诺如病毒医院内消毒隔离措施的制定与实施

【论著】 诺如病毒医院内消毒隔离措施的制定与实施 倪晓平 , 项海青 , 徐虹 , 邓晶 , 顾水林 【摘要 】　目的 　针对杭州市部分医院在住院患者中发生急性非细菌性胃肠炎 , 制定消毒隔离措施。 　2006 年 12月 23日至 2007年 1月 9日 , 某院一内科病区发生急性胃肠炎 19例 , 其中 3例患者采集粪样送检诺如病毒监 测。结果 　经 RT - PCR检测 , 3份粪样中 , 2份诺如病毒 ( GⅡ) 核酸阳性 ; 该院内科病区的急性胃肠炎罹患率为 37125% (19 /51) ; 为此 , 本文针对诺如病毒的病原学特点及多途径感染的流行病学特征 , 制定了包括对污物、物、 物品消毒以及患者的隔离和个人防护等 10项措施 , 并立即付诸实施。结论 　该院内科病区的急性胃肠炎疫情得到有 效控制 , 疫情未在其他病区扩散蔓延。制定的诺如病毒医院内消毒隔离措施是有效的、可行的。 【关键词 】　诺如病毒 ; 消毒 ; 隔离 ; 措施 Establishm en t and Actua liza tion of D isinfection and Isola tion for Norov irus in Hosp ita l　N I X iao - ping, X IANG Hai - qing, XU Hong, et al 1 Hangzhou Center for D isease Control and Prevention, Zhejiang 310006, China 【Abstract】　O bjective　To understand the ep idem ic situation of acute non - bacterial gastroenteritis among hosp italiza2 tion patients in Hangzhou city, and establish the measures of disinfection and isolation1　M ethods　During December 23, 2006 to January 9, 2007, a total of 19 cases of acute non - bacterial gastroenteritis, from internal medicine wards in a general hosp i2 tal, were reported to CDC, and three samp les of stool from the gastroenteritis patientswere delivered to CDC forNorovirus assay1 Results　Two samp les were positive for Norovirus nucleic acid ( GⅡ) 1The attack rate of acute gastroenteritis in the wards was 37125% (19 /51) 1 According to the characteristics of pathogeny and ep idem iology for Norovirus, ten measures of disinfection and personal p rotection, including the disinfection of excretion, vom it, surface and goods, the isolation of patients and personal p rotection were established1　Conclusion　The ep idem ic situation of acute gastroenteritis was controlled immediately after per2 form ing the ten measures for Norovirus1 There were not cases of gastroenteritis reported in other wards during this period1 The measures were effective and feasible for disinfection and isolation of Norovirus in hosp ital1 【Key words】　Norovirus; D isinfection; Isolation; Measure 　　诺如病毒 ( norovirus) 是杯状病毒科 ( caliciviri2 dae) 的一个新属 , 其代表株之一就是诺瓦克病毒 (Norwalk virus)〔1〕。该病毒因于 1968年 10月在美国 俄亥俄州 Norwalk地区的一所小学引发胃肠炎暴发而 得名〔2〕。目前 , 诺如病毒呈全球分布 , 是引起人群 急性胃肠炎暴发的最主要的病原体。 医院住院患者作为特殊人群中的诺如病毒暴发流 行 , 已受到各国的关注。美国 CDC〔3〕, 自 1996 年 1月至 2000年 11 月期间 , 全美共报告 348 起诺 如病毒暴发 , 其中家庭病房 ( nursing home) 与医院 暴发占 29%。