颅外段颈动脉狭窄治疗指南

© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 指南与共识 《颅外段颈动脉狭窄治疗指南 》解读 符 　伟 　国 (复旦大学附属中山医院 血管外科 ,上海 200032) 中图分类号 : R743　　　　文献标识码 : C　　　　文章编号 : 1008 - 1089 (2009) 02 - 0063 - 04 　　颅外颈动脉狭窄性疾病指可引起脑卒中和短暂 性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和 (或 ) 闭塞。 1　流行病学资料 脑卒中是目前我国人群的主要致死原因之一。 在总死亡中所占比例 :城市为 20% ,农村为 19%; 25～74岁年龄组人群急性脑卒中事件的平均年龄标 化发病率 :男性为 270 /10万 ,女性为 161 /10万 ;平均 年龄标化死亡率男性为 89 /10万 ,女性为 61 /10万 ; 平均年龄标化病死率男性为 33% ,女性为 38%。在 脑卒中患者中 ,缺血性病变和出血性病变的比例为 4∶1。其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑 卒中有着十分密切的关系 ,约 30%的缺血性脑卒中 是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的 ,多于 70%的症 状性颈动脉狭窄患者 2年卒中发生率可高达 26%。 2　病理与病理生理 2. 1　发病原因 　颅外段颈动脉狭窄的主要病因是 动脉粥样硬化。流行病学资料显示 : 90%的颈动脉 狭窄是由动脉粥样硬化所致 ;其余 10%包括纤维肌 性发育不良、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜 分离、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。 2. 1. 1　动脉粥样硬化 　动脉粥样硬化的病变形式是 颈动脉形成硬化斑块造成狭窄 ,颅外段颈动脉狭窄 的好发部位主要是颈总动脉的分叉处 ,特别是颈动 脉球。按病变的不同发展阶段 ,斑块可分为纤维性 斑块和复合性斑块两类。 2. 1. 1. 1　纤维性斑块 　早期的动脉硬化斑块为附 着于动脉内膜的脂质沉积 ,其中主要成分是胆固醇。 同时斑块周围的炎症反应又伴发血管壁纤维增生 , 覆盖于斑块面。 2. 1. 1. 2　复合性斑块 　纤维性斑块经不断的变化 最终成为复合性斑块。引起临床症状的颈动脉复合 性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血 等特点。斑块进展造成血管内膜层破裂 ,粥样物质 碎屑释放入血管腔内。随着粥样碎屑的不断脱落 , 在病变的中心可出现溃疡腔。该病灶可使血小板聚 集、血栓形成 ,成为致栓物质不断脱落的出口。钙盐 沉积参与斑块的形成过程 ,造成病变处有不同程度 的钙化。随着动脉粥样硬化过程的进展 ,斑块逐渐 增大 ,有效血管腔不断缩小。粥样斑块内出血可导 致斑块突然增大 ,引起血管腔急性闭塞。 2. 1. 2　纤维肌性发育不良 　纤维肌性发育不良是 1个 非动脉硬化性的病变过程 ,主要影响中等大小的动 脉。病变可以累及到颈动脉。30%的患者合并颅内 动脉瘤 ; 65%的患者发生双侧病变 ; 25%的患者同时 伴有动脉硬化改变。 2. 1. 3　颈动脉迂曲 　颈动脉迂曲多为胚胎发育所致 , 在生长发育过程中表现出来。在胚胎过程的早期阶 段 ,随着心脏及大血管从纵隔下降时 ,迂曲的颈动脉 被拉直。如果该过程没有完成 ,部分患者在儿童阶 段即可发生颈动脉迂曲 ,大约 50%为双侧病变 ,成 人颅外段颈动脉迂曲则多伴有动脉硬化。