性功能障碍的原因和治疗

神经疾病与精神卫生2005年第5卷篁 塑 性功能障碍的原因和治疗 汪春运(综述) 喻 东山(审校) 【摘要】 本文从心理社会 因素 、精神疾病 、躯 体疾病 、神经递 质和精神 药物 5方面 阐述 了性 功能障 碍的原 因，并 系统阐明 了性欲 减退、阳痿 、冷 阴、早 泄、性 乐高潮 障碍及 药物 致性功能障碍的处理方 法。 【关键词】 性欲减退 阳痿 冷 阴 早 泄 性 乐高潮障碍 原 因 治疗 · 综 述 · 中图分类号 ：B84 文献标识码 ：A 文章编号 ：1009—6574(2005 J03—0235—04 在 18～59岁的人 口中，31 的男性和 43％的女 神分裂症患者服抗精神病药后反而性欲增加_1]。提 性 患 有 性 功 能 障 碍口]。女 性 以 性 欲 减 退 为 多 示精神分裂症 的性欲减退与疾病本身有关。 (33 )，性乐 高 潮障 碍次之 (24 )，阴 道干 涩最 少 1．2．3 进食障碍 神经性厌食者要 么有性欲减退 ， (19)[ 。男性以勃起功能障碍为多(52 )，早泄次 要么有性厌恶障碍[1 ，当体重回升时，性欲也增加。 之 (30 ～40 )，性 欲减退 最少 (15 )。本文拟综 相反，神经性 贪食者 比神经性厌食 者更可能参加性 述性功能障碍的原因和治疗。 交。 1 原因 1．2．4 焦虑障碍 焦虑综合征 可增 加性 操作时 的 1．1 心理社会 因素 注意不集中，极端焦虑时可引起 明显 的性焦虑__3]，这 1．1．1 性虐待 有性虐待史者后来每当性接触时， 可解释，强迫症和惊恐障碍妇女的性欲减退率为何 就会想到以前的受虐情境 ，或幻想受到性攻击 ，从 而 较高 。 回避性行为，引起性欲减退 ]，继之引起性乐 高潮 障 1．3 躯体疾病 碍 L 。 1．1．2 非性友谊 一些男女 因友谊、相互支持或谈 得来而结为夫妻 ，由于缺乏躯体诱力和性兴趣 ，故难 以启动性 行为。某些 夫妻尚能忍受 ，另一些夫妻则 难 以忍耐 ]。 1．1．3 夫妻关系 夫妻性欲不和谐(如男性 早泄 )， 互不信任 ，缺乏 躯体诱 力，或 因家庭 琐 事而关 系 紧 张，都可抑制性欲。当女性有对抗情绪时 ，这种效应 特别明显 ]。 1．1．4 焦虑 婚前性交时产生紧张情绪 ，性交环境 不合适(如在小汽车后座上性交)，担心 不能勃起或 勃起不持久 ，都使性 活动过分仓促 ，从而形成快速完 成性交的条件反射。后来 每当性交时 ，操 作性焦虑 迅速激动交 感神经 ，释放去 甲肾上腺素 (NE)，激动 输精管、精液管和前列腺上的 a 受体，加速平滑肌蠕 动 ，促进精液泄入尿道球部 ，导致早泄 。 1．2 精神疾病 1．2．1 情感性精神 障碍 抑郁症可 引起性 兴趣或 性兴奋减退，其中男性为 4O ，女性为 5O Ⅲ1]。相 反 ，轻躁狂时性兴趣和性活动均至过高水平。 1．2．2 精神分裂症 精神分裂症可有性欲减退n]， 但未必是服抗精 神病药的结果。一项 调查 明，精 作者简介：汪春运(1963一)，女，学士学位，副主任医师，研究方 向：临床精神病学 作者单位：210029南京医科大学附属脑科医院 1．3．