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null胎儿窘迫胎儿窘迫上海市第一妇婴保健院 段涛胎儿窘迫胎儿窘迫一.什么是胎儿窘迫？ 缺氧 酸中毒 FHR的异常变化（缺氧，发烧，宫内 感染，硬膜外麻醉） 羊水的胎粪污染（FHR正常时，于酸 中毒无关） 低Apgar评分/新生儿窒息 严重的并发症和后遗症胎儿窘迫胎儿窘迫二.胎儿窘迫的特点： 1.围产儿死亡的首位原因 2.发生率上升趋势？ 诊断的扩大化 2.9%(1977-1978) → 21.88%(1993-1995) 3.诊断的混乱 4.Brain Sparing Effect：全身血流的再分配→肾脏最敏感胎儿窘迫胎儿窘迫三.衡量胎儿窘迫的指标: 1.胎心监护（Electronic fetal heart rate monitoring，EFM）： NST:fetal condition OCT:uteroplacental function 应用方法：DR C BRAVADO Determine Risk 确定风险 Contraction 宫缩 胎儿窘迫胎儿窘迫 Baseline RAte 基线心率 Variability 变异性 AccelerationS 加速 Decelerations 减速 Overall Assesment 总体评估 胎儿窘迫胎儿窘迫1)60% 的FHR在整个分娩过程中是正常的 (意味着如果羊水没有被胎粪污染时,在FBS时有<2%的机会PH<7.20;5分钟Apgar评分<7分的机会<1% ) 2)40% 的FHR在整个分娩过程中是“可疑”或“异常”的，其实在这些病例中有80%是可疑的，这与酸中毒和新生儿窒息无关。 即使是最严重的情况，例如胎心率加快伴晚期减速，只有50%的胎儿在做FBS时显示有酸中毒。胎儿窘迫胎儿窘迫胎心监护异常时的处理： 1.改变监护方法 2.评价产妇的生命体征(体温、血压、心率） 3.阴道检查（了解是否有脐带脱垂、阴道流血等） 4.停止催产素的输入（如果在使用中的话） 5.声音刺激或头皮刺激胎儿窘迫胎儿窘迫6.头皮取血检查 7.改变产妇的体位、给氧、静脉补液 8.应用宫缩抑制药物 9.羊膜腔内输液 10.准备尽快分娩胎儿窘迫胎儿窘迫2.Fetal blood sampling(FBS): Erich Salingzai 1962年首先提出，PH<7.2 为异常。 近期研究显示，酸中毒和新生儿的近期并发症的严重程度有关，而在预测远期并发症方面意义不大。胎儿窘迫胎儿窘迫3.胎动：最简单、实用的方法 4.脐带血流多谱勒检查: S/D,AEDV 5.B超生物物理评分: NST,胎动(FM),胎儿呼吸样运动(FBM), 胎儿肌张力(FT),羊水量(AFI) 6.胎盘功能检查:E,E/C,HPL胎儿窘迫胎儿窘迫7.Apgar评分： 1）近期研究显示，胎儿生化异常（低氧血症，高碳酸血症，以及酸中毒）和Apgar 评分之间只有比较弱的相关性。 2） Apgar评分不能区分窒息（缺氧和酸中毒）和非窒息的新生儿（有胎粪污染，手术分娩，麻醉，脐带绕颈比较紧等，80%以上PH值是正常的）。 胎儿窘迫胎儿窘迫3)1分钟Apgar评分和婴儿的远期预后之间没有明显的联系，5分钟Apgar评分即使是0-3分也和远期的神经功能方面的预后没有密切的关系， 从1分钟到5分钟Apgar评分的改善只是说明复苏的效果。 4）5分钟Apgar评分0-3分时，足月儿以后患脑瘫的风险仅从0.3%上升到1%。