姑息关怀服务指南之症状治疗(三)

现代预防医学2008年第35卷第4期 Modern Preventive Medicine,2008,Vol.35,NO.4 姑息关怀服务指南之症状治疗(三) 文章编号:1003-8507(2008)04-0797-03中图分类号:R48 文献标识码:C 【临床与预防】 陈慧平 1,李金祥 1,张凡 2,Robert G. Twycross3 关键词:姑息;关怀;指南 5 呼吸困难 呼吸困难是一种呼吸有困难的不愉快的主观的感觉。客观 征象一般表现为呼吸急促 (呼吸频率增加),有时伴有呼吸增 强(呼吸深度增加)。随着死亡临近,呼吸困难变得更加常见; 总的来说大约70%的晚期癌症患者经历过呼吸困难[1]。 5.1评价 在大部分晚期癌症的患者,呼吸困难由多种因素引起,例 如慢性阻塞性肺病、进行性胸内恶性疾病、慢病性贫血、虚弱 (见表5)。病史和查体常足以确定主要的病因[2]。 5.2治疗 5.2.1非药物治疗 成功治疗的关键是在生命末期的较早的阶 段,当劳力性呼吸困难开始成为一个症状时,就进行治疗。识 别并讨论与气促急性发作相关的恐惧 (例如在上楼梯时)是很 重要的。向理疗师咨询呼吸建议和放松技巧也是重要的。 5.2.2纠正可逆转的因素 对于特定的病因应给予特定的治 疗,例如:支气管扩张剂用于可逆性气道阻塞;利尿剂用于心 衰;引流术和胸膜固定术用于胸腔积液;放疗或安置支架用于 上腔静脉阻塞。 5.2.3药物 当患者接近死亡时,静息时和劳力时的呼吸困难 均可能存在。患者常常因为呼吸困难而卧床不起,而不是虚 弱。在这种情况下,阿片类药物 (减慢呼吸频率使之接近正 常)、抗焦虑药和氧气治疗都是有帮助的,见表6。 6 厌食 厌食 (食欲不振或没有食欲)在晚期癌症中是常见的。 6.1评价 厌食可以是原发的 (恶病质-厌食综合征),也可以是继发 的。继发的厌食可能由以下原因引起: 基金项目:李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划的资助项目 作者简介:陈慧平 (1973-),硕士,主治医师 作者单位:1.四川大学华西第四医院宁养院,成都,610041;2.四川 大学华西第四医院姑息关怀科;3.英国牛津大学医学院丘 吉尔医院 ● 引起消化不良或恶心的药物,例如NSAIDs、阿片类药 物、抗生素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs); ● 恶心; ● 疼痛; ● 味觉改变; ● 由于虚弱、吞咽困难或口腔疼痛引起的进食困难; ● 疲乏; ● 心理上的痛苦,例如恐惧、焦虑、抑郁。 患者通常比他们的家属更能耐受厌食。许多患者说他们的 照顾者竭尽全力鼓励他们进食,导致矛盾。进食是一种重要的 社会交互活动,而厌食可能被家属认为是向癌症屈服。应该向 他们解释引起厌食的原因和治疗的局限性。 6.2治疗 6.2.1纠正可逆转的的因素 评估目前的用药以找出可能的原 因,治疗疼痛、恶心和口腔溃疡。获得饮食建议以使因味觉改 变影响食欲最小化。 6.2.2非药物治疗 “当你想吃的时候吃少量你喜爱的食物” 是很好的建议。频繁地进食热量高体积小的零食比正常进餐好。 6.2.3药物治疗 如果厌食看起来是由于早饱引起的,应该试 用一种胃动力药,例如,灭吐灵,口服10 mg每天4次。 泼尼松龙 (15~20 mg每天 1次)或地塞米松 (2~4 mg每 天 1次)对于 50%的患者有帮助。为了避免不良反应的蓄积, 皮质醇激素使用1周后无效就应该停用,如果有效就减到维持 剂量。应该预先告知患者和家属,这种效果通常只持续数周[3]。 797· · 现代预防医学2008年第35卷第4期 Modern Preventive Medicine,2008,Vol.35,NO.4 7.2.3药物 与厌食相关。在大部分患者药物的效果甚微或无 效。治疗的重点在于让患者接受和适应。 8 脱水 随着濒死的患者变得越来越虚弱,食物和液体的摄入都越 来越少。