1 慢性 内科疾病 慢性 内科疾病 可引起性欲 减退 ，主要是慢性疼痛 、疲劳 、睡眠减少 、体象 问和 自尊心减退在起作用I2]。 1．3．2 肺病和贫血 肺病 和贫血引起缺氧，而缺氧 衰减阴茎的一氧化氮(NO)合成，抑制血管扩张，并 促进 内皮素释放 ，加强血管收缩 ，引起阳痿 ]。 1．3．3 局部病 变 生殖器炎症 (如前列腺炎 、尿道 炎、精囊 炎 和精 阜炎 )可刺 激 交感 神经 纤 维 ，释 放 NE，刺激 a 受体 ，促进泄精。神经病变 (如多发性硬 化)和外伤(如骨盆骨折 )也刺激交感神经_5]，导致早 泄 。 1．4 神经递质 1．4．1 DA DA 通过激动下丘脑神经元或骶髓的 副交感核群促进性欲[6]、性 唤醒和勃起_7]，DA 激动 剂(如丁氨苯丙酮)可提高性欲和降低射精阈 ]。而 DA阻断剂(如抗精神病药)则抑制性欲，延长射精潜 伏期_7]，并通 过高催 乳素 血症 而抑 制睾 酮，导致 阳 痿 。一 。 1．4．2 NE NE激动 a 受体，收缩动脉平滑肌 ，抑 制阴茎勃起和阴道分泌。同时 ，NE又激活 a 受体 ， 完成泄精 ，为射精做好准备。相反 ，a 受体阻断剂则 舒张动脉平滑肌，引起 阴茎勃起 和阴道润滑，抑制泄 精 ，继之延迟射精。 1．4．3 乙酰胆碱 乙酰胆碱激 动非肾上腺素 一非 胆碱能神经元 ，后者释放 NO，NO激 活鸟苷 酸环化 酶，使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷(cGMP)，引起 维普资讯 http://www.cqvip.com 血管平滑肌舒张 ]，阴茎勃起或阴道润滑。另外 ，乙 酰胆碱还激动尿道球 部的横纹肌收缩 ，导致泄入尿 道球的精液射出，即射精 。相反 ，抗胆碱药抑制 阴茎 勃起或阴道润滑，抑制射精。 1．4．4 五羟色胺 (5一HT) 当激动 5一HT 受体 时 ，促进性唤醒和射精 ，当激动 5一HT1B、5一HTz 、 5一HT 和 5一HT。受体时，抑制性唤醒和射精 ]，5 一 HT还可能抑制 NO合酶，从而抑制 NO合成 ]， 抑制勃起，5一HT激动下丘脑的催乳素释放，抑制男 性性欲和性操 作 ]，故选择 性五羟色胺 回收抑制剂 (SSRIs)抑制性功能率高达 75 ]。 ． 1．5 精神药物 1．5．1 苯二氮堇类药物 Riley等一项安慰剂对照 研究发现，实验室用振动器刺激女性阴道 ，引起性乐 高潮，安定依赖 于剂量 能抑 制这种性乐高潮 。男性 病例报告提示，所有苯二氮堇 类药物均 能抑 制性乐 高潮⋯。这可能是通过拟 7一氨基丁酸能而抑制 NE 能，继之抑制性乐高潮 。 1．5．2 抗抑郁药 阿米替林通过阻断组胺 H 受体 而抑制性 欲 ]，阻断胆碱能 而引起 阳痿 。双盲 对照 研究表 明，苯乙肼、丙咪嗪、氯丙咪 嗪和 SSRIs均能 延迟性乐高潮 ，机制与拟 5一HT 受体有关 。从 SS— RIs内部来看，西酞普兰和氟伏沙明致性功能障碍效 应 比帕罗西汀 、舍 曲林和氟西 汀为弱。文拉法辛有 拟 NE能，可部分抵 消拟 5一HT能引起的性功能障 碍，故性功能障碍率 比 SSRIs稍低。 