在德国的西南部地区 , 2001年 3月至 2004年 6月 , 159 起暴发疫情中 ,老人公寓与护理中 心发病首位 ,占 43% ;其次为医院 ,占 24%〔4〕。由此 可见 ,医院内诺如病毒暴发流行应引起高度关注。 2006年 12月 23日 , 杭州市某院一内科病房发 生首例非细菌性胃肠炎 ; 该病区有住院患者 32 人 , 医务人员 19人 , 至 2007年 1月 9日 , 共有 18例住 作者单位 : 杭州市疾病预防控制中心 , 浙江　310006 院患者与 1名护士 , 计 19 人发生急性胃肠炎症状 ; 3份粪样送检本中心 , 其中 2 例经 RT - PCR 检测 , 诺如病毒 - GⅡ型核酸阳性。为此 , 我们根据诺如病 毒的病原学、流行病学等特点 , 结合我国卫生部 《消毒技术规范 ( 2002 年版 ) 》与美国 CDC 推荐的 方法〔5, 6〕, 制定了诺如病毒医院内消毒隔离措施要 点 , 并立即下发实施。由于及时、严格地采取了各项 消毒隔离措施 , 诺如病毒胃肠炎得到有效控制 , 没有 在其他病区传播。现将诺如病毒医院内消毒隔离措施 报告如下。 1　病原学 111　病原体特点 诺如病毒 (Norovirus) 是一组形态相似、抗原性 略有不同的 , 直径为 27～32 nm , 无包膜 , 单股正链 RNA 病毒。诺如病毒在外环境中相对稳定 , 对热、 乙醚和酸稳定 ; 经 20% 乙醚作用 24 h ( 4℃) 或经 酸处理 (pH 217, 室温 3 h)仍不失其感染性 ; 60℃ 处理 30 m in 仍 具 有 感 染 性 ; 在 余 氯 含 量 为 ·773·中国预防医学杂志 2008年 5月第 9卷第 5期　Chin Prev Med, May 2008, Vol19 No15 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 015～110 mg/L的普通饮水中仍不能完全灭活 ; 但在 115 mg/L 总余氯浓度的污水中能被灭活〔2, 6〕。 112　流行病学特征 诺沃克病毒相关性胃肠炎全年均有发病 , 但在北 半球 , 以冬季与早春多发 ; 而南半球则以春 /夏季常 见〔3〕; 所有年龄组别的人均易感 , 但老年人与儿童 高发 ; 有明显的聚集发病现象 ; 患者是本病的主要传 播源 , 有报道一医务工作者临床主要症状消失后 4 d, 在成形的粪便中仍可检出病毒〔7〕; 隐性感染者 及健康携带者也可成为传染源。 诺如病毒是一组高度传染的病原体 , 10～100个 病毒颗粒足以引发感染。诺如病毒主要通过粪 -口途 径感染 , 也可通过人 -人传播 , 或经污染的食品或饮 水入口感染 ; 诺如病毒也可由患者呕吐时所造成的微 生物气溶胶进行传播 ; 在医疗机构中 , 诺如病毒还可 以借手经口感染 , 手可通过接触污物和被患者粪便或 呕吐物污染的环境表面而被污染〔2, 3, 6〕。 2　消毒隔离与个人防护措施 211　病人的隔离 发生诺如病毒感染性腹泻患者 , 或高度怀疑诺如 病毒感染时 , 应实施标准预防措施 , 并高度关注手部 卫生的实践。对生活不能自理的患者 , 应在标准预防 的基础上实施接触隔离。进入有这一类患者区域的人 员 (包括医务人员、陪客与探访者 ) , 最好佩戴外科 口罩。在发生暴发疫情的病区 , 应考虑将患者安排在 单人病房或同症状的患者安排在一起。严禁将患者搁 置在病区内的走廊上 (容易造成病原体的扩散 )。 212　排泄、呕吐物的消毒 稀薄的排泄、呕吐物 , 以 1 份污物加 2 份的浓 度为 10 000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液 , 搅匀作用 60 m in; 成形粪便 , 则以 1 份污物加 2 份的浓度为 15 000 mg/L 有效氯含氯消毒剂溶液 , 搅匀作用 60 m in。 213　环境的消毒 应告知患者避免将呕吐物排在病房环境中 , 以免 污染环境表面 , 一旦发生此类情况 , 应先使用蘸有浓 度为 15 000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液的布 , 或卫 生纸覆盖在呕吐物上 , 作用 30 m in后 ; 将覆盖物包 裹呕吐物一起丢弃。 以呕吐物为中心 , 从外围 2 m 处 , 由外向内采 用蘸有浓度为 1 000 mg/L 有效氯含氯消毒剂溶液的 抹布擦拭各类物体表面 , 如病床、床柜、墙面及地 面 , 作用 30 m in后 ; 再用清水清洗 ; 本措施可以与 上述有关呕吐物处理同时进行。 如患者呕吐于洗手盆中 , 则以洗手盆为中心 , 从 外围 1 m 处 , 由外向内采用蘸有浓度为 1 000 mg/L 有效氯含氯消毒剂溶液的抹布擦拭各类物体表面 , 如 水池、水龙头、墙面及地面 , 作用 30 m in后 ; 再用 清水清洗。 214　餐 (饮 ) 具的消毒 首选煮沸消毒 15 m in～20 m in; 或采用浓度为 250 mg/L 有效氯含氯消毒剂溶液浸泡 30 m in后 , 清 水冲洗。 