伤口不需抗生素治疗。对于感染伤口，需进行清创后标本(最好是组织)需 氧和厌氧培养。许多急性感染患者可针对GPC进行窄谱抗生素经验治疗，但以前治疗中抗生素耐药有机体 或慢性感染风险患者，或重度感染，常需更广谱的治疗。影像检查有益于多数DFI，平片可能就足够，但 磁共振影像更为敏感和特异。许多糖尿病患者足部伤口发生骨髓炎，可能很难诊断(骨培养和组织结构最佳) 和治疗(常需手术清创或切除，和/或长期抗生素治疗)。多数DFI需手术干预，包括由小型(清创)到大型(切 除、截肢)。伤口还必须正确外敷和卸载压力，患者需定期就诊。足部缺血可能需血运重建，而且一些无反 应患者可能受益于特定辅助措施。多学科足部团队改善结果。临床医生和医疗机构应当尝试监控，从而改 善DFI医护结果和进程。 * 重要的是要认识到，指南不能总是说明患者之间的个体差异，不能取代医生对特定患者或特殊临床情况的判断。美国传染 病学会(IDSA)认为应自愿遵守这些准则，由医生根据每位患者的个别情况最终决定适用。 1 内容提要 糖尿病足感染(DFI)是一种常见的临床问题。管 理得当，大部分可治愈，但因诊断和治疗方法不当， 许多患者不必要地采取截肢手术。应根据炎症或化 脓的临床表现定义足部伤口感染，按严重性分类。 这种方法有助于医生确定哪些患者应住院治疗、哪 些患者可能需要特殊的影像检查或外科干预、哪些 患者将需要截肢。许多生物单独或联合引起DFI， 但革兰氏阳性球菌(GPC)，尤其是金黄色葡萄球菌， 最常见。 虽然伤口临床未感染不需抗生素治疗，但伤口 感染需要。抗生素经验治疗必须根据现有临床 和流行病学资料，但最终治疗应根据感染组织的培 养。骨髓炎根源常难以诊断和治疗，对影像检查寻 求证据特别有用。治愈感染和伤口愈合常需各类手 术干预，适当的伤口护理非常重要。DFI患者应进 行足部缺血评估，多学科足部团队改善结果。 如下是DFI新建议总结。专家小组遵循美国传 染病学会(IDSA)的指导方针，包括推荐力度的系统 权重，证据质量使用GRADE(建议的评估、形成和 分级)方法分级(表1)[1–6]。支持建议的方法、背 景和证据，详细描述可在网上的指南全文中找到。 表1 推荐力度和证据质量 推荐力度/证据质量 预期和不良结果间均衡清晰度 循证方法学质量(样本) 解释 强推荐/高品质证据 预期结果明显胜过不良结果， 反之亦然 质量良好RCTs中的一致证据 或公正观察研究中的特别有 力证据 建议在大多数情况下、大多数患者中 适用。进一步研究不会改变效果判断 的信心 强推荐/中品质证据 预期结果明显胜过不良结果， 反之亦然 重要局限(结果不一致、方法 缺陷、间接或不精确)RCTs 中的证据或公正观察研究中 的特别有力证据 建议在大多数情况下、大多数患者中 适用。进一步研究(如进行)可能影响 效果判断的信心，可能改变判断 强推荐/低品质证据 预期结果明显胜过不良结果， 反之亦然 证据来自观察研究、严重缺 陷RCTs，至少有1项关键结 果，或间接 有更高质量证据时，建议可能改变。 进一步研究(如进行)可能对效果判断 的信心有重要影响，可能改变判断 强推荐/很低品质证 据(很少适用) 预期结果明显胜过不良结果， 反之亦然 证据来自杂乱临床观察，至 少有1项关键结果，或更间接 有更高质量证据时，建议可能改变。 至少1项关键结果的判断十分不确定 弱推荐/高品质证据 预期结果和不良结果差不多 质量良好RCTs中的一致证据 或公正观察研究中的特别有 力证据 因情况、患者、社会价值观不同，最 好作用可能不同。进一步研究不会改 变效果判断的信心 弱推荐/中品质证据 预期结果和不良结果差不多 重要局限(结果不一致、方法 缺陷、间接或不精确)RCTs 中的证据或公正观察研究中 的特别有力证据 在某些情况下，某些患者可能采用替 代方法更好。进一步研究(如进行)可 能对效果判断的信心有重要影响，可 能改变判断 弱推荐/低品质证据 预期效果、危害和负担判断不 确定；预期效果、危害和负担 可能差不多 证据来自观察研究、严重缺 陷RCTs，至少有1项关键结 果，或间接 其他替代可能同样合理。进一步研究 (如进行)可能对效果判断的信心有重 要影响，非常可能改变判断 弱推荐/很低品质证 据 预期效果、危害和负担判断较 多不确定；预期效果、危害和 负担可能或不可能与不良结果 差不多，或可能差不多 证据来自杂乱临床观察，至 少有1项关键结果，或更间接 其他替代可能同样合理。至少1项关 键结果的判断十分不确定 缩写：RCT，随机对照试验。 引言 DFI越来越普遍，可能导致严重后遗症。发达 国家糖尿病发病率持续上升，许多欠发达国家程度 更大，许多糖尿病患者体重增加，寿命延长，都有 助于DFI增长。周围(感觉和运动)神经病变的后果是 皮肤溃烂，或某种形式创伤造成伤口，常发生DFI。 各种微生物不可避免地定植伤口，在一些患者伤口 上，1个或更多生物物种增殖，可能导致组织损伤， 宿主伴有炎症反应，即临床感染。之后感染可就近 传染，包括到深层组织，常达到骨。即使急性和相 对轻度的DFI，常会造成身体和情绪痛苦、不能移 动等重大病态，以及大量的直接和间接财务费用。 如果感染进展，许多患者常需住院、手术切除 或截肢。糖尿病足部并发症是糖尿病相关住院和下 肢截肢的主要原因。美国疾病控制和预防中心 (CDC)最新数据显示，1980~2003年，每年糖尿病足 “溃疡/感染/炎症”住院人数继续稳步上升，超过 2 了11.1万，从而超越周围动脉疾病(PAD)[7]。这并不 奇怪，在20世纪90年代初，每年非创伤性下肢截肢 出院人数也稳步增长，但幸运的是最近已稳定在 2005年的7.1万[8]。