姑息关怀服务指南之症状治疗(二)

现代预防医学2008年第35卷第2期ModernPreventiveMedicine，2008。VOL35，N0．2 文章蝈号：1003—8507(2008102--0392-03中圈分类号：R48 文献标识码：C 姑息关怀服务指南之症状治疗(二) 陈慧平1。李金祥1。蒋建军1，RobertG．Twycross2 鞍?’”i畦o{“。 5。。一 “ j㈠|叶m峙m?：r靶1lp／1／“⋯t’ 毡知毫≮』【I等'满j垮慧÷关墨、蜗南，．f■。“二一0一叠I{ss。?j1 2．2．3．3 口服吗啡的具体【1】 方案1：普通(速释)吗啡片剂或溶液 ●4h1次。按时”规则给予，间隔时间不短于lh5 ●1—2d以后。如果患者仍有疼痛向上调整剂量； ●按调整后的剂量继续4h1次“按时”规则给予。突破 性疼痛时。按需”给予相同剂量l ●每2．3d增加规则剂量的30％一50％。直到疼痛在每个 4h时段都能得到充分的缓解： ●睡前使用双倍剂量可以避免在夜间叫醒患者。 方案2：普通(速释)吗啡片荆和缓释吗啡 ●按照方案1开始使用； ●当4h1次的剂量稳定时，换用每12h1次的缓释吗 啡，或者每天1次。 ●12h1次的剂量是之前4h1次剂量的3倍：每日1次 的剂量是之前4h1次剂量的6倍l ●继续提供普通吗啡溶液或片剂作为“按需”使用。给 予相当于每4h1次的剂量，即每日总剂量的1／6。 方案3：缓释吗啡和普通(速释)吗啡片剂 ●缓释吗啡一般的起始剂量是每12h20—30mg或40确 nil每天1次： ●把普通吗啡片剂或溶液用作。按需”用药：给与每日 总剂量的116l ●每2。3d增加缓释吗啡剂量的30％一50％，直到疼痛按 钟点给药时有充分的缓解。 2．2．3．4口服吗啡常见不良反应的处理 ●如果患者出现恶心．给予1种止吐药，例如氟哌啶醇 1．5mg立即服用，然后睡前规律服用。 ●处方缓泻剂，例如复方蒽丹醌或番泻叶4-多库酯钠；如 果必要就调整剂量。栓剂和灌肠在1／3的患者是持续必要的。 便秘可能比疼痛更加难以控制。 ●警告所有的患者．在初期可能出现嗜睡。 ●如果吞咽困难或持续呕吐。吗啡可以通过栓剂经直肠 给予：剂量和经口给予的相同。也可以通过注射给予，最好通 过皮下输注给予口服剂量一半作为代替，或I／3的二乙酰吗啡。 ●对于门诊病人．详细写下药物方案的时间、药名和服 用剂量。安排随访。 2．2．4辅助镇痛剂辅助镇痛剂是在特定情况下缓解疼痛的其 他药物。主要的药物是皮质类固醇、抗抑郁药、抗癫瘸药、肌 基金项目：李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划资助 作者简介：陈慧平(19"73一)．硕士，主治医师 作者单位：1．四川I大学华西第四医院宁养院．成都．610041；2．英国 牛津大学医学院丘吉尔医院 【临床与预防】 4tr}||1，。．j，j⋯⋯㈠}?r～，I，，}；4。i”’"／／“Ir、“|”'’|·：|。?，}{?f 。。 }7，“。rfj叫‘1， “{。 _，4，／’，，⋯ ，，，‘’f ．if‘， +，JJ?， hI J1}|／，r}|；|】_i{{Tt。。。i一24／。Ij，4i?‘{，：}|tij。|Jl4。 ／m 肉松弛剂和解痉药。 2．2．4．1皮质类固醇皮质类固醇对于神经根或神经干受压和 脊髓压迫相关的疼痛特别有效。地塞米松，4—8mg每天1次， 用于前者，而12—20mg(有时侯更多)用于放疗伴脊髓压迫。 2．2．4．2抗抑郁药和抗癫痫药由于中枢(背侧角)敏化，神 经伤害性疼痛常对非阿片类药物和阿片类药物反应不佳。为获 得满意的缓解，另外的方法常常是必要的。包括：缓解受损的 周围神经的过高兴奋性l抑制背侧角的谷氨酸兴奋系统；加强 背侧角的—r-氨基丁酸(GABA)抑制系统。 