215　盛排泄、呕吐物容器的消毒 将盛过污物的容器浸泡在浓度为 5 000 mg/L 有 效氯含氯消毒剂溶液浸泡 30 m in后 , 清水冲洗 ; 浸 泡时消毒溶液要浸过容器。 216　污水的消毒 要保障医院污水处理设施的正常运转 , 通常污水 处理设施运转正常的医院 , 不必对患者排泄物进行预 消毒后排放。污水排放时的总余氯不应低于 2 mg/L; 要加强医院污水总余氯的自我监测 , 必要时可以增加 监测频次。 217　抹布、拖把的消毒 被确诊或高度怀疑感染诺如病毒污染的患者被服 与医务人员的工作服 , 应立即更换 , 采用浓度为 1 000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡 30 m in后 ,清 水清洗 ;使用过的抹布、拖把采用浓度为 2 500 mg/L 有效氯含氯消毒剂溶液浸泡 30 m in后 ,清水清洗 ;未 经消毒处理的抹布、拖把严禁拿到别处使用。 218　空气的消毒 由于患者在呕吐时 , 会产生微生物气溶胶。因 此 , 诺如病毒经空气传播而感染的可能性不能忽略。 但没有必要针对空气实施化学消毒剂的消毒 ; 在对病 房内环境表面实施含氯消毒溶液消毒时 , 同时将门窗 关闭 30 m in, 让含氯消毒剂自然挥发即可达空气消 毒的效果 ; 然后 , 开启门窗通风换气。 219　个人防护 严格标准预防措施 , 为被确诊或高度怀疑诺如病 毒所致腹泻患者护理时 , 应戴外科口罩 ; 接触排泄、 呕吐物时应戴手套 , 处理完毕应及时脱卸手套 , 避免 戴有污染的手套触摸环境物表 ; 护理呕吐患者 , 以及 生活不能自理的患者应穿隔离衣 , 必要时佩戴眼罩。 认真执行手部卫生策略 , 接触腹泻患者及其污 物、脱卸手套后 , 应立即采用抗菌洗手液在流水下洗 手 ; 接触无明显污染的环境物表 , 可采用含醇手消毒 剂进行手部卫生。同时 , 要教育患者的陪客 , 注意个 人卫生 , 勤洗手。 处理患者排泄、呕吐物的人员 , 应严格个人防护 措施 , 应佩戴外科口罩、手套 , 穿着隔离衣 ; 在清洗 盛污物的容器、配制含氯消毒剂时 , 应佩戴眼罩 , 有 ·873· 中国预防医学杂志 2008年 5月第 9卷第 5期　Chin PrevMed, May 2008, Vol19 No15 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 条件的可佩戴面罩。 被确诊或高度怀疑感染诺如病毒的医务人员 , 应 在家中隔离治疗 , 在腹泻停止后 48 h, 方可上班 , 并注意个人卫生。 3　讨 　论 本次院内感染暴发的首发病例 , 系 80岁的女性 患者 , 于 2006年 9 月因患脑血管病而入院 , 12 月 23日中午曾有外出用餐史 , 当晚 9时许发病。该患 者平时均在医院就餐 , 同期内医院其他病房均未发生 类似病例。经流行病学调查表明 , 本次医院内诺如病 毒暴发 , 其传播途径以人 -人为主 , 首发病例不能排 除外出饮食而感染。 诺如病毒呈全球分布与流行 ,尤其是家庭病房与医 院的暴发流行 ,已成为医院内感染的重要的公共卫生问 题〔8, 9〕。这主要与该病毒的人群高的携带率、长时间排 毒、较低的感染剂量以及多途径感染等因素有关。 近年来 ,老年人康复中心时有发生诺如病毒引起 的急性胃肠炎暴发流行 , Kuusi等认为 ,康复中心内的 环境污染 ,是造成诺如病毒传播及暴发周期持续延长 的重要因素〔10〕。为此 , Lynn等提出〔11〕,对医院内暴发 应早期识别 ,并尽早采取控制措施 ,限制人员活动 ,关 闭病房等能制止感染的扩散。针对诺如病毒医院内的 人 -人传播 , Parashar等认为应加强医务人员的洗手 措施 ,并要求应是高质量的洗手 ;为了预防医务人员感 染应注意戴口罩 ;同时对患者环境物表采取含氯消毒 剂溶液擦抹〔12〕。结合上述因素 ,我们在制定诺如病毒 医院内消毒隔离措施时 ,主要考虑以下因素 : (1) 由于诺如病毒可以经多途径感染 , 因此 , 措施包括对污物、物表、物品以及患者的隔离和个人 防护等 10项措施 , 这些措施几乎涵盖了医院消毒隔 离措施的方方面面。 (2) 消毒剂的浓度依据主要参考 《消毒技术规 范 (2002年版 》〔5〕与美国 CDC推荐的浓度〔6〕。CDC 对诺如病毒的的消毒浓度 比 较 简 单 , 污 物 为 5 000 mg/L有效氯 , 物表为 1 000 mg/L 有效氯 ; 考 虑到医院具体操作方便 , 我们对污物、物表、物品以 及织物等推荐不同使用浓度。 (3) 对排泄物及空气消毒方面我们增加了说明 , 如医院污水处理系统完善与健全的单位 , 不必对患者 的排泄污进行专门的预处理 ; 气溶胶传播只是在患者 呕吐时容易实现 , 因此 , 要注意个人防护措施 ; 故日 常不必对患者病房空气采用化学消毒剂进行消毒 ; 但 对污染环境的呕吐物消毒有了特殊的要求 , 如应先使 用蘸有浓度为 15 000 g/L 有效氯含氯消毒剂溶液的 布 , 或卫生纸覆盖在呕吐物上 , 作用 30 m in后 ; 将 覆盖物包裹呕吐物一起丢弃 ; 如直接采用拖把来处 理 , 因不正规的使用拖把拖地 , 拖把的摔动以及清洗 时均会造成污物四溅 , 使病毒的扩散。因此 , 对诺如 病毒的环境污染 , 要求先消毒后处置 , 以减少病毒的 扩散机会。 (4) 强调了个人防护与手部卫生 , 在处理正处 于呕吐的患者以及其呕吐物、排泄物和清洗污物的容 器时 , 尤其要做好个人防护 , 防止气溶胶形式的扩 散 ; 手部卫生是标准预防的关键措施 , 对于预防医院 内传播尤为重要。对于诺如病毒污染手部而言 , 要求 肥皂加流水洗手 ; 含醇手消毒剂的效果不理想 , 这与 诺如病毒属亲水类病毒有关 ; 20% 乙醚作用 24 h (4℃) 仍具有感染性〔2〕的实验 , 进一步说明了乙醇 消毒对诺如病毒效果不佳。 参 　考 　文 　献 〔1〕　洪健 , 周雪平 1 ICTV 第八次报告的最新病毒分类系统 1中国 病毒学 , 2006, 21: 84 - 961 〔2〕　许新强 , 倪晓平 1 Norwalk病毒与急性胃肠炎 1中华流行病学 杂志 , 1984, 5: 121 - 1231 〔3〕　Thornton AC, Jenning - Conklin KS, McCorm ick M I1 Noroviruses: Agents in outbreaks of acute gastroenteritis1 D is Manage Resp, 2004, 2: 4 - 91 〔4〕　 Ike AC, B rockmann SO, Hartelt K, et al1 Molecular ep idem iology of norovirus in outbreaks of gastroenteritis in southwest Germany from 2001 to 20041 J Clin M icrobiol, 2006, 44: 1262 - 12671 〔5〕　中华人民共和国卫生部 1 消毒技术规范 ( 2002 年版 ) , 20021212 - 2151 〔6〕　CDC1 Norovirus in healthcare facilities fact sheet ( Released De2 cember 21, 2006 ) 1Available from: http / /www1cdc1gov/ncidod / dhqp / id_ norovirusFS1htm l1 〔7〕　Goller JL , D im itriadis A, Kelly H, et al1 Norovirus excretion in a healthcare worker without major symp tom s of gastroenteritis: infec2 tion control imp lications1Aust N Z J Public Health, 2004, 28: 88 - 891 〔8〕　Leuenberger S, W iddowson MA, Feilcbenfeldt F, et al1 Norovirus outbreak in a district general hosp ital - new strain identified1 Swiss Med W kly, 2007, 137: 57 - 611 〔9〕　B illgren M, Christenson B, Hedlund KO, et al1Ep idem iology of Norwalk - like human caliciviruses in hosp ital outbreaks of acute gastroenteritis in the stockholm area in 19961J Infect, 2002, 44: 26 - 321 〔10〕　Kuusi M, Nuorti JP, Maunula L, et al1A p rolonged outbreak of Norwalk - like calicivirus (NLV) gastroenteritis in a rehabilitation centre due to environmental contam ination1Ep idem iol Infect, 2002, 129: 133 - 1381 〔11〕　Lynn S, Toop J, Hanger C, et al1Norovirus outbreaks in a hosp i2 tal setting: the role of infection control1N Z Med J, 2004, 117: 7711 〔12〕　Parashar U, Quiroz ES, Mounts AW , et al1 “Norwalk - like vi2 ruses”: Public consequences and outbreak management1MMWR Recomm Rep, 2001, 50: 1 - 171 (收稿日期 : 2007 - 03 - 16) ·973·中国预防医学杂志 2008年 5月第 9卷第 5期　Chin Prev Med, May 2008, Vol19 No15 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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