好消息是，美国每年截肢率在过 去十年几乎减少了一半，糖尿病患者降至4.6‰，多 数为大型(踝关节以上)截肢[9]。但是，英国的最近 研究发现，1996~2005年间，1型糖尿病患者截肢数 量大幅下降，而2型糖尿病小型截肢几乎翻了一倍， 大型截肢增加>40%[10]。不幸的是，许多下肢截肢 的糖尿病患者生活质量很差，5年死亡率类似于一 些最致命癌症[11]。 DFI指南2004年初版，对此复杂问题我们已学 到很多。汤姆森路透ISI科学网(http://pcs.isiknowled ge.com/)2010年举例说明发表的DFI数量稳步 增长，每年发布条目数量从20世纪90年代约<20涨 至过去几年的100。两个来自欧洲的系列前瞻性观 察举例说明了严谨的路径，现已开始提供证据，需 更好地管理DFI。2010年，观察研究报告了38个专 科医院中心因DFI连续住院的291例评估结果[12]：几 乎所有患者周围神经病变；一半以上PAD；近一半 有骨髓炎证据。住院前一年，40%有足溃疡感染史 (或许暗示门诊不足)，大多数感染累及脚趾(45%) 或前掌(34%)、中度(IDSA)。86%的患者进行 培养(常通过擦拭伤口)，所有患者(其中一半前3个 月曾接受抗生素治疗)采用共62种药剂组合开始抗 生素治疗。非常值得一提的是，56%患者的开始抗 生素治疗方案主要因为培养药敏结果不匹配改变 了。平均住院时间3周，35%的患者接受某些类型 的下肢截肢。总体而言，48%的患者住院结果不良。 更糟糕的是，出院一年后，其他19%的患者不得不 截肢，21%的非截肢患者感染部位持续或复发，这 意味着<30%的患者伤口愈合。PAD与不良预后显 著相关，但常未经治疗医生解决。 Eurodiale研究组，14个糖尿病足病领域专业知 识中心集团，在过去十年进行了另一个启发系列调 查，大大增加了这一问题的流行病学知识。一年 (2003~2004年)间，1229名新发足溃疡连续患者， 27%住院，被纳入前瞻性观察。加入时，超过四分 之一的患者在转至足科前曾接受>3个月治疗，超过 四分之三伤口卸载不足。一半患者PAD，58%足溃 疡临床感染，神经病变+PAD患者的三分之一感染 更重，潜在合并症[13]。随访1年后，23%的患者足 溃疡未愈合，未愈合的独立基线预测因子中，PAD 是关键，感染仅为PAD患者的预测因子[14]，为这类 患者小型截肢4个独立预测因子之一[15]。每名患者 的最高花费用于住院、抗生素治疗、手术，随疾病 严重性增加。感染+PAD患者的每名总费用比没有 二者的高>4倍[16]。根据其他最近的研究和小组成员 的集体经验，相信Eurodiale调查得出的以下结论适 用于世界各地：许多DFI患者治疗不符合目前指南； 不同国家和中心的管理差异很大；现有指南过于笼 统，缺乏具体指导；医疗组织障碍和个人信念造成 建议疗法使用不足[17]。 可以做的更好吗？毫无疑问。>20年，多种环境 的研究报告，患者经专业糖尿病足科或专门医院足 科团队医护，DFI结果改善(大型截肢率尤其降低)， 一个关键因素是医护的多学科性。十年前，丹麦在 本国的医疗机构建立了多学科伤口愈合中心和专业 综合的糖尿病足治疗。发现该中心普遍增强伤口问 题的认识和了解，改善腿部溃疡患者愈合率，大型 截肢率下降[18]。当地条件微调模型获得认可，适用 于大多数工业化和发展中国家。最近，德国的一个 城市报告显示，1990~1991年与1994~2005年的数据 比较，非创伤性下肢截肢(主要是糖尿病患者)发病率 减少37%，可能是引进专业医生网络、定义糖尿病 足伤口治疗和代谢控制临床路径的结果[19]。 一家英国医院，改进足部医护服务(包括多学 科团队工作)超过11年，截肢率下降40%，大型截肢 率下降62%[20]。重要观察中，失去多学科团队金融 支持的截肢率上升，但重新支持再次下跌。最近的 研究表明，采用不增加人手的相对简单方案，可能 改善结果、降低费用[21]。在小型或欠发达地区的医 院也显示，采用系统教育和多学科治疗方案后，DFI 结果的显著改善有统计意义[22]。荷兰一项研究的作 者使用马氏数据分析风险，得到获得认可的结论： “根据指南管理糖尿病足，提高生存率，降低糖尿 病足并发症，划算，甚至比标准治疗节约。”[23] 最近，根据公布数据的系统回顾，英国国家卫 生医疗质量标准署(NICE)指南制定组出版了糖尿病 足住院管理指导[24]，简要介绍如下：各医院应有医 护糖尿病足问题住院患者的路径，包括皮肤弄坏、 炎症、肿胀、坏疽或感染标志。最好在初步审查的 24小时内，由具备专业技能的专业人士组成多学科 足部医护团队，评估患者内科、外科和糖尿病管理 效果。内容包括确定伤口专科医护、清创、压力卸 载或其他血管或外科干预的必要性；审查感染治疗 (根据各医院既定准则抗生素治疗)；评估防止其他 足部畸形或足部问题复发的干预措施必要性[24]。足 部医护团队还应帮助安排小型(和/或社区)和专科 医护的出院治疗方案。 另一个改善医护的合乎逻辑方式是进一步授 权给大多数糖尿病患者。虽有预防糖尿病足伤口的 3 很好方案[25]，但很少有研究探讨糖尿病患者教育的 价值。一项前瞻性对照研究中，患者采用经医生筛 查试验改善的预防措施(包括足部医护)电脑信息 [26]。现有知识显著改善DFI患者结果。最需要的是 行政意志和支持，确保各类医生按照各自角色接受 教育、医生和医疗机构评估和尝试改善结果、患者 随时获得适当医护。 先前DFI指南所载资料大部分仍然适用。