例如，阿米替林(一种抗抑郁药)25—75r嚷晚上服用和／ 或丙戊酸钠400一1000mg晚上服用(一种抗癫痫药)Ⅲ。如果 神经损伤性疼痛伴有一种浸润性癌症，这些药物应该在使用吗 啡和一种非阿片类镇痛剂的基础上加用：但在单纯的神经损伤 性疼痛(例如，慢性手术后切口疼痛，疱疹后神经痛)，这些 药物单独使用也有效。 在英国．盖巴喷汀是唯一一种被特别允许用于缓解神经病 理性疼痛的抗癫痫药物。有效剂量从100—1200mg不等。每 天3次。与很多作用于中枢神经系统的药物相似．盏巴喷汀可 引起嗜睡：大部分癌症患者不能耐受超过600mg每天3次的 剂量。 对这些治疗无反应的神经损伤性疼痛。有必要用一种谷氨 酸受体通道阻滞剂(NMDA，N一甲基一D一天(f-j)冬氨酸)代 替抗抑郁药和抗癫痫药，例如美沙酮和氯胺酮。部分患者(．( 1％)需要脊麻(例如吗啡加布比卡因，加用或不用可乐定) 或一种神经松懈术以获得足够的缓解。部分患者从其他的非药 物治疗获益．例如经皮电神经刺激(TENS)。 2．2．4．3解痉荆和肌肉松弛剂继发于骨痛和／或骨骼缺损的 肌肉痉挛性疼痛在癌症患者是常见的。肌筋膜的扳机点疼痛也 存在。对于这些患者，正确的方法不是给予更多的镇痛剂，而 是解释、理疗(按摩和局部热疗)、地西洋和放松疗法。可用 一种局麻药和一种皮质类固醇在扳机点进行注射．例如O．5％ 的布比卡因和甲强龙。 3恶心和呕吐 3．1评价 大约一半的晚期癌症患者出现恶心和呕吐．其中约80％是 由肠梗阻、胃潴留、药物和生化异常引起的。常常是事件发生 的顺序(加上适当的推测)指导我们找出可能的发病原因。 典型的急性肠梗阻有一个独立的病灶．而慢性肠梗阻(持 续性或复发性)则可能存在小肠和大肠多部位的不全性梗阻。 腹膜后疾病可能引起内脏神经病变和功能性肠梗阻。这使得在 晚期癌症和慢性肠梗阻的患者，诊断急性肠梗阻的症状和体征 万方数据 现代预防医学2008年第35卷第2期ModernPreventiveMedicine，2008．V01．35，NO．2 (腹胀、腹痛、呕吐和便秘)常常不明显。例如．由于腹腔内 多部位的恶性粘连，腹胀可能很轻微。肠鸣音从缺乏到亢进各 不相同，金属音不常见。部分患者出现腹泻而不是便秘。 许多晚期癌症患者存在一定程度的胃潴留，其诊断依赖于 高水平的临床推测和症状识别。=潴留的临床特征包括：早期 饱胀感，餐后腹胀，上腹胀满不适，烧灼感．暖气，呃逆，恶 心．干呕，呕吐等症状；上腹扩张，振水音等体征。如果伴随 自主神经病变，可出现其他的异常，例如，不伴代偿性心动过 速的体位性低血压。肠鸣音通常正常。但因阿片类物质引起的 胃潴留肠呜音则可降低，使用灭吐灵(一种胃动力药)常可改 善腹胀和消除振水音。但这些特征的缺乏也不能排除胃潴留。 胃潴留有许多原因，并且可能同时与多因素相关，包括： 动力缺乏性消化不良(常是长期的)、药物(例如阿片类药 物，抗毒簟碱药物)、胰头癌(十二指肠传送中断)、引起神经 功能障碍的腹膜后疾病、脊索压迫、肿瘤周围自主神经病变、 糖尿病性自主神经病变。 3．2 治疗 3．2．1 纠正可逆转的因素包括调整药物，排出腹水，纠正高 钙血症(除非恰巧是濒死的病人)。 如果满足以下的所有，可以考虑手术治疗肠梗阻：① 易于纠正的病因，例如手术后粘连或一个孤立的新生物梗阻； ②患者的一般情况良好，可以自理和活动，疾病没有广泛转 移；③患者愿意手术。 手术治疗肠梗阻在以下的情况都是恰当的：①之前的腹 腔镜结果提示手术成功的希望大；②以弥散的可触及的腹腔 内肿瘤为证据的弥散性腹腔内癌病；③穿刺放液后迅速复发 大量腹水。 3．2．2非药物治疗确保患者不因厨房的食物气味而感觉不适。 只提供少量辅助性食物。可以试着在一侧或双侧手腕上针灸。 3．2．3药物治疗一线药物包括以下4种：灭吐灵、氟哌啶 醇、丁溴酸东莨宕碱和赛克立嚎。部分患者需要加用或换用二 线药物。 3．2．3．