苏格兰学院间指南网络：脑血管病患者吞咽困难的识别与治疗临床指南

· 指南与规范 · 苏格兰学院问指南网络：脑血管病患者 吞咽困 一滑蓉蓉 ，丁则 难的识别与治疗临床指南 昱 ，王春育 【关键词】 卒中；吞咽障碍；指南；苏格兰 作者单位 1 证据评价及推荐等级 轩 ． 1．1证据水平 武警总医院 经干细胞 1．1证据水平 剥 茔 附 言 l 高质量的荟萃分析，随机对照试验的系 首都医科大学附属北京 同，贝里H 芸华刃。 I，腱仇 u 掘驯尔 天坛医院神经内科 统分析，极低偏倚的随机对照试验； 滑蓉蓉 较好的荟萃分析，系统分析，低偏倚的 “ 。“grong1011@ ’ 随机对照试验； 1 荟萃分析，系统分析，高偏倚的随机对 照试验； 2 病例对照或队列研究的高质量系统分 析：高质量的病例对照或队列研究，具有极低 的混淆、偏倚风险和很高可能性的因果关系； 2 较好的病例对照或队列研究，具有低混 淆、偏倚风险和中等可能性的因果关系； 2 病例对照或队列研究，具有高混淆、偏 倚风险和高风险的非因果关系； 3非分析性研究，如病例报告或病例分析； 4专家意见。 1．2推荐等级 推荐等级与推荐所依据的证据 强度相关，并不反映推荐内容的临床重要性。 A 至少一项荟萃分析、系统分析或随机对 照试验研究的1”证据，且直接适用于目标人群； 或一系列以1 为主的研究证据，直接适用于目 标人群，且显示出总体结果的一致性。 B 一系列2”的研究证据，直接适用于目标 人群，且显示出总体结果的一致性；或由1“或 l 研究证据推断的证据。 c ～系列2 的研究，直接适用于目标人群， 且显示出总体结果的一致性；或由2“研究证据 推断的证据。 D 3或4级研究证据；或由2 研究证据推断 的证据。 1．3最佳实践要点 、／／指南编写组根据临床经 验推荐的最佳实践。 2 引言 2．1 指南的必要性 吞咽困难是卒中常见的和 潜在的一种严重并发症，在某些患者中可能是 唯一的或首要的并发症。由于卒中后吞咽困难 的定义、评估时间及评估方法不同，其发病率 的报道各不相同。透视检查显示，卒中急性期 清醒患者吞咽困难的发生率为64％~90％，其中 22％～42％的患者被证实存在误吸。 吞咽困难与致残率和病死率的增长呈现 相关性。它增加了发生误吸、误吸相关性支气 管肺部感染、脱水和营养不良的风险。营养不 良的发生和发展是一个多因素作用的过程，而 卒中后吞咽功能减退将会进一步加重营养障碍。 急性卒中患者中，营养不良者较营养优良者的 痊愈时间延长，且具有更高的病死率。 大多数患者的吞咽困难症状在发病后的几 周内缓解，但是某些患者的症状可能持续存在， 以至于需要长期的营养管理和心理调试。 在卒中急性期患者的治疗中，完成对 吞咽困难的一系列诊断与管理措施，能够降低 肺炎的发生率。尽管如此，许多医院的急性卒中 患者吞咽障碍的诊断和干预仍然存在不足。本 指南旨在协助医务工作者通过早期检出卒中患 者的吞咽功能障碍，以及采用适当的方法摄人 il2嘲毕Ilj 忠2ol} “jj 苍 f j}jj衄 食物和液体，来降低吞咽困难相关并发症的发 生率。 尽管目前已经有很多关于卒中后吞咽困难 的研究，但是缺乏高水平的证据来支持指南 中这一方面的内容。关于治疗措施与预后关系 的问题、治疗执行情况审核和探讨的问题， 还需要卫生保健专业人士不断的关注。 本指南更新和替代了SIGN 78卒中患者诊 疗指南：吞咽困难的识别与管理。 自从2004年SIGN 78发表以来，该指南中涉 及的领域出现了新的证据，从而有必要对指南 进行更新。对于有可能显著改变指南内容的文 献，将进行检索和评价。 本指南与卒中患者诊疗指南：康复、预防 和治疗并发症以及出院方案SIGN ll8一同更 新。 指南中某些章节未进行更新，其内容和推 荐是SIGN 78的重申，包括对现有的推荐没有 更新的证据、没有新证据支持更新的观点以及 没有提出关键问题。原版的参考文献直接引入 新的指南，未再进行重新评价。 2．2指南豁免 2．2．1宗旨 本指南提供了基于目前研究基础 的卒中后吞咽困难患者识别和治疗最佳实践 的推荐信息。 本指南不适合卒中以外其他神经系统疾病， 也不适合于蛛网膜下腔出血患者。 本指南是对SIGN 1 18卒中患者诊疗 指 南 ：康 复、预 防和治疗 并发症 以及 出院方 案 ，以及卒 中和短 暂性 脑缺血患者 诊疗 指 南：评估、检查、即时处理和二级预防的补充 (SIGN 108)。 2．2．2 指南的目标人群 指南涉及到卒中患者 治疗过程中的所有人员，包括初期简单的护 理、人院以及社区的后续治疗。由于在紧急处 理方面证据力度最强，因此指南重点也将置 于此 。 2．2．3指南章节更新摘要 卒中后对于吞咽功能和营养状况的 初步临床评价 略作修改 评估 未修改 筛选和评价培训 未修改 患者治疗效果 全新 营养干预 略作修改 其他治疗问题 未修改 信息来源 略作修改 2．