【word】 脓毒症血管内皮细胞损伤的研究进展

【word】 脓毒症血管内皮细胞损伤的研究进展 脓毒症血管内皮细胞损伤的研究进展 一 (~ 峨瞒 ChineseG射eneral 黪 Pr嗍actice 脓毒症血管内皮细胞损伤的研究进展 何慧敏,段美丽 ? 3603? ? 专题研究? 【摘要】脓毒症是严重创伤,烧伤,休克,大手术后常见的并发症,进一步发展可导致脓毒性休克和多器官功 能障碍综合征,是临床危重病症中最常见的死亡原因.研究表明在脓毒症的病理生理过程中,涉及一系列复杂的整体 反应,包括多种细胞因子,炎性递质和凝血系统的激活,这个过程的中心环节就是血管内皮细胞功能的改变.血管内 皮细胞是参与炎症应答的主要靶细胞之一,同时近年来研究认为,血 管内皮细胞不仅是炎症反应中被动的靶细胞,也 是一种效应细胞,在微循环障碍,脓毒性休克及多器官功能损伤中起 着重要作用. 【关键词】脓毒症;血管内皮细胞;研究 【中图分类号】R515.3【文献标识码】A【文章编号】1007—9572(2010)】 1—3603—04 ResearchAdvancesinEndothelialCellInjuryduringSep~sHEHui—min,D UANMei—li.DepartmentofCritical,Medicine, BeijingFriendshipHospital,CapitalCofMedicalSciences,Being100050,China 【Abstract】 Sepsisisacommoncomplicationafterseveretrauma,burning,shock,andmajorsurgicaloperations.It candevelopintosepsisshockandmultipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)andthereforeisthemostfrequentcauseofdeath amongcriticallyillpatients.Aseriesofcomplicatedresponsesareinvolvedduringthepathophysio1ogicalchangesofsepsis,inclu— dingtheactivationofmanycytokines,inflammatorytransmitters,andbloodcoagulationsystem.Thechangeofvascularendothe— lialcellfunctionplaysacentralrole.Thevascularendothelialcellsarethemaintargetsofinflammatoryresponse.Recentstudies havedemonstratedthatthevascularendothelialcellsarenotonlythepassiveta rgetcellsduringinflammatoryresponsebuteffective cells,andthereforeplayasignificantroleinthemicrocirculationdisturbance, sepsisshock,andMODS. 【Keywords】Sepsis;Vascularendothelialcells;Research 脓毒症(sepsis)是严重创伤,烧伤,休克,大手术后常 见的并发症,进一步发展可导致脓毒性休克(sepsisshock) 和多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome, MODS),是临床危重病症中最常见的死亡原因.有研究显 示美国1995年脓毒症发病751000例,导致死亡21500例. 每例脓毒症患者平均费用为22100元,全国总消费为167亿. 一 项最近医院记录显示死于脓毒症的患者总例数近几年逐渐增 加.但严重脓毒症的病理生理学机制仍未得到界定,目前 被广泛接受的是脓毒症的病死率与宿主免疫反应应答有关,并 且涉及多种细胞因子,炎性递质和凝血因子,而临床研究方面 无有效的治疗措施. 脓毒症最普遍的临床表现是全身炎症反应综合征(如发 热,心动过速,呼吸急促和白细胞增多等)和器官功能障碍 (如急性肺损伤,急性呼吸窘迫综合征,休克等).炎症反应 的实验标记物包括高循环水平的IL一6,IL一8和肿瘤坏死因 子一a.J.凝血级联反应的激活最常见的表现是D一二聚体 作者单位:100050北京市,首都医科大学附属北京友谊医院危重 病医学科 通讯作者:段美丽,100050北京市,首都医科大学附属北京友谊 医院危重病医学科;E—mail:beauty9659@hotmail.con .’.’’)…一’’.’’.’.’’ 5本文要点2 近年来,脓毒症血管内皮细胞损伤的研究得到了越 i来越多的关注,大量体内,体外及临床实验表明血管内6 6皮细胞损伤与多种细胞因子,炎性递质和凝血系统的激2 7活密切相关,为脓毒症发病机制及早期诊断提供了新的 视角.