液体摄入减少可能由消化不良、恶心、厌食、缺乏精 力和兴趣以及意识水平降低引起,这些因素单独存在或同时存 在。急性脱水和慢性脱水之间有巨大的区别。前者伴有强烈的 口渴,然而在濒死患者,当存在慢性进行性液体摄入减少时, 并不是这样。尽职的口腔护理 (清洁和湿润)常是最需要的。 总地来说,如果摄入减少被解释为死亡过程的一部分的表现, 则不应该再静脉输液。英国医学协会的指南也支持该方法。 9 意识混乱 在大部分濒死患者最终发生一种急性意识混乱状态 (谵 妄)。这种状态典型表现为定向力障碍、精神迷惑和嗜睡,常 伴有各种程度的意识障碍,例如注意力缺乏、短期记忆力受 损、判断力错误、妄想、幻觉、语言散漫、激越、吵闹和攻击 醋酸甲羟孕酮 (400 mg每天1次,最大剂量500 mg每天2 次)或醋酸甲地孕酮 (160 mg每天 1次,最大剂量 800 mg每 天 1次),由于脂肪和身体水份的增加,在 3~4周后常常导致 体重增加,尤其在患有乳腺癌的患者。该效果可维持数月。孕 激素比皮质类固醇昂贵得多。 7 恶病质 多达80%的晚期癌症患者存在恶病质 (明显的体重减轻和 肌肉消耗),肌肉消耗导致虚弱和疲乏,在胃肠道和肺部癌症 其发生率最高。 7.1评价 恶病质是由数种有内在联系的代谢障碍引起的 (见表 7)。 同时存在的加重因素可能是可逆的,应该加以考虑。 7.2治疗 7.2.1纠正可逆转的因素 改善厌食 (见上)。 7.2.2非药物治疗 避免常规给病人称体重。向患者和家属解 释 “强迫进食”不能纠正原发性恶病质。一些患者心理上得益 于粉状或液体的营养补充剂,少数病人体重增加。如果有味觉 改变,饮食建议是重要的。 798· · 现代预防医学2008年第35卷第4期 Modern Preventive Medicine,2008,Vol.35,NO.4 参考文献: [1]Dyspnea,mechanisms,assessment and management:a consensus statement. American Thoracic Society[J]. American Journal of Res- piratoryand Critical Care Medicine,1999,159:321-340. [2]Dudgeon D,Lertzman M. Dyspnea in the advanced cancer patients [J]. Journal of Pain and Symptom Management,1999,16:212- 219. [3]Bruera E. Effectiveness of megestrol acetate in patients with ad- vanced cancer:a randomized double-blind,crossover study[J]. Cancer Prevention Control,1998,2:74-78. (收稿日期:2007-02-07) 性行为。 9.1评价 意识混乱可由多种因素引起 (见表 8)。对于濒死患者, 生化检查通常是不恰当的,但是不要忽略尿潴留和大便嵌塞。 9.2治疗 9.2.1纠正可逆转的因素 应该评估患者的用药,并考虑 减少精神活性药物,例如阿米替林 75 mg每天 1次减少到 25 mg每天 1次。有时尼古丁或酒精的戒断可能是主要原因。肺 炎常促发意识混乱。在虚弱的、卧床的濒死病人,用抗生素治 疗肺炎是不合适的。 9.2.2非药物治疗 一位亲密的家属或朋友的存在通常是有帮 助的。视觉信号 (日子、日期、柔和的光线和照片)和听觉信 号 (喜欢的音乐)也有帮助 (见表9)。 9.2.3药物治疗 如果患者激越,应该给与氟哌啶醇,例如口 服 1.5~5 mg或皮下给予 5 mg。如果患者在使用氟哌啶醇 5到 10 mg后仍然激越,应该加用安定或咪达唑仑 (见表 9)。如果 怀疑尼古丁或酒精的戒断反应,而患者不能吸烟饮酒,应该考 虑特殊的药物-例如,经皮尼古丁贴剂或一种苯二氮卓类药物 联合/不联合硫胺用于治疗震颤性谵妄。 799· ·