在进行脑 血管造影检查的患者中 ,颅外段颈动脉迂曲的检出 率为 5% ～16%。动脉迂曲由于血流减慢或斑块形 成伴远端栓塞而产生症状 ,当两个动脉段之间角度 < 90°时可认定为动脉迂曲。 2. 2　发病机制 　颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺 血症状主要通过下述两种机制 : ·36· 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 2期 (总 143) Chinese Journal For Clinicians © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 2. 2. 1　斑块或血栓脱落形成栓子致颅内动脉栓塞 　颈动 脉硬化斑块在进展过程中 ,表面可有碎屑不断脱落 , 碎屑本身可形成栓子 ,流至远端颅内血管形成栓塞。 碎屑脱落后 ,斑块内胶原等促血栓形成物质暴露 ,血 栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞。 2. 2. 2　狭窄造成远端脑组织血流低灌注 　既往认为颅外 颈动脉直径减少 50%时可使压力降低 ,流向同侧半 球的血流量减少 ,引起脑缺血症状。近年来研究表 明 ,颈动脉管腔狭窄引起缺血及低灌注导致脑卒中的 发生率极低 ,绝大多数脑缺血病变为斑块成分脱落引 起脑栓塞。许多患者伴有颅外颈动脉严重狭窄甚至 闭塞时临床上并不出现症状。某些病变特别是严重 狭窄的病例 (直径减少 80% )易于血栓形成 ,导致颈 内动脉完全闭塞。此时大脑血供突然减少 ,侧支循环 无法于短时间内有效建立 ,可导致缺血症状 ,特别当 W illis环不足以维持大脑半球血供的情况下。 3　诊断 3. 1　临床表现 3. 1. 1 　短暂性脑缺血发作 ( tran sien t ischem ic a ttacks, T IA) 　是脑血管某一供应部位或视网膜血管的局灶 性缺血引起的症状 ,例如短暂性偏瘫 ,短暂性单眼失 明或单眼黑朦 ,失语 ,头晕 ,肢体无力和意识丧失等 , 临床症状持续时间在 24小时以内。通常小于 1小 时仍无脑梗死迹象 ,则能完全消退。 3. 1. 2　可逆性缺血性神经功能障碍 ( reversible ischem ic neurolog ic def ic it, R IND ) 　指神经功能缺损持续在 24 小时以上 ,但 1周内完全消退的脑缺血发作。 3. 1. 3　缺血性卒中 　脑缺血性神经障碍恢复时间超 过 1周或有卒中后遗症 ,并具有相应的神经系统症 状、体征和影像学特征。 3. 2　体格检查 　部分患者颈动脉区可闻及血管杂 音。神经系统检查可有中风的体征 ,偶可发现精神 和智力异常。眼底检查可在眼底动脉分叉处见到微 栓 ,多为胆固醇结晶。同时伴锁骨下动脉或下肢动 脉硬化闭塞者可有相应体征。 3. 3　辅助检查 3. 3. 1　数字减影血管造影 ( d ig ita l subtraction ang iogra2 phy, D SA) 　目前仍是诊断颈动脉狭窄的“黄金标 准 ”。造影部位包括 :主动脉弓、双侧颈动脉及椎动 脉的颅外段和颅内段。在颈总动脉狭窄部位至少取 正、侧两个方向进行摄片。DSA检查有助观察主动 脉弓的类型 ,颈动脉狭窄病变的性质 (如狭窄部位、 狭窄程度、斑块有无溃疡 ) ,对侧颈动脉、椎动脉和 颅内 willis环的完整性等。但 DSA检查可能引起的 并发症 ,如医源性血管损伤、造影剂过敏和肾毒性反 应以及脑血管意外等并不罕见。 3. 3. 