本文主要阐述血管内皮细胞损伤在脓毒症病理生5 5理中的作用及血管内皮细胞损伤检测指标的研究进展.2 ...o.<>...o...<>.....o.....<>................. 水平的增多(约100%的患者)和循环蛋白c水平的降低 (/>90%的患者).不到一半的脓毒症患者达到弥散性血 管内凝血(DIC)的界定.’,具有广泛激活凝血功能, 纤维素沉积,血栓形成和(或)出血的特点”. 脓毒症的发病机制包括凝血功能失调,异常介质的产生, 超炎症反应应答,内皮细胞损伤及其他细胞凋亡等.近年来研 究认为,血管内皮细胞(VEC)是参与炎症应答的主要靶细 胞之一_I,同时内皮细胞不仅是炎症反应中被动的靶细胞, 也是一种效应细胞,在微循环障碍,脓毒性休克及多器官 功能损伤中起着重要作用.目前对脓毒症的病理生理学有几个 重要的主题,包括:宿主反应;单核细胞和内皮细胞在起始和 延长;与之伴行的炎症的激活和凝血级联反密切联系.本文集 中讨论VEC在脓毒症发病进展中作用及VEC损伤指标检测的 进展. ? 36O4? 1VEC的生理功能及在脓毒症病理生理中的作用 1.1VEC的生理功能VEC是位于血管内壁的一层多功能细 胞,位于循环血液和周围组织之间.由于它们是最先暴露于循 环血液中的侵入性病原体,对损伤有着高度的敏感性,但内皮 细胞具有显着的自我保护能力.内皮组织有助于维持器官内环 境稳定,包括血管舒张,选择性血管渗透压和提供抗凝血表 面.然而,在感染过程中,内皮组织的正常功能混乱,导 致具有脓毒症特点的器官功能障碍. VEC的主要生理作用包括:(1)抑制血栓形成.(2)是 血液的组织屏障组成部分,对物质选择性通透.血管通透性是 通过内皮组织的收缩和肌球蛋白轻链的磷酸化调节的,磷酸化 诱导肌球蛋白轻链构象改变,促进肌动蛋白和肌球蛋白的相互 作用,维持收缩状态.(3)调节血管紧张度,即释放一氧 化氮(NO),前列腺素(PGI)舒张血管,释放内皮素I(ET 一 1)收缩血管.(4)释放多种细胞因子,发挥多种生理功 能.(5)调节血液免疫功能,在病理状况下,中性粒细胞活 化后生成的氧代谢产物,蛋白酶类,细胞因子,花生四烯酸代 谢产物及多形核中性粒细胞(PMN)粘附因子与VEC粘附因 子相应配体的表达之后发生的黏附等都损伤VEC,破坏血管 屏障完整性,继而造成组织损伤.内皮细胞的损伤在脓毒症的 发生,发展及演变过程中起着重要作用. 1.2VEC的病理生理作用 1.2.1在调节宿主反应中的作用单核细胞,组织巨噬细胞 和某种程度的内皮细胞,是固有免疫应答的基石,作为防御的 第一道防线,这些细胞能够通过受体与保守的微生物结构相互 作用的受体识别模式识别侵入的病原体.中性粒细胞聚集 到内皮组织,粘附并穿过内皮细胞到达炎症位置中心.这 个过程的起始阶段涉及中性粒细胞聚集到内皮组织表面,通过 选择分子蛋白间的协同作用,这种选择蛋白分子在循环中性粒 细胞表面(L一选择蛋白)和内皮组织表面(E一选择蛋白和 P一选择蛋白)都有发现,并且是被酸化了的,在接触的细胞 上有碳水化物部分.最初的选择蛋白介导的细胞滚动是跟 随紧密连接到内皮组织,而这也是通过整合素家族介导的.整 合蛋白是表达于中性粒细胞表面的异二聚体分子,极大的促进 了细胞因子刺激的内皮细胞(ICAM—l,VCAM一1)表面细 胞粘附分子(CAMs)粘合作用.病原体与宿主细胞相互作 用导致炎症反应和凝血级联反应的开始.这些途径产生可溶性 的介质作用于自分泌或旁分泌环路,并进一步激活单核细胞, 组织巨噬细胞和(或)内皮细胞. 1.2.2炎症反应和凝血途径的激活炎症反应在调节脓毒症 表现型方面起着重要作用.病原体促进了接触系统(XII因 子,前激肽释放酶和高分子量激肽原)和补体级联反应的早 期激活,并且诱导多种细胞(如单核细胞和内皮细胞)快速 释放炎性递质,改变相应的全身炎症反应综合征的临床标 志.同时,内源性的抗炎途径被激活,缓冲炎症反应. 这两种途径可协调的保护宿主抵抗病原体的侵入.但是,不管 是过度的或者持续的炎症反应,还是不适当的抗炎反应,或者 可能两种途径的解偶联都可能促成组织损伤或者死亡. 1.3其他作用此外,病原体也能够触发凝血级联反应.在 脓毒症的发展过程中,表达在循环单核细胞和组织巨噬细胞表 面的组织因子(TF)是高于参考值范围的,导致外部途径的 激活,凝血酶的产生和纤维蛋白单体形成.纤维蛋白单体不仅 能稳定血小板,而且在稳定病原体于白细胞表面上也起重要作 用,以便吞噬和清理.血液凝固是通过外源途径开始的,并且 通过内途径源加以放大,内源性途径的机制包括串扰和反馈机 制L25j.凝血的级联反应一旦被激活,将不受任何限制的激活 ,舆以下的底物.组织因子途径抑制物(TFPI)控制外源途径, 血栓调节素(TM)/蛋白c/蛋白s可以钝化辅助因子Va和 VIIIa,纤溶酶降低纤维蛋白单体的形成.止血作用反映了促 凝血和抗凝血力量间好的平衡状态.