颅脑损伤的护理措施

颅脑损伤的护理 颅脑损伤的护理措施 重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。 一.常规护理 1.严密观察病情生命体征的观察 体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期现。 2.意识状态 意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评(格拉斯评分是意识障碍的评分，第一级是昏迷小于30min，分数13-15;第二级 昏迷30min-6h，分数8-12;第三级 昏迷大于6h，分数低于7分，它是从睁眼 语言 运动 三方面来评价的1.睁眼:能自行睁眼 3分，呼之睁眼 2分，刺痛睁眼 1分。2.语言:能对答～定位准确 5分，能对答～?? 定位有误 4分，能说话～不能对答 3分，仅能发音，不能说话 2分，不能发音 1分3.运动:能完成吩咐?的任务 6分～手能指向刺痛部位 5分，刺痛时～四肢回缩 4分～刺痛时～双上肢过度屈曲 3分～刺痛时～四肢过度伸展 2分～刺痛时～四肢松弛刺～无反应 1分)分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。 3.瞳孔变化。检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。 二、精心护理 1.体位 对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15,30度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃物反流呼吸道。 2.吸痰 因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松驰、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。因此在护理上应尤为注意，除应及时吸收痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。 3.褥疮的护理 要定时为病人翻身，在尾骶部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。对于尿失禁或出汗多的患者，要经常更换床单、衣服，保持平整、干燥。 4.消化道的护理 昏迷三天以上的患者应给予鼻饲。由于病人长期不能进食、消化和吸收功能大大增加。所以应给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食物应每4小时由胃管注入，注入食物的温度不可过高或过低，过高可引起食道和胃粘膜烫伤，过低则引起消化不良性腹泻。 5.口腔及眼的护理 对长期昏迷、鼻饲患者，每天用2,3%硼酸过口腔护理，保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防口腔感染等并发症。眼睑不能闭合的病员，角膜可因干燥而易发溃疡，同时伴有结膜炎，应除红霉素眼油膏或盖凡士林纱布以保护角膜医学教，育网|搜集整理。 6.高热护理 由于脑外伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热，加重脑水肿，还可加速脑脊液的分泌，使颅内压增加，体温如果高于40?，会使体内各种酶类的活性下降，造成脑代谢降低甚至停止，降温可使脑细胞耗氧量减少，降低机体代谢，有利于脑细胞的恢复，主要靠冬眠药物加物理降温，同时给予皮质激素治疗，而感染所致的发热，一般来的较迟，主要靠抗生素治疗，辅以物理降温。 7.输液护理 在脑损伤急性期，生命体征不平稳，需要输液治疗，通过输液，进行抗炎、止血、脱水的治疗。输液速度不易过快，否则易引起肺水肿、脑水肿。高渗脱水剂要快速滴入20%甘露醇250ml，要求半小时内输入，否则就失去脱水意义，治疗中记录24小时液体 出入量。 8.神经功能恢复的护理 昏迷或长期卧床病员，由于活动少，容易发生肌腱、韧带退休和肌肉萎缩，关节日久不动也会强真而失去正常功能，所以护理病员时应注意保持肢体的功能位置，给病人按摩、帮助病人做肢体的被动运动，促进肢体的血液循环，增加肌肉张力，防止关节挛缩，帮助恢复功能，也可预防下肢深部静脉血栓的形成。 一般护理 1体位 意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流，昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。 .2 饮食护理 一般病人可给予高热量，高维生素高蛋白饮食，呕吐频繁宜暂禁食，昏迷病人须禁食。重型颅脑损伤病人由于交感神经麻痹使胃肠血管扩张，淤血。由于迷走神经兴奋使胃酸分泌增加，损害胃黏膜屏障，导致粘膜缺血、局部糜烂出血，消化道出血也是重型颅脑损伤死亡原因之一。因此应防治胃肠道出血或腹泻，密切观察。并采用胃肠外营养。 3降低体温 由于伤口感染或中枢性体温调节失常常导致患者发烧，高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应采取物理降温，如冰袋降温、温水擦浴、冰帽降温，禁忌擦浴后颈、前胸、腹部。必要时采用冬眠低温疗法。 4躁动的护理 躁动不安是脑挫裂伤急性期的常见表现，护士在排除颅外因素(缺氧、尿潴留、肢体受压)后。首先应考虑是脑水肿或颅内血肿所致的颅内高压。床旁加床栏或约束带以防病人坠床，当患者突然由安静转为躁动或自躁动转为安静，应及时通知医生，观察病情是否加重，不能掉以轻心。 5加强呼吸道管理 5.1呼吸功能障碍是颅脑外伤最常见死亡原因，因此应保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻腔分泌物或血液。 5.2观察呼吸频率、节率并准确记录。 5.3昏迷或术后病人应常规持续吸氧3-7天，采用鼻导管中等浓度吸氧，氧流量2-4L/min。 5.4加强人工气道管理，对气管切开的患者应设置气管切开护理盘，每日更换，每小时常规气道冲洗气道，痰液随时吸引。痰液粘稠不易吸出时可用生理盐水50ml加糜蛋白酶5mg,配成溶液滴入套管内稀释痰液，吸痰时严格无菌操作，动作要轻柔,每次吸痰不超过15S。 6严密病情观察 6.1意识状态 意识是反映颅内压增高程度的重要指证，通过格拉斯哥昏迷计分法，对病人反应做出评分，以判断意识状态的变化，并制定出相应的护理方案。 6.2生命体征 密切观察血压有无上升，呼吸节律、深浅度，是否有呼吸困难和呼吸暂停，及脉搏的强弱变化，如几项指标同时变化，应识别是否是颅内压增高所致的代偿性生命体征。 6.3瞳孔 正常瞳孔2-5mm，双侧等大同园，对光反射灵敏。颅脑损伤的患者因损伤部位不同常引起瞳孔变化。如伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致。如双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失伴眼球运动障碍，常见脑干损伤的表现。因此应严密观察，发现异常及时报告医生。 7. 颅内压增高的护理 剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的表现，由于颅内压增高可以导致脑疝发生，因此瞩患者避免剧烈咳嗽及用力排便。因剧烈咳嗽及用力排便都可以引起胸腔压力增高，导致颅内压增高。护士应严密观察以发现压力升高的早期征兆，和保护病人防止颅内压升高的状况。颅内压增高给予脱水药及利尿药治疗时要注意用药后的病情变化，它是医生调整药物间隔时间的依据。 8.其它:在做好以上护理措施的同时也要做好紧急手术前常规准备。并做好病人及家属的心理护理以取得积极配合。