2004 年的指南包含广泛和大量的引用，本次修订的目的 是按照IDSA新风格重新格式化，不仅根据最近数 据更新建议，而且结合以前的工作，希望相对简单 明确。目前指南选择10项临床问题解决： 一、应怀疑哪些足部有伤口的糖尿病患者感 染，如何分类？ 二、应如何评估足部感染的糖尿病患者？ 三、何时和哪些DFI患者应会诊？ 四、哪些DFI患者要住院，出院应满足什么标 准？ 五、应何时以及如何获得糖尿病足患者伤口 培养标本？ 六、开始DFI抗生素治疗方案应如何选择、应 何时修改？ 七、何时应考虑影像检查评估DFI，应选哪 种？ 八、应如何诊断和治疗糖尿病足患者骨髓 炎？ 九、哪些DFI患者应考虑手术治疗，什么类型 的手术可能适当呢？ 十、糖尿病足伤口适于什么类型的伤口护理 技术和外敷？ 实践指南 “实践指南是协助医生和患者在特定临床情 况下做出适当医疗决策的系统性声明”[27]。高品质 准则的属性包括有效性、可靠性、可重复性、临床 适用性、临床灵活性、清晰性、多学科步骤、证据 审查、文献[27]。 方法 小组组成 召集了传染病、初级保健/普通内科、医疗药品、 伤口护理、足科、矫形外科等12名专家组成小组。 小组成员学术地位重要，主要是临床医生，在不同 的住院和门诊环境工作。12名成员中，6人是先前 DFI指南小组成员，4人在美国以外。 文献回顾和分析 遵循IDSA格式，小组选择解决问题，分配给 每个成员起草，与另一小组成员合作至少答复1项。 小组成员全面回顾有关特定字段的文献。此外，小 组主席检索所有现有文献，包括PubMed/Medline、 Cochrane Library、EBSCO、CINAHL、Google学术 检索、国家指南信息中心、ClinicalTrials.gov，参考 已发表文章、相关网站、教科书、论著摘要，回顾 各种语言的糖尿病患者足部感染文章。过去8年来， 主席在医学数据库管理程序的帮助下，制定了措 施，进行了前瞻性的系统文献检索，每周回顾所有 语言DFI方面的更新。 小组主席还搜索PubMed上列出的1964年到 2011年1月的出版物，查询糖尿病患者足部感染危 险因素评估的医学文章(“diabetic foot” [MeSH Terms] OR (“diabetic” [All Fields] AND “foot” [All Fields]) OR “diabetic foot” [All Fields]) AND (“infection” [MeSH Terms] OR “infection” [All Fields] OR “communicable diseases” [MeSH Terms] OR (“communicable” [All Fields] AND “diseases” [All Fields]) OR “communicable diseases” [All Fields]) AND (“risk factors” [MeSH Terms] OR (“risk” [All Fields] AND “factors” [All Fields]) OR “risk factors” [All Fields])。 过程概述 小组在更新本指南时，遵循IDSA推荐的 GRADE方法分级[1,3–6]，包括现有证据质量分级和 建议的系统权重。评价证据，小组遵循与IDSA其 他准则一致的过程，包括证据质量等级和建议的系 统权重(见表1)[1–6,28,29]。高品质证据并不一定会导致 强力建议，相反，强力建议可以从低质量证据中得 出，只要对预期结果明显胜于不良后果抱有信心。 GRADE的主要优点是证据质量分级的详细明确标 准和做出建议的透明过程[1–6,28,29]。 该系统需将建议分为“强”或“弱”。分为“强” 建议的主要标准是可能好处明显胜于可能风险。小 组主席和副主席审查了所有的建议评级，通过电话 和电子邮件达成小组共识。 循证共识形成 大多数小组成员在2007年和2008年IDSA年度 会议上会见了2次，还举行了2次电话会议，并常电 子通信。主席在2009年IDSA年度会议上提出了指南 初稿，并通过向参加讲座人员问卷调查寻求反馈。 小组所有成员参与编制指南草案，由主席和副主席 整理和修订，草案散发给整个小组审查。医院医学 协会和美国足病医学协会审查批准了指南。也试图 从外部评审获得广泛反馈，IDSA标准和实践准则委 员会(SPGC)和理事会审查和批准了指南手稿。 4 修订日期 每隔一年，小组主席、联络顾问和SPGC主席 根据当前文献检查，确定指南修订更新的必要性。 如有必要，整个小组将再次召开会议讨论可能的变 化。在适当的时候，小组将建议IDSA SPGC和理事 会审查和批准全面修订的指南。 糖尿病足部感染管理的建议 一、应怀疑哪些足部有伤口的糖尿病患者感染，如 何分类？ 建议 1.临床医生应考虑到，糖尿病患者任一足部伤口可 能发生感染(„强 /„低 )。感染的证据一般包括典型 炎症体征(发红、热感、肿胀、触痛或疼痛)或脓 性分泌物，但也可能包括其他或次要体征(如非 化脓性分泌物、易碎或变色肉芽组织、伤口边缘 破坏、难闻气味)(„强 /„低 )。 2.临床医生应知道升高DFI风险的因素，出现时尤 其要考虑感染。这些因素包括伤口骨探查(PTB) 检查阳性、溃疡>30天、足溃疡复发史、足部伤 口创伤、患肢出现周围血管疾病、下肢既往截肢、 保护感觉丧失、肾功不全、赤脚步行史(„强 /„低 )。 3.