1．5．3 抗精神病药 病例报告和临床系列表明，多 数典型抗精神病药和利培酮通过阻断下丘脑 一垂体 通路上的多 巴胺 D 受体 ，引起高催乳 素血症 ，导致 性功能障碍 。相反，氯氮平 、奥氮平和奎硫平 不升高 催乳素水平 ，故致性功能障碍率低[1]。 1．5．4 心境稳定剂 能否 引起性 功能障碍 尚难确 定 。病例报告提示 ，碳酸锂 可降低 双相疾 病 的男性 性欲 ，可能与其增加 5一HT和 7一氨基丁酸能有关。 卡马西平长期治疗能 升高血清球蛋 白水平 ，导致睾 酮与血清球蛋 白的结 合率增高 ，降低游离睾酮浓度。 游离睾酮能增加性 欲，故卡 马西平 长期治疗时可抑 制性欲 j。 2 治疗 2．1 性 欲 减退 2．1．1 对 因治疗 性欲减退分为原发性与继发性： 原发性性欲减退是指一直 缺乏性欲 ，表现为缺乏性 幻想 ，很少手淫，且无性快感 ；继发性性欲减退是指 原有性欲 和性行为 ，后 因夫妻紧张、精神疾病 、躯体 疾病 、药物 和性活动能力 (如勃起 和性乐 高潮能力 ) 减退等原因引起的性欲减退 ]。 对于继发性性欲减退，应评价相关 因素，如有夫 Nervous Diseases and Mental Heahh，2005，Vo1．5，No．3 妻冲突 ，应进行夫妻治疗；如有精神 或躯体疾病 ，应 治疗精神和躯体疾病 ；如所服药物能降低性欲，撤药 可恢复性欲；如有性活动能力减退，应治疗性活动减 退 。 2．1．2 性乐 高潮一致训 练 许多妇 女与丈夫的性 乐高潮不同步 ，如丈夫早泄 ，从而抑制性欲。研究表 明，性乐高潮一致训练联合团体治疗，其改善性欲和 性唤醒程度比单用团体治疗 明显|2]。 2．1．3 婚姻治疗和夫妻交流训练 即使夫妻关系 不是性欲减退的主要原 因，但 因长期性 欲减 退可引 起配偶的怨恨，故婚姻治疗应常规联合夫妻交流训 练 。 2．1．4 激素治疗 如果 是睾酮浓度低下 引起男 女 性欲减退 ，则睾酮替代治疗能提高性欲 ；如果睾酮在 正常范围内，尚无研究表 明能影响性欲 ；如果睾酮浓 度高于正常水平，也可增加性欲 。 男性可用 1O 的睾酮软膏 0．5 g早和0．25 g午 涂于阴囊 ，女性 可用 3．5 的睾酮软 膏 0．5 g早 和 0．25 g午涂于阴唇，几周后改善性欲。如果是雌激素 水平低下引起 的女性性欲减退 ，则雌激素替代治 疗 也有效 。 2．1．5 拟 DA能药物 丁氨苯丙酮 、萘法唑酮、溴 隐亭、诺米芬辛和金刚烷胺通过 抑制高催乳素血 症 而增加性欲口 ，例如 ，严重继发性性欲减退妇女服丁 氨苯丙酮 300 mg／d达 8周 ，3O 的性欲增加[1 。 2．1．6 拟 NE能药物 利他林(5～40 mg／d)、右旋 苯丙胺(5～4O mg／d)或匹莫林(18．75～75 mg／d)均 可治疗性欲 减退。仅在性 交前 1小时服 1次分 剂 量_1 ，也可获 良好效果 。 2．1．7 曲唑酮 曲唑酮代谢物 m一氯苯 哌嗪能拮 抗 5一HT 受体 ，增加性欲。13例 服曲唑酮的抑 郁妇女 6例增加性欲(Gartrell等 ，1986)；3例服曲唑 酮的男性 均增 加性 欲 (Sulliran等 ，1988)，上述报道 均与抗抑郁效应无关 ]。 