2　彩色双功能超声 　为无创检测手段 ,通过多普 勒血流测定和 B超实时成像检测颈动脉斑块的狭 窄程度和形态学特征 ,具有安全、简便和费用低等特 点 ,多应用于对颅外颈动脉狭窄病变的筛选和随访。 3. 3. 3　CT血管造影 ( com puted tom ography ang iography, CTA)和 M R血管造影 ( magnetic resonance ang iography, M RA) 　借助特殊的计算机软件对目标血管进行三 维重建和成像 ,提供颈动脉狭窄病变的解剖学和形 态学信息 ,亦可通过颅内脑动脉系统显像了解颅内 血管和脑实质病变 ,在临床上可部分替代 DSA 检 查。上述两种方法避免了 DSA检查中血管穿刺操 作 ,但仍需要借助注射含碘或含磁性物质的造影剂 以提高成像质量 ,而且成像的准确性与仪器的硬件、 软件以及操作者等因素密切相关。 3. 4　诊断要点 　临床上诊断主要依靠典型的病史、 体格系统检查和影像学证据。 3. 5　颈动脉狭窄程度的测量　目前评价颈动脉狭窄 程度的方法主要有两种 :欧洲颈动脉外科试验法 ( ECST)和北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法 (NASCET) (图 1)。两者采用相同的狭窄分度方法 , 根据血管造影图像将颈内动脉的狭窄程度分为 4级。 ①轻度狭窄 :动脉内径缩小 < 30%; ②中度狭窄 : 30%～69%; ③重度狭窄 : 70%～99%; ④完全闭塞。 图 1　颈动脉狭窄度测量方法 ·46· ·指南与共识·　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (总 144) 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 2期 　 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 4　治疗 4. 1　非手术治疗 4. 1. 1　抗血小板聚集 　是非手术治疗的核心内 容 ,对没有禁忌证的患者 ,无论手术与否都应给 予抗血小板聚集药物。目前常用的抗血小板聚 集药物包括 :阿司匹林和氯吡格雷。二者均可 作为初始治疗药物使用。与单用阿司匹林相 比 ,阿司匹林联合氯吡格雷虽能更有效地抗血 小板聚集 ,但有增加出血的风险。具体可根据 患者的经济状态、耐受能力等情况酌情选择。 推荐用法用量 :阿司匹林 50～325m g /d,使用肠 溶阿司匹林可以降低胃十二指肠溃疡的发生 率 ,缓释剂型阿司匹林肠溶片 100m g /d,口服增 加患者依从性 ; 氯吡格雷 75m g /d,急诊手术时 可给予负荷量氯吡格雷。 4. 1. 2　他汀类药物 　可起到降低血脂水平、恢复 内皮功能和稳定斑块的作用。对无禁忌证患者 应给予他汀类药物 ,无脂质代谢紊乱的患者亦 能获得益处 ,应常规给予。常用药物及剂量如 表 1。 表 1　常用他汀类药物剂量 药品名称 初始剂量 (mg/d) 剂量范围 (mg/d) 阿托法他汀 (立普妥 ) 10～20 10～80 普伐他汀 (普拉固 ) 40 10～80 辛伐他汀 (舒降之 ) 10～40 5～80 4. 1. 3　危险因素的控制 4. 1. 3. 1　高血压 　推荐对伴有血压升高患者进 行降压治疗 ,血压降低 10 /5mmHg即能获得益处。 应根据患者的具体情况确定目标降压值和选择降 压药物。 4. 1. 3. 2　糖尿病 　控制血糖接近正常水平以降 低微血管并发症 ,治疗期间糖化血红蛋白 HA1c < 7%。 4. 1. 3. 3　高脂血症 　通过以下 3方面控制血脂 : ①生活方式改变 ; ②食物构成改变 ; ③药物治疗。 推荐使用他汀类药物 ,血脂目标水平是 LDL2C < 100mg/dl,对于高危患者应控制 LDL2C < 70mg/dl; 三酰甘油血症可考虑予烟酸类或者贝特类降 脂药。 