在脓毒症时不仅有外源凝 血途径的激活,而且有自身抗凝反应(如蛋白C和ATIII在循 环中的水平的降低),内皮细胞表面TM的表达降低,纤维蛋 白溶解作用受损的降低.结果转向促凝血状态,导致大 量的凝血酶的产生,纤维蛋白单体的和凝固因子的消耗. 炎症反应一旦被激活,炎症和凝血途径就会相互作用而进 一 步放大宿主反应.炎性递质诱导循环中的单核细胞,组织巨 噬细胞,中性粒细胞和一些可能的内皮细胞亚群细胞表面TF 的表达.相反丝氨酸蛋白酶有能力与单核细胞和内皮细 胞表面酶激活受体相互作用,导致活化和额外的炎症. 凝血酶发信号于内皮细胞导致细胞形状,细胞通透性,增殖反 应和白细胞粘附性的改变.后者的改变是通过凝血酶诱导 产生E一选择蛋白,P一选择蛋白,细胞间粘附因子和血管细 胞粘附因子的过程中得以介导的.另外,凝血酶发信号于内皮 细胞表面,诱导血管假性血友病因子(VwF)的分泌,增 加蛋白酶激活受体lmRNA的表达和刺激可溶性介质的释 放,包括血小板活化因子(PAF),IL一8,单核细胞诱导蛋白 1(MCP),生长因子.最后,纤维蛋白单体和内皮细胞可 以相互作用,导致大量的表型改变,包括增加IL一8的表 达.炎症和凝血途径问的串扰促成了潜在的脓毒症时的爆 炸式的宿主反应. 2VEC损伤相关的生物标记物 2.1循环内皮细胞(circulatingendothelialcells,CECs)最 早使用”循环内皮细胞”这一术语者是Gaynor,他发现经内 毒素处理家兔5,15min后,血中可见CECs增加,其另一项 研究发现,绝大多数动物经内毒素处理后,CECs多达数十至 数百个不等,并常见成团状的内皮细胞.他们通过电镜观察, 肯定了实验动物存在内皮细胞损伤,指出:脱落内皮细胞数量 的多少与血管损伤的严重程度有关.在败血症,急性亚急性细 菌性心内膜炎和肾综合征出血热等情况下,外周血涂片中存在 大小不等,外形极不规则的细胞,可有多个突起,边缘模糊, 胞浆内可有空泡,胞核圆形,椭圆形或扭曲折叠,偶见双核, 三核或多元核仁. 目前较公认的循环内皮细胞的定义是在外周血中表达 CD146膜糖蛋白,在正常人血中数量极少,而在炎症,免疫应 答,感染,肿瘤和心血管等疾病时数量可明显增加的一类细 胞.在生理情况下,循环血中存在的退化的无核成分反映了 VEC的自然更替.在适当的激惹之后,这些成分可增加若干 倍.在绝大多数情况下,造成CECs增加的原因是全身性的, CECs主要来自最接近应用激惹部位的毛细血管床.损伤的分 布相当均匀,并且主要损伤最容易退化的那部分细胞. 一 些学者认为CEC是目前在活体内唯一可以特异而直接 地反映血管损伤的指示物.据国外文献报道,CECs可在广泛 C 的病理过程中增多,在一些可导致血管受到损伤的疾病CECs 增多,诸如链状细胞性贫血,急性心肌梗死,巨细胞病毒感 染,内毒素血症,肿瘤性血管增生.当前的观点认为CECs是 在血管内皮受到攻击损伤后从内膜剥落下来的细胞,是一种特 殊的病理性结果,而不是起始因子. 2.2游离血栓调节蛋白(solublethrombomodulin,sTM)血 栓调节蛋白是内皮细胞膜表面表达的凝血酶受体,结合后抵消 凝血酶活性,并加速蛋白C活化,通过蛋白水解酶降解作用 释放sTM到血清中.炎症反应是由中性粒细胞介导并最终导 致内皮细胞损伤,体外实验证实sTM不仅是内皮细胞破坏的 一 个参数,而且是中性粒细胞衍生的蛋白酶和氧自由基对内皮 细胞膜造成损伤的早期指标.目前一些学者认为sTM仅在 内皮细胞损伤时从内皮细胞表面释放入血,其他刺激并不能导 致其释放,因此被认为是内皮细胞损伤的标记物. 2.3内皮细胞特异性分子一1(endocan)Endocan是一个 50kDa的硫酸皮肤素蛋白多糖,由肺和肾的VEC表达,可以 在人血中检测到.Scherpereel等通过检验重症监护室中63 例诊断为脓毒症的患者和20名健康自愿者循环血中endocan 的水平,最终得出结论:脓毒症患者血中endocan的水平与病 情的严重程度和预后相关,可能是一种新的内皮细胞损伤标记 物. 脓毒症在发生过程中通过炎症反应等机制对VEC造成损 伤,而损伤的内皮细胞继发释放多种炎性递质等加重脓毒症的 进展.内皮细胞位于血液和组织交界面.完整的内皮细胞展现 的是抗凝血特性,通过诸如蛋白C的抗凝血因子的精细调节. 这些细胞也作为血液产物和出凝血因子问的屏障,如肝素,位 于细胞外基质.内皮细胞功能紊乱发生时由于内皮细胞表面粘 附因子的表达增加,最终导致白细胞的粘附.脓毒症时凝血系 统和炎症系统的相互作用越来越明显.凝血系统及炎症系统功 能的紊乱对VEC造成直接和间接损害,VEC受损后,进一步 释放促炎症反应因子,加重脓毒症的发展. 参考文献 1姚咏明,盛志勇.我国创伤脓毒症基础研究新进展[J].中华创 伤杂志,2003,19(1):9—12. 