妇科内镜操作规范

妇科内镜操作规范 中华妇产科杂志编辑委员会 妇科腹腔镜操作规范 一、腹腔镜检查 (一)适应证 1.各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断。 2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。 3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。 4.原因不明的少量腹水的检查。 5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。 6.异位妊娠的鉴别和确诊。 7.内生殖器畸形的诊断,如子宫畸形、两性畸形、 ( Rokitansky-Kuster-Hauser R-K-H综合征 syndrome)等。 8.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再 次腹腔镜检查评估疗效。 9.内分泌疾病的诊断,如多囊卵巢综合征、卵巢 早衰等。 10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效估价,以及卵 巢癌的横膈探查或腹腔液抽吸细胞学检查。 11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视,如子 宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫 腔镜下电切术。 12.寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其 他异物。 13.复孕手术前的估价。 (二)禁忌证 1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。 2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。 3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。 4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。 5.凝血功能障碍、血液病等。 6.既往有腹部手术史,有广泛的腹壁疤痕或腹腔 内广泛粘连者。 7.过度肥胖或过度消瘦者。 8.局限性腹膜炎。 9.年龄大于60岁妇女。 后三项为相对禁忌证。 二、腹腔镜手术 (一)适应证 ?类: 1.囊肿的细针穿刺:如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的 穿刺。 2.活组织检查:如卵巢的活组织检查。 3.局部注药:如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注 (5-Fu)等药物。 射氨甲喋呤(MTX)或5氟尿嘧啶 4.轻度盆腔粘连分离,如膜状粘连或少量的索状 粘连。 5.美国生育协会(AFS)评分为?-?级的子宫内 膜异位症的激光或电凝治疗。 6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。 7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。 ?类: 1.输卵管妊娠的输卵管线型切开取胚囊术。 2.卵巢囊肿剜出术,如卵巢巧克力囊肿、皮样囊 ?267?中华妇产科杂志1997年5月第32卷第5期肿。 3.输卵管或卵巢良性肿瘤(B超检查为液性暗 区,囊壁薄,单房直径<8 cm,CA125测定值在正常范 围等)切除术。 4.附件切除术。 5.腹腔镜下输卵管绝育术。 6.中、重度盆腔粘连的松解术和腹腔粘连的分 离。 7.子宫穿孔的创口修补术。 8.部分不孕症的治疗,如输卵管造口术。 9.子宫复位手术,如子宫悬吊术。 10.子宫浆膜下肌瘤或小型壁间肌瘤挖出术。 11.辅助生育技术,如腹腔镜下卵细胞的收集,配 子输卵管内移植。 