1一线止吐药 ①动力性止吐药：对于胃炎，胃潴留，功能性肠梗阻： 立即口服灭吐灵10mg，此后每El4次；或立即皮下注射10 mg，此后皮下输注40一100ms／24h； 。按需”给药每次10 mg，每日最多4次。 (参作用于化学感受器三角区(后角区)的止吐药：对于 大多数化学原因引起的呕吐，例如吗啡，高钙血症，肾衰：立 即并且睡前1：3服氟哌啶醇1．5—3mg；或立即皮下注射2．5—5 mg，并且持续皮下输注2．5—10mg／24h； “按需”给药每次 2．5～5n唱，每日最多4次。灭吐灵也有中枢止吐作用。 ③解痉剂和抗分泌的止吐药：如果肠绞痛和／或需要减少 胃肠道分泌：立即皮下给予丁溴酸东莨宕碱20mg，并且皮下 输注80—160mI∥24h，并。按需”给予20mg，每小时不超过 1次。 ④作用于呕吐中枢的止吐药：对于器质性肠梗阻，颅内 高压，运动病：立即口服赛克立嚷50mg，并每天2—3次；或 立即皮下给予50mg，并皮下输注100—150mr／24h，并“按 需”给予50mg，每天最多4次。 3．2．3．2二线止吐药 ①广谱止吐药：如果一线止吐药不能充分缓解呕吐(恰 当的联合用药、剂量和途径)：左美丙嗪6-12．5mg睡前口服 或皮下注射。 “按需”给药每天最多4次 ②辅助止吐药：地塞米松8—16mg立即口服或皮下注射， 每天1次．7d后酌情减少剂量。 当化疗、腹部放疗、肠梗阻、肾衰致大量5-HT(5一羟色 胺)从嗜铬细胞或血小板释放时使用5-H'13受体拮抗剂．托 吡西隆5mg口服或皮下给药。每日1次。 3．2．3．3治疗恶心和呕吐的姑息关怀指南 ①经临床评估后。在患者病历上记录最可能的引起恶心 和呕吐的原因。 (参要求患者或家属记录症状和对治疗的反应。 ③治疗可逆转的病因和加重的因素，例如药物、便秘、 严重的疼痛、感染、咳嗽、高钙血症(纠正高钙血症对濒死的 病人不一定恰当)。任何原因引起的恶心和呕吐都可因焦虑而 加重，对此需要特殊的治疗。包括药物的和／或心理的治疗。 (蓟使用最恰当的一线止吐药物治疗最可能的主要病因。 立即、按时和。按需”给药。如果持续或频繁恶心呕吐。则皮 下给药。最好皮下输注。 ⑤每24h评估止吐药的剂量，包括。按需”使用的剂量 和患者的日记。 ⑥尽管剂量最佳，但如果疗效欠佳，就应重新考虑和评 估呕吐的原因。 ●如果错误判断病因．就应更换一线止吐药并优化剂量 ●如果病因判断正确，就应优化一线止吐药剂量，并加 用或替换成二线止吐药 ●对于梗阻性呕吐的患者．按照图6的步骤进行 ⑦部分恶心和呕吐的患者需要1种以上的止吐药。 ⑧不要同时使用动力性止吐药和抗毒簟碱药物，因为后 者阻断动力性药物作用的胆碱能最后共同通路。 ⑨除外器质性肠梗阻。在持续皮下输注控制症状72h后 应考虑改为口服给药。 ⑩除非病因是自限性的，否则应持续使用止吐药。 治疗不能手术的肠梗阻的系统方法见图3。对于有严重的 腹部绞痛和／或不能肛门排气的患者，动力性药物是适用的； 膨胀性泻剂、渗透性泻剂和刺激性缓泻剂应该停用。患者可能 受益于一种大便软化剂．例如多库酸盐100—200mg1d1次或 2次。奥曲肽，一种生长抑索拟似物，有抑制胃肠道分泌的作 用，常常适用。奥曲肽比丁溴酸东莨宕碱昂贵，但没有抗毒簟 碱作用。在晚期癌症患者和肠梗阻患者．很少有必要为缓解症 状而行胃造口术。 应该允许不能手术但通过药物治疗得到控制的患者饮水和 食用少量其喜爱的饮料和食物．一些患者发现他们在早上最能 吃进食物。抗毒蕈碱药物和减少液体摄入常导致口干。这通常 可以通过尽职的口腔护理得到缓解。以小冰块的形式，每30 min给与数毫升的液体。对缓解口干常常是有帮助的。见图3。 4便秘 便秘(排便困难)在晚期癌症患者是常见的，食物和纤维 索摄入减少、缺乏体能锻炼和使用药物。都是引起便秘的原因。 4．1评价 大部分便秘患者不需要直肠检查．但是为确诊或捧除粪便 嵌塞，在大便失禁或腹泻患者，直肠检查是必要的。 在消瘦病人。