2．1．8 阴蒂真空勃起装置 最近，美国粮食药物管 理局已批准了阴蒂真空勃起装置上市。该装置以电 池为能源，通过负压 吸引引起 阴蒂充血 ，激起性欲 ， 但临床上无大规模研究证实其疗效。 2．2 阳痿 2．2．1 心理治疗 如果是原发性或终生性 阳痿 ，其 症状反映了精神发育的失败，需个体心理治疗 ；如果 是继发性阳痿，可能意味着夫妻关系不协调，需用夫 妻心理治疗 j。 2．2．2 睾酮 如果是睾酮低下引起的 阳痿 ，用色情 刺激能引起阴茎勃起，但夜间却阳痿，这时用睾酮替 代治疗有效。具体用法是：1O 的睾酮软膏 0．5早 和 0．25午涂 于阴囊H 。长期应用有前列腺 增生和 维普资讯 http://www.cqvip.com 神经疾 病与精 神卫生 2005年第 5卷第 3期 前列腺癌的危险性 ]。 2．2．3 西地那非(sidenafil，商品名伟哥) 在阴茎 海绵体，环磷酸鸟苷 引起 小动脉平 滑肌和小梁平 滑 肌舒张，阴茎海绵体充血和阴茎勃起 。磷酸二酯酶 5 型能降解环磷 酸鸟苷，而西地那 非则强效抑制磷 酸 二酯酶 5型，从而抑制环磷酸鸟苷降解 ，引起阴茎勃 起 。 安慰剂对照研究表 明，3 700多例心因性 和器质 性阳痿用西地那非治疗，成功率达 7o 。常见不 良 反应与血管扩张有关 ，如头痛 、脸 红和消化不 良，好 在程度轻 ，常为一过性 。当服硝酸盐(如含硝酸甘油 的抗心绞痛药、间断食用戊 基硝酸盐或“爆玉米花”) 时，应禁用西地那非_3]。否则易引起严重低血压。 在治疗前 ，夫妻双方应记住 ：①性交不总是精彩 的，有时只是能说的过去 ，甚至无法勃起 ；②西地那 非在无性刺激时不起作用 ，也不增加性欲_1 。 在性交前，妻子应与丈夫共享亲密 时光数小时， 而不是数分钟，开始双方会不习惯或笨手笨脚 ，这需 要协商解决。性交前 1小 时丈夫服西 地那非 5O～ 100 mg，并告知妻子 ，否则妻子的性反应 可能不 强。 因为在长期无性生活中，妻子的性欲可能 已经减退 。 2．2．4 拟 DA能药 物 通过抑制催乳素水平而改 善勃起困难。用 法是 性交前 1小 时 口服金 刚烷 胺 200 mg或溴隐亭 5．0 mg。但 要小心 ：DA激 动剂可 引起性欲倒错 ，如司立吉林 (selegiline)可引起 可逆 性易 装 癖 ，氯 氮平 阻断 DA 能 ，改 善 这 种 性 欲倒 错㈣ 。 2．2．5 拟胆 碱 药 性 交 前 1小 时 服 乌 拉 胆碱 10 mg，通过增加 NO 水平 而扩 张血管平 滑肌 ，改善 勃起功能。 2．2．6 抗抑郁药 如为抑郁症患者 ，可因缺乏兴趣 而引起 阳痿 ，可选用萘法唑酮、米氮平或吗氯贝胺 治 疗 ，这些药物对性功能的影响极小 。 2．2．7 育亨宾 a 受体能抑制 NE释放 。育亨宾 阻断 a。受体 ，引起 NE脱抑制性释放，在中枢引起性 兴奋 ，可能改善勃起功能 ；在外周引起血管平滑肌收 缩，加重勃起不能。事实证明，育亨宾治疗阳痿的效 果令人失望。 2．2．8 银杏叶提取剂 是一种血管扩张剂 ，通过阴 茎充血而治疗勃起困难 ，治疗量为 180～24O mg／d。 