12.子宫内膜异位征AFS?~?级的治疗。 ?类: 1.较大壁间肌瘤的挖出术(肌瘤直径>5 cm)。 2.子宫次全切除术及子宫全切除术(SEMM 式)。 3.腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术(LAVH)。 ?类: 盆腔淋巴结清除术(尚在研究摸索阶段)。 (二)禁忌证 1.同腹腔镜检查。 2.盆腔恶性肿瘤现仍作为腹腔镜手术的禁忌证。 3.无生育要求的子宫内膜异位症,且症状重、子 宫大、疑为肌腺瘤,双侧较大巧克力囊肿,宫旁明显增 厚,病灶已侵入后穹窿者。 4.异位妊娠患者有休克,且包块>5 cm,间质或 阔韧带内妊娠,粘连重者。 5.肌瘤数多于3个,单个直径>8 cm,作为子宫肌 瘤剜出术禁忌证。 6.对于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管附近者,选 择LAVH要谨慎。 三、术前准备 (一)病人准备 1.常规检查:血常规、血小板、出凝血时间、血型、 尿常规、大便常规、肝功能及肝炎病毒抗原与抗体、肾 功能、电解质、心电图、胸片(或胸透)、B超、宫颈刮 片、白带常规等检查。 2.血气分析:可疑心肺功能欠佳者及年龄大于60 岁妇女常规行该项检查。 3.病员精神准备:病员于术前应对手术有一大致 了解,便于术中更好地配合及术后恢复。 4.皮肤准备:按腹部及外阴手术常规,特别要注 意脐部的清洁。 5.阴道准备:术前1天阴道冲洗1次。 6.肠道准备:手术日晨灌肠1次。术前禁食6小时。 (二)器械准备 1.腹腔镜手术器械的保养:每次使用后首先要清 洗最贵重、易损的器械,如腹腔镜、光缆线、摄像头等, 用湿布擦净后,再用细软干布擦干。腹腔镜的一般器 械用水清洗,同时用普通毛刷刷洗,特别要注意关节 部及齿纹的清洁,Veress针的弹簧、套管针的阀门及 弹簧要用毛刷及棉签擦洗内外部,并加少许石蜡油给 予润滑。 2.器械消毒:将清洗净的器械擦干,各阀门打开, 气腹管、冲洗管盘好,不要打死折,保持管腔内通畅, 将长把器械关节打开,放入40%甲醛消毒箱内(每立方米为200 ml 40%甲醛,同时分别放置同量的水,以 利甲醛有效的挥发)消毒12小时以上,各器械间要留 有空隙。若该器械须接台使用,一般采用2%戊二醛消 毒液浸泡30分钟以上,其中气腹管、冲吸管及带有管 腔的器械内注入戊二醛消毒液,使用前须用灭菌盐水 将消毒液冲洗干净。对于乙型肝炎病毒面抗原 (HBsAg)阳性、肝功能异常及急诊病人(不能及时查 血HBsAg者),手术后需将器械及导管及时放入2% 戊二醛消毒液中浸泡1小时左右。光缆线用75%酒精 擦拭。外套消毒布套。 四、麻醉 诊断性腹腔镜可在局麻下进行,而需手术者,以 持续硬膜外麻醉或全麻为宜,一般不提倡采用局部麻 醉。 五、导尿管的留置 诊断性腹腔镜手术时间常较短,可在术前排空膀 胱,而腹腔镜手术,术前需留置导尿管。 六、操作步骤 1.放置举宫器:常规消毒外阴及阴道,放置举宫 器使子宫位置固定为前位,手术时根据需要而活动。 2.常规消毒皮肤,其范围如腹部手术要求,特别 注意脐孔及拟准备穿刺处。 3.在脐孔下部触摸腹主动脉搏动,穿刺时可避开 血管搏动处,以免损伤。 4.根据诊断或手术腹腔镜要求,将需使用器械按 顺序排列,有齿镊、尖手术刀、弯止血钳、Veress针、装 有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜。 5.切口选择:于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及 皮下组织,血管钳分离皮下脂肪,直达腹直肌前鞘,行 ?268?Chin J Obstet Gynecol, May 1997, Vol. 32, No. 5其他部位穿刺时也应尽量避开血管。 6.穿刺前先检查Veress针弹簧是否完好,关闭 通气活塞是否灵活。于脐孔切口处将Veress针穿入 腹腔。Veress针进入腹腔的客观指标如下。 (1)Veress针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空 感。 (2)Veress针进入腹腔后,由于腹腔内负压,气体 被吸入,可闻及柔和的嘶嘶声。 (3)Veress针尾连接含有生理盐水的小针筒,提 起腹壁后造成负压,则针筒内生理盐水自动徐徐进入 腹腔,针筒内液平面逐渐下降。 (4)患者呼吸时,CO2机压力表随呼吸动作而摆 动,其摆动幅度随呼吸深浅而定。 (5)注气时CO2压力表读数小于10~12 mmHg。 (6)随CO2气体注入,受检查者逐感腹胀,有时感 右肩部疼痛(全麻者除外),检查腹部呈均匀膨隆,叩 诊呈鼓音,肝浊音界消失。 (7)充气:Veress针末端连接CO2导管接头。一般 诊断性腹腔镜充CO22升左右。腹腔镜下手术宜采用 连续充气装置,因其可自动控制压力较为安全。 (8)随腹腔输入CO2气体增多,至近于完成人工 气腹时,将病人逐渐转成头低臀高位,与水平角度呈 约30度角。若手术时间长者可适当降低角度或平卧 位。 (9)充气完毕,拨除Veress针。于脐孔处切口置 入11 mm直径穿刺套管针。穿刺时术者左手提起腹 壁,右手持穿刺器,末端置于右手掌心,右手食指伸直,防止用力过猛致使穿刺器损伤腹腔内脏器。套管 针须按“Z”字形插入技术逐步经腹壁推进,插入时禁 忌突然用力。通过腹直肌前鞘及腹膜也有落空感。 (10)拔除针芯,此时也有腹腔内气体漏出腹腔时 的出气声,腹腔镜连接光缆线。先打开光源,见有光 亮,再插入腹腔进行检查或手术操作。 七、手术注意点 1.Veress针穿刺时,如果穿透皮肤、筋膜及其下 腹膜的轴愈接近垂直,就愈能发挥弹簧功能。 2.使用电凝器止血时,要悬空,不要碰到金属器 械,也不要碰到周围组织,以免造成组织损伤,必要时 放置无损伤抓钳,提开组织。 3.采用套圈切除卵巢、附件或输卵管时,须应用2 ~3道内套圈结扎,且不要在同一位置上,以免抽不紧 活结。 4.腔内缝合时,以3 mm持针器挟持内缝可吸收 缝线,经放置器导引入腹腔内,并与另一5 mm持针器 配合缝合。缝合时须防止将周围组织一并带入。 5.离断组织时,残端离最外端套圈的距离不应小 于5 mm。必要时残端电凝加强止血效果。 6.操作结束,取出套管针前缓慢排出腹腔内CO2 气体,放入针芯与套管一起拔出。 7.术毕可放置腹腔引流管,以利术后恢复。 八、术中监测 诊断性腹腔镜部分病例可在局麻下完成,对病人 心肺功能干扰最少,术中与术后不需特殊设备及监 护。手术腹腔镜采用全麻较普遍,术中必须全面监测 血压、呼吸、脉搏及呼吸音、心音,以及时发现血压波 动、气栓、心律不齐等,有条件应作心电监测及血氧饱 和度监测。硬膜外麻醉引起血压下降及呼吸困难的机 会较多,术中需密切监测血压、脉搏及呼吸变化,随时发现问及时处理。腹腔镜手术术中血糖可升高,对 于糖尿病者,需注意血糖监测。 九、手术并发症及其防治 腹腔镜操作无论是诊断性或者是手术操作都属 于一种损伤性技术,在操作过程中可出现一些并发 症,现将较常见的例举如下。 1.气肿:气肿常出现于腹膜外腹直肌鞘后,亦可 进入皮下甚或纵隔。病人感觉注气时腹痛明显,检查 腹部可见膨隆不对称。气肿是完全可以预防的,主要 是学会准确判断气腹针进入腹腔内的征象(如前所 述)。气腹针确切在腹腔内才能充气。气肿发生时,应 停止注气,一般不需处理,气体均会自行吸收。 :多因气腹针刺入血管,气体误入血循环 2.气栓 所致,很罕见。发生时病人感觉胸闷、胸痛,检查见病 人呼吸困难,随即出现紫绀,严重者可立即死亡。防治 要点:在气腹注气前,用空针回抽,无回血,方可注气, 一旦发生气栓,立即停止注气,对症治疗及注射解痉、 扩血管药物。 3.出血:出血是腹腔镜手术死亡的主要原因之 一。可因注气引起的脏器、组织的撕裂,或因器械直接损伤组织及血管。小的出血点可用电凝、激光或缝合 止血,严重出血需立即开腹止血。预防的关键是要严 格掌握适应证和禁忌证,操作轻柔,术者应熟悉局部 解剖,穿刺时尽量避开血管。 4.内脏损伤:易发生损伤的脏器是肠管、膀胱及 子宫。损伤后易导致出血或感染,故需及时处理。预防 方法如下。 (1)严格掌握禁忌证,有腹腔严重粘连者不行该 手术。 (2)气腹形成不好者不勉强操作。 ?269?