坚硬的粪便常常可以在左髂凹和左侧腹触 及，也可以在横结肠或升结肠被触及，均伴有盲肠扩张和轻触 痛。肠鸣音的情况各不相同。有时是否是严重便秘或慢性肠梗 阻或二者皆有并不太清楚．虽然腹部平片可以证实直肠粪便的 万方数据 现代预防医学2008年第35卷第2期ModernPreventiveMedicine，2008，VoL35．NO．2 丁溴酸东莨菪碱c +左美丙嗪 [注】a：如果梗阻完全或严重绞痛，省略第一级，从第二级开始；b： 皮质类固醇在不能手术治疗的肠梗阻中的地位尚有争议：可以试用地 塞米松8-16mg每天1次，共用7d；c：如果不能获得．使用胃长宁 600-1200t培／24h替代；d：如果左美丙嚷过度镇静，回到第二级并 加用氟哌啶醇 圈3用于终末期肠梗阻的止吐药(通常皮下注射／输注) 存在。但也不能可靠地区分这两种状态。鉴别的方法和可能性 的推测有助于作出诊断。但有时只能随着时间的推移和对治疗 的反应(或反应缺乏)确诊是便秘或梗阻。 4．2治疗 缓泻剂是活动能力受限和食物、纤维素摄入减少的患者便 秘的主要治疗方法【，】。对于没有服用阿片类药物的患者．开始 可以使用番泻叶或便塞停片剂，必要时加用大便软化利(例如 多库酸钠)，然而。也可替代使用复方制剂(如复方丹蒽醌、 复方多库酸钠)见4。部分病人使用乳果糖30ml，每日2 次或更多，效果良好。阿片类药物通过减少肠道推进性的运动 和增加肠道非推进性的运动，使肠蠕动受阻。促进液体和电解 质的吸收而导致便秘。所谓的刺激性缓泻剂主要通过减少肠道 的环形收缩来促进其推进性运动。 约l／3使用吗啡的病人持续需要规则或间断的直肠处理 (栓剂、灌肠剂和手扣)。舍丹蒽醌的缓泻剂对大便失禁的病人 不推荐使用。因为丹蒽醌可以引起接触黏膜的灼伤。考虑到其 可能有致癌性。丹蒽醌现在仅被允许用于疾病终末期患者。 裹4阿片类药物诱发便秘的治疗 ●询问患者过去(发病前的)和现在的排便习惯并使用缓泻剂；记录最近1次排便的日期 1-螂姆嗫她嗽燕勰媾榭磺蕊酌海戋燕k獭的懑鼢酥褴婶j．i!fii-ill-肠lttt!f,I'／}i|醛婚强：s}；{磷鹕鼬峨_{【}{喵曩冰峨捧峨蟋 ●对于住院I芮人。每天记录排便情况 。|·氅嗣憾蠛k。炙疑螃诽静媾幕_，|L87／14臻‘；s；／,"。l,；。,,／¨}id?lt6'，f'i：illI㈠tjIjjj0％j㈦j∞?t≯”吩一+?：／|j}jl曩1jj,ijlil㈡／。。／／■?-哂冰b喝L／一,1'iU7|一热 ● 当初次使用阿片类药物时，应同时预防性使用复方多库酸钠‘(睡前使用一粒胶囊)。尽管有时优化患者之前的肠道用药是恰当的,,；／D·j㈣髋·蝴多鼢蝴t蝴2糨㈨j—jj／II／㈠F％■：?◆I∽jh。／／强'i峨／／．h／,J，,／《峨≯oj_。ji∽瀚j静％j强j ●根据药物疗效．每隔几天调整1次剂量，最多可用到1d3次．每次3粒胶囊 ；·蕊嘲晡戳婚粥越．谩黜味铆鼬黼溉s畦榭特j、糊蠛j：71,7∞'毫000／搬套‰I鬻落0．0j≮j蚤强j嗽％毯 ●如果超过3d未排便，用栓剂“塞肛”，例如比沙可啶10-唱和丙三醇4g 。·弧聚柱赋黄鞭．缭与—聃甍墩覆瞬睃锰蔼酝t癸虽畸d2熏曩嵌甩i!__{ojs。／?蛰_!j-ijt-·≮,ri?㈡t{；j_1㈡?。曩||。j蔓j蛩0／0j|。i。i：j霄峨；i强 ●如果最大剂量的复方多库酸钠无效，换用1种渗透性缓泻荆。例如乳果糖20-30Illl每天2次或聚乙二醇3350每天1—3袋4-较低剂量的复方 多库酸钠 ●如果最大荆量的复方多库酸钠引起腹部绞痛。将1d的总剂量分为更频繁的较少剂量．例如从每天2次每次‘2粒换为每天4次每次1粒，或换， ，用乳果糖或聚乙二醇3350，，． ．，， ，，。¨∥ 挑¨√，／ ·，，tr'“。^／∥，?j，。。，⋯。m，⋯／，矗 ●对于有肠绞痛病史伴其他结肠刺激征的患者，渗透性缓泻荆可能优于复方多库酸钠 ／I 参考文献： [1]Twyeres·RG．