医生应选择糖尿病足国际工作组(IWGDF)(缩写 PEDIS)或IDSA(见下文)等经过验证的分类方法， 常规使用，分析感染种类，帮助确定病例和结果 的类型、严重性(„强 /„高 )。DFI伤口评分可在研究 中定量鉴别(„弱 /„低 )。因只描述有或无，其他糖尿 病足分类方法对感染的价值有限(„中 /„低 )。 证据摘要 怀疑感染。糖尿病患者的足部伤口可能受到感 染。传统感染发炎体征是发红(红斑或皮肤呈红色)、 热感(灼热)、肿胀或硬结(肿瘤)、触痛和疼痛(痛的)、 脓性分泌物。一些感染患者可能不显示这些结果， 特别是周围神经病变(导致疼痛或触痛缺失)或肢体 缺血(红斑、热感，并有可能硬结减少)。这种情况， 一些证据支持非化脓性分泌物、易碎或变色肉芽组 织、伤口边缘破坏或难闻气味等其他或次要结果与 感染证据的相关性[30]。然而，这些结果无论单独或 组合，无一与伤口活检高细菌菌落总数相关[31]。从 IDSA的DFI原指南，一直主张使用存在≥2个典型 炎症结果表明伤口感染。虽然这个定义只根据专家 共识意见，但已用作许多DFI研究的诊断标准，美 国食品和药物管理局(FDA)批准特定抗生素治疗 DFI，也采用一些。 文献系统回顾(见引言)期间发现177项研究确 定了糖尿病患者发生足部感染的危险因素。只有2 项研究将DFI风险因素作为识别目标[32,33]。在一个 实例中，与足部感染显著(多变量分析)相关的因素 有伤口延伸到骨[根据PTB检查，相对危险度(OR) 6.7]；足溃疡>30天(OR 4.7)；足溃疡复发史(OR 2.4)； 伤口的创伤病因(OR 2.4)；周围血管疾病——周围 脉动缺失或踝肱指数(ABI)<0.9(OR 1.9)[32]。199例 DFI发作中，从未或尚未合并足溃疡患者只有1个感 染发生。在第二项研究中，回顾了112例重度DFI， 多因素分析确定了与足部感染相关的3个因素：以 前截肢(OR 19.9)；周围血管疾病——足脉动失踪或 ABI<0.8(OR 5.5)；保护感觉丧失(OR 3.4)。心理和 经济因素并不明显诱发感染[33]。 其他一些研究检查了具体病情和各种糖尿病 足并发症，包括感染之间的关联。此类研究没有无 足感染对照组，因此受试者选择偏倚。一些研究每 项只追溯和报告少数病例，表明肾衰和DFI之间的 关联[34–36]。最后，来自斯里兰卡的报告发现，与穿 鞋患者相比，每天赤脚走10小时的足拇趾蹼和指甲 感染更多(14%比40%，P<0.01)[37]。 感染分类。多数已公布的分类方法，感染评估 为广泛伤口分类的一部分。这些分类方法各自用途 不同，没有使用共识[38,39]。Meggitt-Wagner[40]和 SINBAD(部位、缺血、神经病变、细菌感染和死亡)[41] 等分类，主观地将感染只分为有或无两类，没有最 终定义。常用糖尿病足分类方法和伤口评分方法的 主要特点简要总结如下： IWGDF(PEDIS)和IDSA。IWGDF开发了糖尿 病足伤口分类方法，缩写为PEDIS，代表灌注、程 度(面积)、深度(组织缺失)、感染、感觉(神经病变)。 虽然最初是作为一种研究工具[39]，但提供了每个类 别严重性的半定量分级。与IDSA分类感染分类部 分的不同之处仅为小细节，2个分类见表2。这两种 分类方法的主要优点是定义明确和类别数量相对 较少，便于糖尿病足管理经验较少的临床医生使 用。重要的是，IDSA分类已经前瞻性验证[13,42,43]， 用作住院(在一项研究中，无感染0、轻度4%、中度 52%、重度89%)和截肢(无感染3%、轻度3%、中度 46%、重度70%)判断[42]。 其他糖尿病足伤口分类方法。 ●Wagner：Wagner与Meggitt合作开发，也许 是第一种且仍应用最广泛的糖尿病足伤口 分类方法[40,44]。用0(溃疡前或后)~5(整个足 部坏疽)评估溃疡深度和感染、坏疽表现。 所有类型感染最终仅分为3个等级(深伤口 脓肿、关节败血症或骨髓炎)。 ●S(AD)/SAD：足溃疡5个关键点的缩写：大 5 小(面积、深度)、败血症(感染)、动脉疾病 和去神经支配[45]。每点分为4个等级，建成 一个半定量量表。感染分为没有、浅表、蜂 窝组织炎、骨髓炎，没有进一步明确。一项 研究报告，观察者间一致性良好[45]。不同于 其他关键点，研究没有显示感染相关足溃疡 的结果[45,46]。SINBAD溃疡分类是 S(AD)/SAD方法的简化版，减少了感染分级 数量(有或无)[41]。 ●得克萨斯大学(UT)溃疡分类[47]：4个等级(与 伤口深度相关)×4个阶段(感染或缺血有无 相关)组合矩阵。成功地预测了阶段和等级 更高患者出现并发症的可能性与较深伤口 比浅表溃疡的截肢率明显升高的相关性[47]。 巴西的研究比较了UT、S(AD)/SAD和 SINBAD方法，发现3种都可预测糖尿病足溃 疡结果；结果与感染的关系比来自欧洲或北 美中心的更密切[48]。 ●溃疡严重性指数[49]：衡量20个临床指标，感 染评分测定为红斑、水肿、化脓的组合分数， 而单独计算骨外露。1项研究中，该指数的 感染有无与伤口愈合的区别不相关[49]。 ●糖尿病溃疡严重性评分(DUSS)和MAID[50,51]： 根据的是伤口创面修复阶段的具体特点。有 研究发现软组织感染和伤口愈合之间没有显 著相关性，虽然高风险群体更倾向感染[50,51]。 ●DFI伤口评分[52]：Lipsky等开发这种10项评 分方法衡量各种DFI抗菌治疗的结果(见表 3)。炎症体征表现半定量评价与伤口面积和 深度值结合打分。最终定义了伤口指标的数 值得分。计算371名DFI患者伤口评分的评价 表明，与临床疗效显著相关，分数表现出良 好的内部一致性[52]。