中华妇产科杂志1997年5月第32卷第5期(3)操作前需经良好的技术培训,熟练掌握操作 技能。 (4)使用高频电刀、电凝或激光时,避开周围组 织,目确。 5.感染:一般不多见,偶而在原有感染的病例,术 后仍可有感染。不按常规消毒器械或操作时缺乏无菌 观念,也是易发生术后感染的原因。预防的方法是严 密消毒手术器械,严格执行无菌操作,术后应用适量 抗生素,特别是对于原有感染的病例,术后需加强抗 炎。 6.心肺功能障碍:妇科腹腔镜可因气腹、头低臀 高位的影响,使得回心血量增加、横膈上升,发生心肺 功能障碍,一旦术中发生这种并发症,应立即停止手术操作,积极抢救心肺衰竭。预防的关键是要严格掌 握适应证及禁忌证,特别是对于曾经发生过心肺衰竭 而目前心肺功能正常者,以及年老体弱者更应严格掌 握指征,同时加强术中监护。 十、术后护理 1.病情观察:诊断性腹腔镜术后4~6小时、手术 腹腔镜术后12小时内,严密观察血压、脉搏、呼吸变 化,有腹痛者可服止痛片,严重者注射止痛针,术后4 ~6小时拔除导尿管劝其排尿。行子宫切除者适当延 长导尿管留置时间。 2.适当活动:一般术后4~6小时可鼓励病人下床 活动,以减轻腹胀。 :一般术后不需禁食。全麻者清醒 3.饮食与休息 后即可进食。持续硬膜外麻醉者,术后6小时可进半流 汁饮食。一般病人需观察12~24小时,无不良感觉即 可出院。腹腔镜下手术者,适当延长观察时间。根据不 同手术方式,术后休息1~4周。 4.术后根据情况适量使用抗生素预防感染。 十一、妇科腹腔镜操作者的训练及考核要求 1.初学者须有主治医师以上资格,对盆、腹腔解 剖结构熟悉,并有较好的手术操作技能及应急能力。 2.操作训练: (1)了解腹腔镜各种器械的连接、拆卸,熟练掌握 各器械使用方法、性能和光源、开关,以及CO2气体安 装、电凝器使用原理、防止并发症的操作要领。 (2)熟悉腹腔镜检查前的体检及其检查项目,掌 握适应证、禁忌证、可能发生的意外等。 (3)操作训练三步骤: ?离体观察:在纸盒或木箱内用举宫器钳住手术 切除之子宫及附件标本,将腹腔镜由纸盒或木箱底部 置入,连接光源后观察子宫、输卵管、卵巢,推进或拔 出不同距离观看子宫大小及上述各脏器之表面形态 和色泽等。 ?过渡性人体观察:对于需要先做腹腔镜明确诊 断后再开腹手术者,在麻醉后,按腹腔镜操作方法,观 察盆腔结构、子宫大小等病理情况,然后开腹,再观察 对比,以积累经验。 ?正式作腹腔镜检查:逐步积累经验和熟练掌握。 3.熟悉腹腔镜操作步骤和适应证、禁忌证、并发 症及其防治,并能熟悉腹腔镜各种器械的性能、使用、 保养等有关理论和知识。 4.须在有经验的上级医师带领和指导下循序参 加临床实践,严格按照操作训练的“三步骤”,从离体 标本置于纸盒或木箱内演示操作开始,熟练操作步骤,对标本的大小、位置、色泽的分辨,操作器械在镜 下的定位,模拟钳夹、拨动、缝合、打结、套扎等基本技 能较熟练掌握,经上级医师考核认可后逐步进入人体 操作。 5.再由上级医师带领下,学习如何在人体进行操 作,包括:切口、穿刺点选择、如何避免血管及脏器损 伤、是否进入腹腔、充气量的掌握、机器仪表的观察及 各器械的实际使用。先作助手数十例,再根据掌握情 况逐步放手作诊断性腹腔镜。 6.在诊断性腹腔镜独立操作数十例的基础上,再 逐步镜下分离粘连、电凝、剪(切)割、穿刺、抽吸、 活检等简单操作。 腔镜适应证?~?类的不同手术 7.根据手术腹 类别,循序渐进,逐步掌握手术腹腔镜的操作,且过渡 到能在直视电视屏幕下进行各种手术操作,因后者是 腹腔镜下手术必须掌握的基本技能。 8.腹腔镜下手术操作须有一个配合默契的小组。 根据各单位的设备条件、人员配合及手术者的熟练程 度,逐渐开展该项手术。 9.腹腔镜操作的有关理论及手术演示,也可通过 多媒体教学培训和考核。 10.腹腔镜操作的最终考核应视手术操作者对疾 病诊断的正确性、操作熟练程度和发生并发症、失败、 误诊等情况为准则。 (石一复 林 俊 整理) (收稿:1996-10-25 修回:1997-02-20) ?270?Chin J Obstet Gynecol, May 1997, Vol. 32, No. 5