kkSA．Ondmorphine：informationforp出e曲， [3】 ￡咖_iu∞andfriends[J】．1987． [2】MaxMB，LynchSA，MuirJ。de1．Effect5ofdesipramine． amiulptylineandfluoxetineOilpainindi_小e血∞嘣呷咀thy[J】．N E呼JMed．1992，326：1250-1256． SykeeN．TherelationshipbetweenopioiduBesadllIxativeu8ein terminallyinc柚。盯patients[J】．PalliativeMedicine，1998。12： 375—382． (收稿日期：2007．432-07J (上接第390页) 性Hp的高感染率曾经被报道过【．】。本研究显示牙菌斑中检出 Hp是暂时性的，可能与胃食管返流液有关。口腔并不是Hp 的原始来源，既然胃食管返流液在女性较常见．那么男性Hp 高感染率可能与抽烟。社会交往接触对该菌的职业性暴露都可 能密切相关。 总之，本次检查显示牙菌斑中的Hp和胃内Hp感染可能 不存在潜在相关性，牙菌斑中检测Hp对于胃部感染Hp可能 无诊断价值。 参考文献： [1]TaylorDN．BlaserMJ．‰epidemidogyofHelicobacterpyloriin- feefion[J]．EpidemlolRev，1991．13：42—59． [2]NguyenAM，EZaamnFA。GrahamDYHellcnbaeterpyloriinthe 讲acavityAcriticalreviewoftheliterature[J】．OralSurgOralMed OralPatholOralRadiolEndod．1995，76：705-7∞． [3】ShaalauanK，DesaiHG．Helicdmeterp／loftindentalphque[J】．ajⅡ‰ter01．1995，21：82一乩 [4】Replogle虬．GlaserSL．HiattRA．PansonnetJ．Biologicl以腿a riskfactorforHelicobacterpyloriinfectioninhealthyyoungadults [J】．AmJEpidemid．1995．15：56-63． 【收稿日期：2007_04—29J 万方数据 姑息关怀服务指南之症状治疗(二) 作者： 陈慧平， 李金祥， 蒋建军， Robert G. Twycross 作者单位： 陈慧平,李金祥,蒋建军(四川大学华西第四医院宁养院,成都,610041)， Robert G. Twycross(英国牛津大学医学院丘吉尔医院) 刊名： 现代预防医学 英文刊名： MODERN PREVENTIVE MEDICINE 年，卷(期)： 2008,35(2) 参考文献(3条) 1.Sykee N The relationship between opioid use and laxative use in terminally ill cancer patients[外 文期刊] 1998 2.Max MB;Lynch SA;Muir J Effects of desipramine,amitriptyline and fluoxetine on pain in diabetic neuropathy 1992 3.Twycross RG;Lack SA Oral morphine:information for patients,families and friends 1987 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_xdyfyx200802087.aspx