4. 1. 3. 4　戒烟 　立即戒烟 ,同时避免被动吸烟。 4. 1. 3. 5　节酒 　降低酒精摄入量 ,严重颈动脉狭 窄者应戒酒。 4. 1. 3. 6　减肥 　通过平衡饮食、锻炼和生活方式 改变等途径来减肥 ,控制基础代谢率 (BM I)为 18. 5～24. 9kg /m2。 4. 1. 3. 7　锻炼 　能正常运动者 ,每天应该进行至 少 30分钟中等强度的体育锻炼 ;残废者应进行有 指导的恢复训练。 4. 2　手术治疗 4. 2. 1 　颈动脉内膜切除 术 ( carotid endarteretom y, CEA ) 4. 2. 1. 1　手术指征 绝对指征 : ①6个月内 1次或多次短暂性脑缺 血发作 ,且颈动脉狭窄度 ≥70% ; ②6个月内 1次或 多次轻度非致残性卒中发作 ,症状或体征持续超过 24小时且颈动脉狭窄度 ≥70%。 相对指征 : ①无症状性颈动脉狭窄度 ≥70% ; ②有症状性狭窄度范围是 50% ～69% ; ③无症状性 颈动脉狭窄度 < 70% ,但血管造影或其他检查提示 狭窄病变处于不稳定状态。同时有症状患者围 术期总卒中发生率和死亡率 < 6% ;无症状患者围术 期总卒中发生率和死亡率 < 3% ;患者预期寿命 > 5 年。 4. 2. 1. 2　手术禁忌证 相对禁忌证 : ①颅内血管畸形 ; ②亚急性脑梗 死 ; ③血管造影禁忌证 (严重的造影剂反应、慢性肾 衰竭 ) ; ④严重钙化性病变 ,扩张困难者。 绝对禁忌证 : ①颈动脉内附壁血栓形成 ; ②腔内 方法无法到达的病变 (主动脉弓分支严重扭曲、无 合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊 ) ; ③严重的狭窄 ( > 99% ) ; ④颈动脉瘤附近的病变。 4. 2. 1. 3　手术时机选择 　①急性脑梗死在发病 6 周后手术较为安全 ,但是对于近期出现症状发作 ,影 像学检查提示为不稳定斑块时可推荐选择于 2周内 手术 ; ②如为双侧病变 ,两侧手术间隔至少 2周 ,狭 窄严重和 (或 )有症状侧优先手术 ; ③颈动脉完全长 段闭塞者不推荐手术。 4. 2. 1. 4　手术方式的选择 　包括外翻式内膜切除 术和纵切式内膜切除术两种。前者无须切开颈动脉 窦 ,避免纵向切开缝合后引起的狭窄 ,遇过长的颈动 脉可以同时截短 ,但不适合颈动脉远端有钙化性狭 ·56· 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 2期 (总 145) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　·指南与共识· 　 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 窄和颈动脉分叉过高的患者。后者对颈动脉分叉的 位置要求相对较低。 4. 2. 1. 5　转流管应用指征 　①影像学证据提示 术前有卒中 ; ②对侧颈内动脉完全闭塞 ; ③颈动 脉反流压 < 50mmHg; ④术中不能耐受颈动脉阻 断试验者 ; ⑤术中脑功能检查出现异常者 ; ⑥术 中经颅 TCD 检查显示脑血流减少者 ; ⑦颅内 W illis环代偿不全者。 4. 2. 1. 6　补片应用指征 　①颈动脉内径 < 4mm; ② CEA术后再次狭窄行 2次手术者。 4. 2. 1. 7　麻醉方式的选择 　可选择局部麻醉与 全身麻醉 ,目前推荐使用全身麻醉。 4. 2. 2　颈动脉狭窄血管成形和支架植入术 ( carotid artery ang iopla sty and sten t placem en t, CAS) 4. 