2AngusDC,Linde—ZwirbleWT,LidickerJ,eta1.Epidemiologyofse veresepsisintheunitedstates:analysisofincidence,outcome,and associatedcostsofcare[J].CritCareMed,2001,29(7):1303— 131O. 3MartinGS,ManninoDM,EatonS,eta1.Theepidemiologyofsepsisin theunitedstatesfrom1979through2000[J].NEnglJMed,2003, 348(16):1546—1554. 4AirdWC.Theroleoftheendotheliuminseveresepsisandmuhipleorgan dysfunctionsyndrome.[J].Blood,2003,101(10):3765—3777. 5DamasP,CanivetJL,DeGrooteD,eta1.SepsisandseHlmcytokine concentrations[J].CritCareMed,1997,25(3):405—412. 6ThijsLG,HackCE.Timecoarseofeytokinelevelsinsepsis[J].In- tensiveCareMed,1995,21(suppl2):$258一$263. 7PinskyMR,VincentJl,DeviereJ,eta1.Serumeytokinelevelsinhu- mallsepticshock.Relationtomultiple—systemorganfailureandmortali— ty[J].Chest,1993,103(2):565—575. 8YahSB,HeherbrandJD,HartmanDL,eta1.LowlevelsofproteinC areassociatedwithpooroutcomeinseveresepsis[J].Chest,2001, ? 3605? 120(3):915—922. 9BernardGR,ElyEW,WrightTJ,eta1.Safetyanddoserelationshipof recombinanthumanactivatedproteinCforeoagulopathyinseveresepsis [J].CritCareMed,2001,29(11):2051—2059. 10BernardGR,Vincent儿,LaterrePF,eta1.Efficacyandsafetyofre— combinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis[J].NEnglJ Med,2001,344(10):699—709. 11OpalSM,FisherCJJr,DhainautJF,eta1.Confirmatoryinterleukin 一 1receptorantagonisttrialinseveresepsis:aphaseIII,random— controlled,muhicentertria1.Theinter- ized,doubleblind,placebo— leukin一1receptorantagonistsepsisinvestigatorgroup[J].CritCare Med,1997,25(7):1115—1124. 12FisherCJJr,AgostiJM,OpalSM,eta1.Treatmentofsepticshock withthetumornecrosisfactorreceptor:Fcfusionprotein.Thesoluble TNFreceptorsepsisstudygroup[J].NEnglJMed,1996,334 (26):1697—1702. 13LeviM,TenCateH.Disseminatedintravaseularcoagulation[J].N EnglJMed,1999,341(25):586—592. 14LeviM.Pathogenesisandtreatmentofdisseminatedintravascularcoagu— lationinthesepticpatient[J].JCritCare,2001,16(4):167— 177. 15HennekeP,GolenbockDT.Innateimmunerecognitionoflipopolysac2 eharidebyendothelialcells[J].CritCareMed,2002,30(5 Supp1):$207一$213. 16于亮,段绍斌,居来提,等.黄芪注射液对两次打击大鼠致多器 官功能障碍综合征中心肌和血管内皮细胞损伤的影响[J].中国 全科医学,2010,13(3):967. 17RueggC,DormondO,FolettiA.Suppressionoftumorangiogenesis throughtheinhibitionofintegrinfunctionandsignalinginendothelial cells:whichsidetotarget?