5分钟Apgar评分0-3分，经抢救后10分钟评分达到或超过4分时，满7岁不患脑瘫的机会为99%。相反的是，75%患脑瘫的儿童在出生时Apgar评分正常。胎儿窘迫胎儿窘迫8.ACOG的新生儿窒息定义（1991）： 产时缺氧可以造成神经方面的损害 脐动脉PH<7.00 5’ Apgar评分3 中重度的新生儿脑病（抽搐，昏迷，肌张力低下） 多器官功能衰竭（例如心血管，肾，肺，血液系统，胃肠道系统）胎儿窘迫胎儿窘迫9.胎儿窘迫与脑瘫之间的关系： 美国NIH在1985年指出，“严重智力障碍的主要原因是遗传性的，生化性的，病毒感染性的，和发育过程重产生的，和分娩过程本身无关。” 目前累积的证据显示，只有8%-15%的脑瘫和分娩有关系。胎儿窘迫胎儿窘迫四.羊水的胎粪污染 1.发生率: 胎儿宫内排出胎粪的比例为 10%，其中胎儿 或新生儿吸入肺内的比例为5%（占所有妊 娠的1/200），造成胎粪吸入综合征（MAS）。 MAS的死亡率为10%（占所有妊娠的1/2000）。 Dysart报道胎粪污染的比例最高为26.5%胎儿窘迫胎儿窘迫2.胎儿的成熟度与胎粪的排出 孕10周时肠腔内出现胎粪，孕34周以前很少有胎粪排出。孕40周分娩时胎粪的排出率为30%，孕42周时排出率为50%。 3.影响胎粪排出的因素 Motilin（随孕周而增加） 宫内感染 ICP胎儿窘迫胎儿窘迫4.胎粪与胎儿缺氧 Miller等认为，在没有胎心监护异常（例如晚期减速）和脐动脉PH显示胎儿酸中毒的情况下，胎粪并不是胎儿宫内窘迫的指标。 目前的证据并不支持缺氧造成胎粪排出的假说。 胎儿窘迫5.胎粪吸入 在新生儿的声带以下的部位出现胎粪被称为胎粪吸入，在胎粪污染羊水的情况下，其发生率为35%。 引起胎粪吸入的呼吸运动有两种，喘息（缺氧引起）和深呼吸（占胎儿所有呼吸运动的10%）。 胎儿窘迫6.胎粪吸入综合征（MAS） MAS的危害：胎粪吸入后引起一系列的心肺症状，死亡率可高达40%。无缺氧的胎儿/新生儿吸入胎粪以后，一般症状比较轻，其中90%以上无症状。吸入的胎粪会加强缺氧状态下的肺部损害，引起严重的并发症。胎粪吸入一般发生在宫内。 MAS的高危因素：胎粪厚，羊水过少，宫内感染，过期产。 胎儿窘迫胎儿窘迫6.胎粪吸入综合征（MAS） MAS的处理：发现羊水被胎粪污染以后，如果FHR正常，不需要处理；如果FHR 异常，胎儿缺氧和酸中毒的可能性比较大，要做FBS或及时终止妊娠。分娩时儿科医生要在场。 胎儿窘迫胎儿窘迫五.认识中存在的误区： 1.静脉注射“三联”可以治疗宫内窘迫： 大三联: 50%GS20ml+VitC500mg+尼可刹米375 mg/iv 新三联：50%GS20ml+VitC500mg+VitK110mg/iv 2.静脉注射氨茶碱0.25mg，治疗宫内窘迫。胎儿窘迫胎儿窘迫六.ICP与胎儿窘迫 对ICP认识的误区： 1.ICP的胎儿有慢性宫内缺氧： 不支持的证据： 1) ICP胎盘绒毛间隙的血流灌注和脐带血流 与正常妊娠相比没有差别。 2) ICP胎儿不存在宫内发育迟缓。 胎儿窘迫胎儿窘迫3) ICP胎儿的Doppler脐血流检查正常。 4)ICP死胎尸体解剖符合急性缺氧。 2.加强胎儿心电监护可以降低围产儿死亡率： 3.药物治疗可以降低围产儿死亡率： 感谢聆听 欢迎交流感谢聆听 欢迎交流上海市第一妇婴保健院 段涛 Tel：021-54035206 E-mail:tduan@yahoo.com