2．2．9 真空泵治疗 将透 明塑料 圆筒放在涂 有润 滑油的阴茎上 ，通过手动泵产生负压 ，将血液吸人阴 茎海绵体 ，引起 阴茎 勃起 ，在 阴茎 基底 部安 置绷 紧 环 ，以维持 阴茎勃 起 ，该 法的 脱落 率 2O ，有 效率 9O [33 。 不良反应是负压可能引起 血肿 、瘀斑 和瘀点 ；充 血过度引起疼痛、阻断射精和痛性射精；充血时 间过 · 237 - 长可引起缺氧 ，导致 阴茎麻木感 ；负压可将 阴囊组织 吸人圆筒。 由于负压在短期 内将 血液 由躯体 吸入阴茎 ，因 担心虚脱 ，故相对禁用于血液恶 液质 ；由于负压使阴 茎在圆筒内膨起 ，故相对禁用于 阴茎弯曲者；由于负 压可引起血肿 ，故相对禁用于服抗凝药者 ]。 2．3 冷 阴 2．3．1 西地那非 西地那非增 加阴道充血和润滑 性，治疗女性性功能障碍的疗效类似男性勃起功能 障碍。 2．3．2 米氮平 激动 5一HT。 受体可抑制性唤醒 。 米氮平阻断 5一HT。 受体 ，故可改善性唤醒，当治疗 3个月时 ，52 的女性性唤醒／阴道润滑性改善 。 2．3．3 雌激 素软膏 更年期或绝 经妇女可 因雌激 素低下而降低 阴道 润滑性 ，引起性交疼痛 ，此 时可用 雌激素软膏局部涂抹口 。 2．4 旱 泄 2．4．1 氯丙咪嗪 氯丙咪嗪抗 a 受体和拟 5一HT 能，均可延迟 射精|9 ，从而 治疗早 泄。只要用 25～ 50 mg，2～3天就能理性控制射精 。其中 25 mg增加 射精潜伏期 249 ，50 mg则增加 517 。相反 ，安慰 剂仅增加 3O O1]。将 “有效 ”定 义为阴茎在 阴道内 停 留 2分钟以上 ，则氯丙 咪嗪 25～50 mg／d的有效 率为 7O ，而安慰剂仅为 1O 。由于氯丙咪嗪 口服 后 4小时达峰浓度，故在性交前 4小时服药效果最 好 。 氯丙咪嗪适用于有 多年性 经验、性伙伴稳定 满 意 ，又无其他精神症状的原发性早泄者；适用于心理 治疗无效 ，或虽有效但 想换用药 物治疗者 ]。慎用 于无性经验 、一提到性伙伴就 紧张的早泄 者，这种人 应予教育：许多无经验的年青男性射精快，随着实践 和信心的增强，他们会学会怎样控制射精Is]。 2．4．2 SSRIs (1)舍 曲林 ：在 性交 当天服舍 曲林 25～5O mg后 ，1O例患者有 5例平均延迟射精 2O分 钟，故能治疗早 泄。(2)氟 西汀和帕罗西 汀：并无治 疗早泄的具体报告 ，但 当它们治疗抑郁症时 ，常引起 射精延迟 ，估计也能治疗早泄Is]。 2．4．3 氯硝安定 7一氨基 丁酸能抑制雄性大 鼠的 射精能力。氯硝安定有拟 7一氨基丁酸能 ，故能治疗 早泄。该药镇静 作用强 ，故用 量宜小 ，例如 ：性 交前 半，J、时服 1 mg即可 。 2．4．4 “停止一启动”法 通常效果较好 ，第一阶段 是让丈夫仰卧，妻子在旁用手刺激 阴茎 ，丈夫全身心 注意性 感，一有性乐高潮先兆 ，就让妻子停止刺激 ， 待这种感觉将消失时，让妻子再刺激 ，如此反复 3～4 次。 