[J].Endothelium,2002,9(3):151 — 16O. 18DauphineeSM,KarsanA.Lipopolysaccharidesignalinginendothelial cells[J].LabInvest,2006,86(1):9—22. 19VolkT,KoxWJ.Endotheliumfunctioninsepsis[J].InflammRes, 2000,49(5):185—198. 20YuanSY.Proteinkinasesignalinginthemodulationofmicrovascular permeability[J].VasculPharmacol,2002,39:213—223. 21OpalSM,HuberCE.Bench—to—bedsidereview:toll—likereceptors andtheirroleinsepticshock[Jj.CritCare,2002,6(2):125— 136. 22KubesP.Thecomplexitiesofleukocyterecruitment[J].SeminImmu- nol,2002,14(2):65—72. 23UlbriehH,ErikssonEE,LindbomLLeukocyteandendothelialcell adhesionmoleculesastargetsfortherapeuticinterventionsininflamma- torydisease[J].TrendsPharmaeolSci,2003,24(12):640— 647. 24BoneRC,GrodzinCJ,BalkRA.Sepsis:anewhypothesisforpatho— genesisofthediseaseprocess[J].Chest,1997,112(1):235— 243. 25AirdWC.Vascularbed—specifichemostasis:roleofendotheliumin sepsispathogenesis[J].CritCareMed,2001,29(7Supp1):$28 一 $35. 26VervloetMG,ThijsLG,HackCE.Derangementsofcoagulationandfi- brinolysisincriticallyillpatientswithsepsisandsepticshock[J]. SeminThrombHemost,1998,24(1):33—44. ? 3606? 27OsterudB,FlaegstadT.Increasedtissuethromboplastinactivityin monoeytesofpatientswithmeningococcalinfection:relatedtoanun— favourableprognosis[J].ThrombHaemost,1983,49(1):5—34 7. 28ColfinsPW,NobleKE,ReittieJR,eta1.Inductionoftissuefactor expressioninhumanmon0cyte/end0theliumcocultures[J].BrJ Haemato1,1995,91(4):963—970.35 29PemerstorferT,HollensteinU,HansenlIB,ela1.Lepirudinblunts endotoxin—inducedcoagulationactivation[J].Blood,2000,95 (5):1729—1734. 30CoughlinSR.Howtheproteasethrombintalkstocells[J].ProeNatl36 AcadSciUSA.1999.96:11023—1l027. 31CoughlinSR.Thrombinsignallingandproteaseactivatedreceptors[J]. Nature,2000,407:258—264.37 32SugamaY,TiruppathiC,OffakideviK,eta1.Thrombin—induced expressionofendothelialpselectinandintercellularadhesionmolecule 一 1:amechanismforstabilizingneutrophiladhesion[J].JCellBi— ol,1992,119(4):935—944. 33VischerUM,BarthH,WollheimCB.Regulatedvonwillebrandfactor secretionisassociatedwithagonist——specificpatternsofcytoskeletalre?