伤口更严重患者的分数 更高；基准得分<12的94.8%后续评估，与得 分>19的77.0%相比，临床反应有利。令人惊 讶的是，排除伤口分泌物(化脓性与非化脓 性)得分，留下8项得分，测量统计更好[52]。 DFI伤口评分是预测临床治疗结果的有用工 具，但要求医生使用评分表，复杂[52]。 分类的文献比较。这些分类在临床实践中可能 都使用，但未经大型前瞻性试验比较。PEDIS、 IDSA、UT和S(AD)SAD分类方法使用相当简单， 似乎有助于预测结果。DFI和DUSS伤口评分比较复 杂，但每项都经大型研究试验证实(表2)[52,53]。 二、应如何评估足部感染的糖尿病患者？ 建议 4.临床医生应分3个层次评估糖尿病足部伤口患 者：患者整体、患足或患肢、感染伤口(„强 /„低 )。 5.医生应根据至少2个典型炎症症状或体征(红斑、 热感、触痛、疼痛、硬结)或脓性分泌物诊断感 表2 IDSA和国际糖尿病足工作组DFI分类 感染的临床表现 PEDIS分级 IDSA感染严重性 没有感染症状或体征 1 未感染 感染，至少存在以下2项： ●局部红肿或硬结 ●红斑 ●局部触痛或疼痛 ●局部热感 ●脓性分泌物(厚、白色不透明或血质分泌) 局部感染，仅皮肤和皮下组织(没有深层组织累及，并没有下文所述的全身标志)。如果 出现红斑，溃疡周长必须>0.5cm至≤2cm。 排除皮肤炎症反应的其他原因(如创伤、痛风、急性神经性骨关节病、腓骨骨折、血栓 形成、静脉瘀血)。 2 轻度 局部感染(如上所述)，红斑>2cm，或累及比皮肤深的结构和皮下组织(如脓肿、骨髓炎、 化脓性关节炎、筋膜炎)和 没有全身性炎症反应标志(如下所述) 3 中度 局部感染(如上所述)伴≥2以下SIRS标志： 4 重度a ●温度>38°C或<36°C ●心率>90次/min ●呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg ●白细胞计数>12000或<4000细胞/μL，或不成熟(团)形式≥10% 缩写：PaCO2，动脉血二氧化碳分压；PEDIS，灌注、程度/面积、深度/组织缺失、感染、感觉；SIRS，全身炎症反应综合征。 a缺血可能提升感染的严重性，而且存在关键缺血常使感染严重。全身性感染有时可能伴低血压、神志不清、呕吐等其他临床 表现或酸中毒、重度高血糖、新发氮质血症等代谢紊乱证据[29,43,44]。 6 染。然后，应根据面积、深度和全身感染发现证 明和分类感染严重性(„强 /„低 )。 6.建议评估患肢和患足动脉缺血(„强 /„中 )、静脉功 能不全、保护感觉和生物力学问题(„强 /„低 )。 7.临床医生应采用小到大规模的手术清除伤口坏 死组织或周围胼胝(„强 /„低 )。 证据摘要 DFI评估应分3个层次：患者整体→患足和患肢 →伤口。目标是确定感染程度(局部和全身)、微生物 病因、伤口发病机制和生物力学、血管或神经系统 异常等诱因[54]。多数DFI在皮肤溃疡开始[53]。溃疡 危险因素包括周围神经病变(运动、感觉或自主)、周 围血管疾病、神经性骨关节病等糖尿病并发症，伤 口愈合受损，以及各种合并症(如视网膜病变或肾病) 和适应不良行为[53]。糖尿病还与免疫干扰有关，特 别是中性粒细胞功能降低，还有体液免疫和细胞免 疫受损[55]。重要的是，周围神经病变或动脉供血不 足患者的局部和全身感染炎症反应可能削弱。因为 DFI的复杂性和迅速恶化(有时在几个小时内)的可 能性，临床医生必须迅速、细致、反复评估患者。 初步评估还应包括患者社会状况和心理状态，可能 影响建议依从能力并似乎影响伤口愈合[43,56,57]。 感染的全身症状和体征有发热、畏寒、精神错 乱、出汗、厌食、血流动力学不稳定(如心动过速、 低血压)和代谢紊乱(如酸中毒、血糖代谢障碍、电 解质紊乱、氮质血症加剧)。提示全身性感染的实 验室指标包括白细胞增多、白细胞分类左移、炎症 标志物升高[如血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)]。最 近发现原降钙素升高可用于各种细菌感染的辅助 诊断，包括DFI。两项糖尿病足溃疡患者前瞻性研 究[43,57]表明，原降钙素(报道的临界值分别为17mg /L和0.08ng/mL)比白血细胞、ESR或CRP等感染临 床证据的相关性更准确(IDSA标准)。CRP和原降钙 素，尤其是相结合，可准确地鉴别临床感染未溃疡 和轻度或中度感染[43]。欢迎这种DFI生物标志物的 更多大型研究。 全身症状或症状的出现常意味着组织广泛受 累或病原体更致命的重度感染。不幸的是，一半患 者，甚至重度DFI的，体温、白细胞计数或ESR并 不升高。然而，目前已证明炎症标志物升高可预测 临床治疗结果较差[58]。重要的是，炎症标志物还可 能有助于确定DFI解除，可据此停用抗生素。一项 较大前瞻性观察研究指出，DFI患者完成治疗1个星 期后，CRP水平升高(1个标准差)是预测需要较低截 肢的唯一独立危险因素[59]。 下一步检查四肢和足部，特别是感染近端传染 (如临近皮肤、淋巴通道或区域淋巴结)和夏科关节、 爪或锤状趾、拇滑囊肿或胼胝等足畸形评估。生物 力学改变可能易患足部伤口，妨碍伤口愈合。血供 评估至关重要。糖尿病患者PAD患病率为20%~30% [13,60,61]，伴DFI的高达40%[14]。与非糖尿病患者动 脉粥样硬化常累及主–髂动脉血管相比，糖尿病相 关PAD最常影响股–膝腘和胫动脉，足部血管舍弃。 