第二阶段是患者 的手放在 妻子手上 ，用 商量好 维普资讯 http://www.cqvip.com 的暗示方法示意妻子改变刺激 速度和压力 ，一旦 有 性乐高潮先兆 ，即让妻子停止刺激 ，如此反复 3～4 次。 第三阶段是在阴茎上涂抹凡士林，这时的手刺 激类似润滑阴道的刺激 ，允许患者在 阴道外射精 ，射 精时全身心注意性乐高潮，不要有任何不安，这时病 人已能较好控制射精。 第四阶段可以实施性交 ，开始是女性在上位 ，由 男方主动，仍用“停止 一启动”法，成功后换为侧位性 交，通常 3～4周内能够控制射精。最后改为男性上 位性交，这是刺激最强的位置，控制性乐高潮最难， 故放在最后。 2．5 性 乐高潮障碍 2．5．1 西地那非 Caruso等执行 了一项三重交叉 、 双盲 、安慰剂对照研究 ，研究 了性欲正常但唤醒和性 乐高潮困难的更年期妇女服用西地那非的疗效，发 现各方面性功能均有改善_1]。 2．5．2 赛庚啶 SSRI s通过拟 5一HT能而激动 5一HT1B、5一HT2A、5一HT2c和 5一HT3受体，引起 射精延迟，而赛庚啶 4～10 mg／d拮抗这些受体，改 善射精延迟。 2．5．3 丁螺环酮 5一HT。A与 5一HT：A受体相互 有拮抗作用。丁螺环酮激动 5一HT。 受体，相当于 拮抗 5一HT：A受体效应 ，使用 15～30 mg／d时可治 疗射精延迟。 2．5．4 米氮平 米氮平 15～45 mg／d，并通过阻断 a：受体而引起 NE脱抑制性释放 ，引起 中枢性兴 奋 和外周泄精加速 ；通过 阻断 5一HT： 受体而改善 射 精延迟。 2．5．5 金刚烷胺 金刚烷胺 100～400 mg／d时 通 过增加中枢 DA而引起快感 ，降低射精阈，改善射精 延 迟 。 2．6 药物致性功能障碍 2．6．1 减药和换药 减少致性功能障碍的药量 ，性 功能障碍 自然缓解 ，但减药后易发病 ，故常需换用 一 种性功能障碍小的药物，如帕罗西汀换成氟伏沙 明、 西酞普兰或米氮平 ；利培酮换成奥氮平、奎硫平 和氯 氮平 ，苯二氮茧类药物换成丁螺环酮 ，碳 酸锂换成拉 莫三嗪。当然 ，各种药物之间的作用谱不完全一致 ， 换药后未必能保证不发病 。 2．6．2 等待耐受 一些药物致性功能 障碍 ，可随时 间延长而发生耐受，但不能抱太大希望，即使等上 4～6个 月 ，也 只 有 16 9／6(约 1／6)的 患 者 出现 耐 受 。 2．6．3 药物假 日 目的是通过 周末和星期天不服 Nervous Diseases and Mental Health，2005．Vo1．5，No．3 药，使血药浓度降低，改善性功能，因担心病情复发， 故要谨慎从事。如精神分裂症患者病情需缓解 5年 后 ，才允许药物假 日。 2．6．4 解毒剂 逆转 SSRIs所致性乐高潮缺失的 药物有 ：(1)增加多巴胺能的丁氨苯丙酮 、金刚烷胺 、 右旋苯丙胺、溴隐亭和卡麦角林(cabergoline)[13；(2) 增加 NE能的米安舍林和育亨宾；(3)激动 5一HT。A 的丁螺环酮，抗 5一HT：A受体的赛庚啶；(4)增加环 磷酸鸟苷的西地那非。 参 考 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