3 定义 世界卫生组织对卒中的定义为，迅 速进展的局灶性或完全性神经功能缺损，症状 持续24 h不缓解，或除血管病变外没有其他明 确病因导致死亡的一组临床症候群。 吞咽困难，即吞咽动作难以完成，众多疾 病包括卒中均可导致吞咽困难。卒中患者中， 吞咽困难表现为食物和水不能安全地通过口 腔进入胃，从而发生误吸。吞咽困难也可以累 及吞咽运动中的口腔准备，包括咀嚼和舌肌运 动。 2．4 目的声明 本指南并不准备被诠释成或是 当作一个诊疗的规范。诊疗方案由个体所能获 得的全部临床资料所决定，且受制于专业知识 和技术的发展以及相关诊疗模式的改进。指南 推荐意见的实施未必对每位患者都有效，也 不强迫患者接受推荐治疗方案而拒绝其他治 疗方案。诊疗方案由负责制定临床工作程序或 治疗计划的专业医疗保健专家做出最终的判断。 而判断应仅由即将实施的与患者讨论的结果决 定，讨论内容应包含诊断和治疗方面现有的所 有方案。建议在诊疗决策与国家的指南或由国 家指南衍生出的地方指南有明显分歧时，应该 在做决策时充分论证并记录在病历中。 2．4．1开立超出准售药物治疗范围的处方问题 本指南推荐是基于目前最佳的临床证据。部分 推荐意见涉及开立超出药物批准治疗范围(产 品许可)的处方问题，即所谓的 “非适应证”。 临床上开立超出药物批准治疗范围处方的情况 并不少见，但是必需具备一些条件。 一 般而言，如果获许可的药物不能满足临 床治疗需求，而使未获许可的药物成为必需时， 但此种用药方式需要适宜的临床证据和实践支 持。 需要开立超出药物批准范围处方的情况如 下： ①应用于市售许可范围以外的适应证； ②使用不同的用药途径； ③应用不同的剂量。 开立超出药物市售许可处方会改变 (很有 可能增加)处方医师的专业责任和潜在义务。开 立处方者需要能够证明这些临床用药的正确性 且具备使用这些药物的能力。 任何依照SIGN的推荐意见开立超出市售 许可处方的医师需要清楚，他们必须为此决策 负责，如果出现药物不良反应，需要证明此种用 药的合理性。 开立处方前，应该首先查询 英国国家处 方集 (British National Formulary，BNF)， 了解药物的市售许可隋况。 2．4．2 苏 格兰国民保 健服务质量 改进 系 统 (National Health Service Quality Improvement Scotland，NHS QIS)与 苏格兰医药联盟 (SCottish Medicines Consortium，SMC)制定的苏格兰国民保健服 务 (National Health Service for Scotland， NHSScotiand)的补充建议 NHs QIS 对NHSScotland进行了多方面的技术评估 (multiple technology appraisals，MTAs)， 且已经由英国和威尔士的英国国家卫生与临床 优化研究所 (National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)发布。 SMC向NICE委员会及其地方用药和治疗 委员会发布所有新注册药物和新批准适应证药 物的通知。 未发现SMC和NICE MTAs的相关意见。 3 卒中后对于吞咽功能和营养状况的初步临 床评价 为数不少的卒中患者会出现吞咽困难。吞 咽障碍会导致误吸和进食减少，进而导致肺炎、 营养不良和脱水等严重并发症。由于这些并发 症是可以避免和改善的，因此对全部卒中患者 筛查卒中后吞咽困难风险是非常重要的。(证 据水平2”，4) 所有的卒中患者进食食物和水之前，需检 查是否存在吞咽困难。(推荐等级C) 3．1肺炎风险评估 吞咽困难会增加下呼吸道 感染的风险。部分研究发现经确认的误吸将会 增加肺炎的风险，然而有些研究并未发现此关 联。吸入固体或黏稠的饮食会增加肺炎发生的 风险。吞咽时问延长同样会增加吸入性肺炎的 风险。(证据水平2 ，3，4) 肺炎的发生受到卒中患者的吸烟情况、呼 吸系统疾病和其他合并症的影响，因此肺炎不 一 定发生于所有误吸患者，也可能发生于无吞 咽困难的患者中。(证据水平2 ) 误吸与肺炎的关系是复杂的，但是首要的 任务是识别误吸这个危险因素。 3．1．1误吸风险 咳嗽意味着有东西误入呼吸 道，虽然透视检查中高达68％不能完成咳嗽反 射的患者存在误吸，但是具有咳嗽反射并不代 表吞咽功能正常。(证据7~F：2“) 以下隋况提示存在误吸风险： ①声音嘶哑； ②音调降低；(证据水平2 ) ③任何喉头功能减退的征象。(证据水平 2) 意识水平下降也提示存在误吸风险。 咳嗽反射如果作为独立的预测因素是不可 靠和不敏感的，应该将其仅仅作为一整套详尽 评估程序中的一部分。(证据71说明

关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书