2. 2. 1　CAS手术指征 　①有症状颈动脉狭窄 度 > 50% ,术者单位上 1年度术后 30天内各种原 因中风和死亡的发生率 ≤6% ; ②致残性中风或死 亡的发生率应 ≤2% ; ③无症状性颈动脉狭窄度 > 60% ,术者单位上 1年度术后 30天内各种原因的 中风和死亡的发生率 ≤3% ; ④致残性中风或死亡 的发生率应 ≤1%。 4. 2. 2. 2　选用 CAS指征 　当患者存在以下心脑 血管并发症或者特殊情况时 ,并且术者具备足够 CAS操作技巧时 ,应选择 CAS作为手术方式。 心脑血管并发症 : ①充血性心力衰竭和 (或 ) 各种已知的严重左心功能不全 ; ②6周内需行开胸 心脏手术 ; ③近期的心肌梗死史 ( 4周以内 ) ; ④不 稳定的心绞痛 ; ⑤对侧颈动脉阻塞 ; ⑥继发于肌纤 维发育不良的颈动脉狭窄。 特殊情况 : ①对侧的喉返神经麻痹 ; ②颈部放 疗史或颈部根治术后 ; ③CEA术后再狭窄 ; ④外科 手术难以显露的病变 ,颈动脉分叉位置高 /锁骨平 面以下的颈总动脉狭窄 ; ⑤严重的肺部疾病 (慢性 阻塞性肺部疾病、1 秒用力呼气容积 < 20% ) ; ⑥年龄 > 80岁 ; ⑦患者拒绝行 CEA术。 4. 2. 2. 3　CAS手术禁忌证 　同 CEA手术禁忌证。 4. 2. 2. 4　CAS术后需口服氯吡格雷至少 1个月 , 没有特殊情况终身服用阿司匹林。 4. 2. 2. 5　行 CAS术时 ,推荐使用脑保护装置 ( em2 bolization p rotected device, EPD )。 4. 2. 3　颈动脉狭窄术后并发症和防治 4. 2. 3. 1　CEA术后并发症 术中并发症 : ①中风 :与斑块脱落和阻断时缺 血相关 ,有适应证患者可应用转流管 ; ②颅神经损 伤 :包括舌下神经、喉上神经和迷走神经损伤等 , 术中应仔细操作 ,注意保护神经。 术后并发症 : ①中风 :术后根据具体情况可给 予选择性抗凝治疗 ,同时口服抗血小板聚集药物 ; ②高灌注综合征 :术后注意控制血压 ,应用脱水药 物减轻脑水肿 ; ③颈部血肿 :发生后应防止窒息 ; ④喉头水肿 :术后注意血氧饱和度 ; ⑤血栓形成和 再狭窄 :术后口服抗血小板聚集等药物。 4. 2. 3. 2　CAS术后并发症 术中并发症 : ①心率、血压下降 :明显者给予 升压药和阿托平治疗 ; ②急性脑缺血 :与球囊扩张 相关 ,严重颈动脉狭窄者 ,支架植入前可球囊预扩 张 ; ③血管痉挛 :给予罂粟碱等解痉药物 ; ④斑块 脱落 :应用 EPD; ⑤血栓形成 :术中全身肝素化 ,一 旦形成给予溶栓治疗。 术后并发症 : ①低血压和心率降低 :术后可给 予多巴胺等药物升高血压、阿托品等药物维持心 率 ; ②中风 :术后可选择性抗凝 ,口服抗血小板聚 集药物 ; ③高灌注综合征 :术后注意控制血压 ,应 用脱水药物减轻脑水肿 ; ④支架内急性血栓形成 : 可行溶栓治疗 ; ⑤支架移位、成角和断裂 :术前选 择合适患者和支架 ; ⑥支架内再狭窄 :术后口服抗 血小板聚集等药物 ; ⑦动脉穿刺并发症 :防治方法 同其他介入操作。 4. 3　颈动脉狭窄术后的随访 　对所有颈动脉狭 窄手术患者应进行随访 ,随访时间可定在术后 1 个月、3个月、半年和之后每半年间隔随访 1次。 随访内容包括患者有无再次发作缺血性事件、彩 超测量颈动脉管径和评估再狭窄程度等。 收稿日期 : 2008 - 11 - 26 ·66· ·指南与共识·　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (总 146) 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 2期