虽然股、膝腘、足脉动表现正常患者中度至重度 PAD的可能性降低，但这一发现可能对糖尿病会诊 不太可靠。足脉动缺失支持PAD，但这种评估动脉 灌注的方法尤其是对糖尿病患者常可靠。使用血压 计和手持式多普勒机(如有)确定ABI是评估PAD的 简单、可靠、无创、床头的办法[60]，临床医生应尝 试证明DFI患者，尤其是触诊时没有足脉动或减弱 (见表4)。静脉功能不全可能导致水肿，反过来可能 表3 DFI伤口评分 项目涵盖DFI伤口评分的伤口指标和伤口尺寸及每项评分 方法 项目 评定 得分 伤口指标a 没有 0 脓性分泌物 存在 3 其他体征和炎症的症状1 没有 0 非化脓性分泌物 轻度 1 红斑 硬结 触痛 中度 2 疼痛 局部热感 重度 3 伤口指标(10项)小计范围 0–21 伤口指标(8项)小计范围 0–15 伤口尺寸1 <1 0 1–2 1 >2–5 3 >5–10 6 >10–30 8 面积(cm2) >30 10 <5 0 5–9 3 10–20 7 深度(mm) >20 10 <2 3 2–5 5 暗破坏(mm) >5 8 伤口尺寸小计范围 3–28 DFI伤口10项b得分总计范围 3–49 DFI伤口8项b得分总计范围 3–43 10项得分：脓性分泌物、非化脓性分泌物、红斑、硬结、 触痛、疼痛、热感、面积、深度、暗破坏。8项得分：没有 化脓性与非化脓性分泌物。 a伤口指标和伤口尺寸的定义，见参考文献[52]。 b在预定类别之一中评估和排名每项。 7 阻碍伤口愈合。最后，评估神经病变，尤其是保护 感觉丧失，虽有多种方法，但使用10g尼龙单丝 (Semmes-Weinstein5.07)也许最简单且验证最好[25]。 表4 踝肱指数测量结果的解释 ABIa 解释 >1.30 血管可压缩不良，动脉钙化 0.90–1.30 正常 0.60–0.89 动脉轻度阻塞 0.40–0.59 中度阻塞 <0.40 重度阻塞 缩写：ABI，踝肱指数。 a通过踝动脉收缩压除以肱动脉收缩压获得(使用适当大小 的血压计测量)。动脉钙化的存在可导致指数高估。 接下来评估伤口。因伤口定植微生物，必须临 床诊断感染(见第一项)，而不是微生物学诊断。决 定DFI结果的关键因素是伤口深度和累及的足部组 织。评估这些需先清除坏死物质或胼胝，然后轻轻 探测伤口，揭开脓肿、窦道、异物，发现骨或关节 受累证据。应证明伤口面积和深度，连同蜂窝组织 炎程度和分泌物质量、数量。偶尔，确定感染程度 需影像检查(见第七项)或手术探查。如有深部空间 感染坏死关注，要求有经验的外科医生及时评估患 者。因可能表明跖足底深部间隙存在脓肿，不管伤 口位置，触诊足弓疼痛或发胀。用钝金属探测器(包 括进行PTB检查，第八项)探查伤口。伤口培养正确 获得(见第五项)可用于指导，特别是慢性感染或近 期已用抗生素治疗患者的DFI抗生素治疗。 三、何时和哪些DFI患者应会诊？ 建议 8.医生应尝试向门诊、住院DFI患者提供多专科专 业知识和良好协调办法，最好是多学科糖尿病足 医护团队(„强 /„中 )。目前尚无此类团队，初级治 疗医生应尽量协调专家会诊。 9.糖尿病足医护团队可包括(或应随时就诊)各领 域专家，DFI患者可能特别受益于传染病或临床 微生物学专家会诊和有DFI管理经验及资质的 外科医生(„强 /„低 )。 10.未经伤口清创充分训练的医生应更应会诊，尤其 是大型手术时(„强 /„低 )。 11.如有感染肢体缺血的明显临床或影像证据，建议 临床医生会诊血管外科医生，考虑血运重建(„强 /„中 )。 12.建议不熟悉压力卸载或特殊外敷技术的医生，需 时会诊足部或伤口护理专家(„强 /„低 )。 13.无法获得足够专家会诊的社区医生可能考虑远 程医疗系统，按照专家意见管理患者(„强 /„低 )。 证据摘要 DFI可能开始看似微小问题，但如管理不当常 发展。根据患者所处医疗环境，基层医生、急诊医 生、内科或病房医生常对DFI初步管理负有主要责 任。最初的管理包括决定何时、与谁会诊超出基础 临床实践或舒适度范围的问题。最佳患者医护常需 内分泌科、皮肤科、足科、普外、血管外科、矫形 外科、整形外科、伤口护理等各科医生，有时需心 理医生或社会工作者。传染病或临床微生物学专 家，常可做出宝贵贡献，尤其是重度或复杂DFI， 或先前已治疗或对抗生素耐药病原体引起的。鉴于 致病微生物多种，并没有广泛接受的循证医学抗生 素治疗规则，此类会诊对复杂抗生素治疗比较陌生 的医生特别有价值。 良好协调、多学科团队医疗服务一再表明可改 善结果[17,32,60–65]。两项回顾研究表明，DFI多学科 小组成立后[66,67]，治疗截肢率下降。一项前瞻性观 察研究还表明，多学科团队方法降低足溃疡复发率 [68]。多学科团队的变型是糖尿病足医护快速反应团 队，可能由至少掌握DFI某些管理基本技能的临床 医生组成专案组[69]。不幸的是，即使有专家会诊， 医生转诊到多学科糖尿病足医护团队常不及时[70]。 一些专家未进入的社区医疗机构可考虑通过电子 或电话安排(有时称为远程医疗)会诊[71,72]。虽然最 好是使用高分辨率光学设备[73]，但标准或视频电话 也可远距离专家会诊[74]。 中度和重度DFI常需手术。重度感染可能立即 威胁生命或肢体(见表2)，需紧急手术会诊[75]。外科 医生的专业培训领域不比其对DFI和足部解剖知识 (见第九项)的经验和兴趣更重要。清创后或需更密 集手术时，伤口必须正确外敷和保护。伤口外敷和 卸载设备的种类很多(见第十项)，对这些陌生的非 专业医生应与足部医生或伤口护理专家会诊。 