- modelinginculturedendothelialcells[J].ArteriosclerThrombVasc Biol,2000,20(3):883—891. EllisCA,MalikAB,GilchristA,eta1.Thrombininducesproteinase — activatedreceptor一1geneexpressioninendothelialcellsviaactiva— tionofgi—linkedras/mitogen—activatedproteinkinasepathway[J]. JBiolChem,1999,274(19):13718—13727. GorlatovS,MedvedLInteractionoffibrin(ogen)withtheendothelial cellreceptorVE—cadherin:mappingofthereceptor—bindingsitein theNH2一terminalpotionsofthefibrinbetachains[J].Biochemis. try,2002,41(12):4107—4ll6. BoehmeMW,GalleP,StremmelW.Kineticsofthrombomodulinte— leaseandendothelialcellinjurybyneutmphil—derivedproteasesand oxygenradicals[J].Immunology,2002,107(3):340—349. ScherpereelA,DepontieuF,GrigoriuB,eta1.Endocan,anewen— dothelialmarkerinhumansepsis[J].CritCareMed,2006,34 (2):532—537. (收稿日期:2010—09—02;修回13期:2010—10—18) (本文编辑:陈素芳) 《中国全科医学》杂志稿件要求 ? 读者?作者?编者? 1,基金项目:论文涉及的课题如为国家或部,省级以上基金或攻关项目,应注明,如”基金项目:国家自然科学基金(30271269);”十五 “国家高技术研究发展计划(2003AA205005).”并须附基金项目证明复印件. 2,题名:力求简明,醒目,能准确反映文章主题.中文题名一般以20个汉字以内为宜,最好不设副标题,一般不用标点符号,尽量不使用 缩略语.英文题名不宜超过lO个实词.中,英文题名含义应一致.. 3,作者署名:作者姓名在文题下按序排列,排序应在投稿前确定,在编排过程中不应再作改动.需注明作者单位名称(写出所在科室)及 邮政编码,并注明通信作者的Email地址. 4,摘要:论着须附中,英文摘要,摘要应包括目的,方法,结果(应给出主要数据),结论四部分.用第三人称撰写,不列图,表,不引用 文献,不加评论和解释.英文摘要应包括题名,作者姓名(汉语拼音),第一作者单位名称,所在城市名,邮政编码及国名.中文摘要一般不超 过400个汉字,英文摘要约为250个实词.英文摘要一般与中文摘要内容相对应,但为了对外交流的需要,可以略详. 5,关键词:论着需标引2,5个关键词.关键词中的缩写词应按《医学主题词注释字顺表》还原为全称;每个英文关键词第一个单词首字母 大写,各词汇之间用”;”分隔. 6,研究:应告知研究设计的名称和主要方法.如调查设计(分为前瞻性,回顾性还是横断面调查研究),实验设计(应告知具体的设 计类型,如自身配对设计,成组设计,交叉设计,析因设计,正交设计等),l临床试验设计(应告知属于第几期临床试验,采用了何种盲法措施 等);主要做法应围绕4个基本原则(重复,随机,对照,均衡)概要说明,尤其要告知如何控制重要非试验因素的干扰和影响. 7,统计学方法:应根据所采用的设计类型,资料所具备的条件和分析目的,选用合适的统计学分析方法.规范统计学符号,并写明所用统 计分析方法的具体名称,统计量的具体值.当涉及总体参数(如总体均数,总体率等)时,在给出显着性检验结果的同时,再给出95%可信区 间. 8,名词术语:医学名词应使用全国科学技术名词审定委员会公布的名词.药名一般不得使用商品名,确需使用商品名时应先注明其通用名 称.文中尽量少用缩略语.必须使用时于首次出现处先叙述其全称,然后括号注出中文缩略语或英文全称及其缩略语.已被公知公认的缩略语可 以不加注释直接使用. 9,图表:每幅图表应冠有中英文图(表)题.建议采用三横线表(顶线,表头线,底线),如遇有合计和统计学处理内容(如t值,P值 等),则在此行上面加一条分界横线;表内数据要求同一指标有效位数一致. lO,参考文献:尽量避免引用摘要作为参考文献.内部刊物,未发表资料,个人通信等请勿作为文献引用,确需引用时,可将其在正文相应 处注明.引用文献(包括文字和表达的原意)务请作者与原文核对无误.同一文献作者不超过3人全部着录;超过3人可以只着录前3人,后依 文种加表示”,等”的文字.作者姓名一律姓氏在前,名字在后,外国人的名字采用酋字母缩写形式,缩写名后不加缩写点;不同作者姓名之间 用”,”隔开.外文期刊名称用缩写,以IndexMedicus中的格式为准;中文期刊用全名.每条参考文献均须着录起止页.每年连续编码的期刊可 以不着录期号.