DFI患者临床伴重要PAD(见第二项和表4)，大 多数非血管专家应及时寻求血管外科医生会诊[76]。 虽然轻度至中度动脉阻塞患者常可不需紧急血运 重建手术治疗，但ABI<0.40表示严重或重大缺血 [60]。糖尿病患者严重动脉阻塞常适合进行血管内介 入治疗、开放血管重建或二者。最近的研究已经证 明外科医生经验丰富支持的优秀结果[70,77]。在特殊 情况下，医护DFI患者的医生可能需与现有团队没 有的其他领域专家会诊。 四、哪些DFI患者要住院，出院应满足什么标准？ 建议 14.建议所有重度感染患者、特征复杂的个别中度感 染患者(如重度PAD或缺乏家庭支持)，以及因心 理或社会原因不能门诊治疗的患者，先住院。虽 8 不符合这些标准，但门诊治疗未能改善，可能还 需住院(„强 /„低 )。 15.建议DFI患者出院前，应临床稳定；无需进行紧 急手术；血糖控制已可接受；能够管理指定引流 部位(自己或帮助)；有适于耐受的抗生素治疗方 案、卸载系统(如需)、伤口护理特别说明和适当 门诊就诊的最终(„强 /„低 )。 证据摘要 DFI患者需住院的主要因素是临床感染严重 性。所有重度感染(如IDSA或IWGDF分类定义)患者 需住院治疗，因常即将威胁肢体，在某些情况下， 危及生命。相反，轻度(PEDIS 2级)感染患者大部分 可在门诊治疗，为确保逐步改善，只要能够耐受药 物治疗和密切随诊，并不需紧急血运重建。有些中 度(PEDIS 3级)感染可能至少获益于短暂的住院疗 程，能够更迅速地获得所需诊断检查和会诊，并采 取适当的治疗。然而，中度感染患者，无可靠的关 键缺血、没有手术干预紧急指征，门诊治疗常可接 受[78,79]，包括许多常是慢性感染、不需紧急住院治 疗(见第八项)的骨髓炎患者。 虽深部足感染患者常无发热及白细胞增多、白 细胞分类左移或血清标志物急性显著升高，但并不 一定排除潜在重度感染，此时，血糖控制恶化常是 全身重度感染的唯一证据[80–82]。不能遵循必要的足 部感染治疗方案、没有可提供必要支持的家人或朋 友，患者有时需住院治疗。对于住院患者，及时与 社会工作者协商，特别关注患者(或监护人)处理伤 口护理和卸载建议的能力，可能有助于限制住院时 间，确保出院环境最合适。 DFI患者入院或出院既有标准没有循证基础。 虽然住院治疗非常昂贵，但短暂入院常可正确评估 患者复杂性、制定治疗方案、教育患者和照顾者。 全身炎症反应综合征所有证据消除时，患者代谢稳 定和已完成急需手术时，考虑出院。虽足够血糖控 制重要，但常需门诊调适[83,84]。医生和患者应确定 抗生素方案(类型、路径和治疗时间)、伤口护理计 划、卸载方案，以及最适当的照顾地点(如家、康 复医护、门诊输液中心)，决策中，患者和家属偏 好会常发挥作用，但临床医生必须考虑患者的主动 性、治疗耐受性、家庭支持度和第三方付款人问题 [85]。最后，患者出院前应有适当的门诊预约，医院 医生应与初级保健医生和会诊医生适当沟通。 五、应何时以及如何获得糖尿病足患者伤口培养 标本？ 建议 16.不建议获取临床未感染伤口培养标本 („强 /„低 )。 17.建议医生，如可能，开始抗生素经验治疗前进行 感染伤口标本培养。最近没有接受抗生素治疗的 轻度感染患者可能不必培养(„强 /„低 )。 18.伤口清洗和清创后，建议从深部组织活检或刮除 术获得培养标本。因准确结果较少，不建议拭子 标本，尤其是伤口清创不当(„强 /„中 )。 证据摘要 临床未感染伤口，除为确定流行病学定植生物 体，因很少需抗生素治疗，常不培养。然而，临床 感染伤口可从正确伤口培养得到非常有用的信息， 指导抗生素治疗，特别是慢性感染或最近已用抗生 素治疗。不必伤口培养的实例是最近没有接受抗生 素治疗和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染 低风险的轻度感染患者，可预见，此类感染完全由 葡萄球菌和链球菌引起。 大多数环境下，日益增多的DFI问题是分离到 MRSA[86–89]、产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的革兰阴 性杆菌和高度耐药的绿脓假单胞菌[90–94]等抗生素 抗药生物体，需专门的针对性抗生素治疗，但经验 覆盖所有病例不审慎。因此，多药耐药生物可能是 病原体，开始抗生素治疗前获得最佳的伤口培养必 不可少。 采集培养标本的方法概述于表5。伤口清洗和 清创后、开始抗生素治疗之前采集培养标本。用皮 肤刮匙或无菌手术刀片从溃疡刮取组织样本，比用 棉签在伤口上卷动更准确地识别病原体。虽然取得 拭子标本更方便，但结果准确性不高，尤其是如果 伤口未行应有清创。棉签常被皮肤正常菌群或定植 者污染(从而使培养假阳性)，也不可能获得深层组 织病原体，且不太可能使厌氧和一些挑剔的有氧生 物体生长(从而使培养假阴性)[95]。此外，许多临床 微生物实验室与组织标本一样严格，不处理拭子标 本，且只报告“混合皮肤菌群”或“分离未见金黄 色葡萄球菌”。最近的一项荟萃分析研究，检查培 养浅表下肢伤口的益处(与更深的相比)(其中一半 是糖尿病患者)，发现敏感性为49%，特异性62%， 阳性可能率(LR)1.1，阴性LR 0.67。因此，验前概率 变化，实用性最小[96]。像Levine描述的(用棉签在超 过1cm2的区域旋转，从伤口组织内压出液体)，一 些采用半定量技术数据支持临床选用培养拭子[97]。 其他可接受的伤口培养方法是抽吸(用无菌针头和 注射器)脓性分泌物或可能蜂窝组织炎组织进行组 织活检(常在床边用4~6mm穿孔设备或手术时切除 获得)。一些微生物实验室能确定每克组织有机体 的定量计数，但很少用于临床情况[98]。 9 表5 糖尿病足伤口培养标本采集建议 要做 ●从几乎所有感染伤口获得适当的培养标本 ●伤口清洗和清创后才能获得培养标本 ●用无菌手术刀或皮肤刮匙(刮除术)刮得组织培养标本或 溃疡清创物活检 ●用消毒的针头和注射器吸取脓性分泌物 ●需氧和厌氧培养(及如可能，革兰氏染色)用无菌容器或适 当介质及时传送标本 不做 ●临床未感染病灶培养，除非特定流行病学目的 ●伤口未经清洁或清创，获得培养标本 ●擦拭或引流伤口获得培养标本 标本必须采用适当无菌运送方法，及时送到实 验室进行需氧和厌氧培养培养。鉴于培养结果一般 等2~3天，革兰氏染色涂片(如有)可即时得到信息， 可能有助于选择开始抗生素。培养产生多种生物 时，革兰氏染色还可能证明占主导地位的，从而裁 定抗生素治疗。最后，革兰氏染色涂片上出现多形 核中性白细胞表明感染(即相当于脓性分泌物)。 最近的研究表明，标准化培养确定伤口，包括 DFI出现微生物只占很小比例[99]。分子微生物技术 可测出更多生物体，且结果相当快[100]。此外，分 子生物学技术可测出病原体致病因子和抗生素耐 药的基因编码[101]。初步证据表明，患者提出治疗 时，有此信息可能有助于临床医生选择最佳的抗生 素治疗方案，改善结果。一项回顾研究中，慢性伤 口分子诊断后完全愈合明显更经常[479例的298例 (62.4%)对503例的244例(48.5%)]，愈合时间显著缩 短(P<0.05)，在偏爱或针对性抗生素治疗中，昂贵 的“一线”抗生素使用减少[102]。 六、开始DFI抗生素治疗方案应如何选择、应何时 修改？(见第八项) 建议 19.不建议临床未感染伤口使用抗生素治疗(„强 /„低 )。 20.建议抗生素治疗所有感染伤口，但小心，这常不 够，除非结合适当的伤口护理(„强 /„低 )。 21.建议临床医生根据感染严重性和可能病原体选 择抗生素经验治疗方案(„强 /„低 )。 (1)对于最近没有接受抗生素治疗的轻度至中度 感染患者，仅对有氧GPC治疗足够(„弱 /„低 )。 (2)多数重度感染，建议开始广谱抗生素经验治 疗，待培养结果和药敏数据(„强 /„低 )。 (3)除患者确实有感染绿脓假单胞菌的危险因素， 针对这种有机体的经验治疗常不必要(„强 /„低 )。 (4)MRSA感染病史的患者、当地MRSA定植或感 染发生率较高或临床重症感染，考虑针对 MRSA的经验治疗(„弱 /„低 )。 22.建议根据适当获得的伤口标本培养和敏感性检 查结果，以及患者对经验治疗的临床反应，确定 最终治疗方案(„强 /„低 )。 23.主要根据感染严重性建议治疗路径。所有重度和 一些轻度DFI，首选肠外治疗，至少在最初阶段 („弱 /„低 )，患者全身状况良好和培养有结果时， 转为口服制剂。多数轻度和许多中度感染，医生 大概仅用高生物活性的口服抗生素，特定轻度浅 表感染仅局部治疗(„强 /„中 )。 24.直到发现感染解除，并非伤口完全愈合，建议持 续抗生素治疗，但不可超出(„弱 /„低 )。软组织感 染，建议开始抗生素疗程轻度约1~2周、中度至 重度2~3周(„弱 /„低 )。 证据摘要 临床未感染伤口避免抗生素处方。选择合适的 抗生素疗法是治疗DFI的一个重要问题。做出这一 决定的关键要素在表6概述。 表6 抗生素的选择概述：临床医生应考虑的问题 有感染的临床证据吗？ 不要使用抗生素治疗临床未感染伤口 临床感染伤口，考虑以下问题： —MRSA高风险？ 如果是高风险(见表7)，或重度感染，经验治疗方案中包 括抗MRSA —患者在过去的一个月接受抗生素？ 如果是，治疗方案中包括针对革兰氏阴性杆菌活性剂 如果非，只用需氧GPC的靶向药物可能就足够了 —有绿脓假单胞菌感染的危险因素？a 如果是，考虑经验性抗假单胞菌剂 如果非，很少需抗假单胞菌经验治疗 —重度感染状态什么样？ 轻度对中度/重度感染的治疗方案建议，请参阅表9 缩写：MRSA，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；GPC，革兰氏 阳性球菌 a如局部假单胞菌感染高患病率、气候温暖、脚常接触水。 有限的证据不支持使用抗生素治疗临床未治 疗感染的伤口，无论是加强愈合还是预防明显的临 床感染[103,104]。此外，使用抗生素促发耐药性、投 入财务负担，并可能导致药物副作用。有些伤口专 家认为缺乏临床症状的糖尿病足伤口感染，可能是 “亚临床”感染，即细菌“生物负荷”很高(常定 义为≥106生物体/克组织)，结果是“关键定植”， 可能损害伤口愈合[105,106]。目前，很少有证据支持 这一观点。很难确定慢性伤口是否感染(如足部缺 血和神经病变时)，可能需适当寻找次要感染体征， 如着色异常、臭味、易碎肉芽组织、伤口边缘破坏、 意想不到的伤口疼痛或触痛，或尽管治疗适当未见 10 愈合进展[31]。在这些不寻常的情况下，可能需在培 养指导下短暂抗生素疗程。 临床感染伤口的抗生素治疗。所有临床感染的 糖尿病足伤口需抗生素治疗，虽必要但常不够。成 功治疗DFI需适当伤口护理(见下文)[85]。 抗生素治疗方案的选择。开始抗生素治疗方案 常必须选择经验疗法，之后可能根据其他临床和微 生物学信息修改。经验治疗选择涉及治疗路径、覆 盖微生物谱、具体药剂给药途径等决策。确定最终 治疗方案和治疗时间时，这些决定应重新考虑。 开始经验治疗应根据感染严重性和现有微生 物资料，如最近的培养