EFNS脑静脉和静脉窦血栓形成治疗指南

血管病杂志 2007年 10月第 1曼鲞箍 』 ， ! ! Q2： !! ， ：! EFNS脑静脉和静脉窦血栓形成 治疗指南 S GIIideline on the atment of Cerebral I’ 1 n● r一 ● 0 Venolls ancI has lllronl~ SlS K．Einhaupl，M．G．Bousser，S．F．T．M．de Bruijn,J．M．Ferro，I．Martinelli， F．Masuhr，J．Stam 著 董瑞剑，孙继洲，李湘青 译 · 721· · 与指南 · 摘要 脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)是一种相 当少见的疾病，仅占所有卒中的不到 1％。由于其 临床症状谱广且常呈亚急性或迁延起病 ，因此往往被漏诊或延误诊断。目前在临床实践中采取的治 疗措施包括：抗凝药，如剂量调整的静脉肝素或体质量调整皮下注射低分子肝素 (LMWH)；溶栓治 疗；对症治疗，包括控制痫性发作和降低颅 内压。我们通过 MEDLINE(美 国国立 医学 图馆 )、 Cochraneg~照试验注册中心资料库和 Cochrane数据库进行了文献检索，对支持这些治疗措施的证据 强度进行了评价，并在现有最佳证据基础上制定了CVST治疗的推荐意见。综述性文献和书籍章节 内容亦被包括在内。通过共识达成推荐意见。当缺乏证据但能达成明确的共识时，我们将自己的观 点述为良好临床实践要点(GPP)。无抗凝禁忌证的CVST患者应接受体质量调整皮下注射 [NIWH 或剂量调整静脉肝素治疗(GPP)。伴发 CVST相关性颅内出血不是肝素治疗的禁忌证。急性期后 口 服抗凝药的最佳疗程尚不清楚。如果 CVST继发于可迅速消退的危险因素，口服抗凝治疗可持续3个 月；对于原发性 CVST和存在轻度遗传性血栓形成倾向的患者 ，则需要治疗 6一一12个月；对于有过I>2 次 CVST以及有过 1次 CVST但存在严重遗传性血栓形成倾 向的患者，应考虑永久性抗凝治疗 (GPP)。尚无充分的证据支持对 CVST患者进行全身或局部溶栓治疗。如果充分抗凝治疗后患者仍 然出现病情恶化并且排除了其他导致恶化的因素，溶栓治疗可作为一种治疗选择，尤其是对于那些无 颅内出血的病例(GPP)。在重症CVST患者中，关于降低增高的颅内压(伴脑组织移位)的某些治疗 措施的风险和益处尚无对照资料。抗水肿治疗应作为挽救生命的干预措施 ，包括过度通气 、渗透性利 尿药和颅骨切除术(GPP)。 关键词 脑静脉血栓形成；诊断；肝素治疗 ；转归；溶栓 1 背景和目的 脑静脉和静脉窦血栓形成(cerebral venous and sinus thrombosis，CVST)是一种少见病，仅占所有卒 中的不到 1％。由于缺乏基于人群的研究资料，成 From the Departmem of Neurology,Charit6．Hmnl~ldt—UI】iversity Berlin,Bedin,Germany(K Einlgupl，F．Masuhr)；Deix~mem of Neurology， H6Nt~Lariboisi6re，PadS，France ．G．Bousser)；Department of Neurology, Ha Hospital 1he Hague and LUMC，Leiden，"Ihe Netherlands fS．F． M． de Bmijn)；Department ofNeurology．Hospital SantaMaria,Lishoa,Portugal (J．M．Ferro)；Bianchi Bonomi Hemophilia and Thrombosis Center．IRCCS Maggiore Hospital，University of Milan,Mi lan,Italy (I．Martinelli)；and De partment ofNeurology,AcademicMedical CentreAmsterd~n，Amsterd~n， 11】e Netherlands fJ．Stam) 译者单位：255000山东省淄博市中心医院神经内科 原文见 ：Eur J Neuro1．2006．13：553—559． 年人 CVST的确切发病率尚不清楚，预计一家三级 医疗中心每年会遇见 5～8例 ¨。加拿大的一项研 究，18岁以下儿童的发病率为0．67／10万，其中 新生儿占 43％ 。成年人的发病高峰在 20～30 岁，男女之比为每年 1．5～5_2I 4l。由于其临床症状 谱广并且常亚急性或迁延起病 ，因此往往会被漏诊 或延误诊断。头痛是 CVST的最常见症状，约 90％ 的病例可出现头痛 ，可呈急性发作(霹雳样头 痛)，在临床上难以与蛛网膜下腔出血患者的头痛 相鉴别 。CVST患者局部或全身性痫性发作较动 脉性卒中更多见，40％的患者可发生痫性发作，围产 期 CVST患者甚至更高(76％) J。局灶性神经体征 (包括局部痫性发作)是 CVST的最常见表现，包括 维普资讯 http://www.cqvip.com · 722· 陋 笪 苤壶 !生 箜 鲞箜 塑 鱼 Cerebrov~c Dis ， October 2007，Vol 15．No．10 中枢性运动和感觉缺失、失语或偏盲，见于 40％ ～ 60％的病例。对于局灶性神经功能缺损同时合并头 痛、痢性发作或意识改变的患者，总是应该考虑到 CVST。伴有头痛、呕吐和视力模糊(视盘水肿所致) 的孤立性颅内高压(isolated intracranial hypertension 删 )综合征是最同质的临床表现形式，占 CVST病 例的20％ ～40％。15％ ～19％的患者在入院时存 在昏睡或昏迷 J，通常见于广泛性血栓形成或累及 双侧丘脑的深静脉系统病变患者。在 CVST的所有 临床体征中，人院时昏迷是转归不良的最一致和最 强烈的预测因素H 。 动脉内四血管血管造影术始终是诊断 CVST的 金标 准，但 目前 磁共 振成 像 (rrmg~tic resonance ima~ng，MRI)和磁共振血管造影(magnetic resonance angiograph，MRA)被认为是诊断和随访 CVST的最佳 工具 。仅靠头颅 CT扫描不足以做出诊断，但与 CT血 管 造 影 (computed tomography angiography， CTA)相结合可以确诊，尽管碘对比剂和电离辐射仍 然是其不适合用来随访检查的缺点。 目前在临床实践中采取的治疗措施包括：抗凝 药，如剂量调整静脉肝素或体质量调整皮下注射低 分子肝素(1ow-molecular-weight heparin，LMWH)治 疗；溶栓治疗；对症治疗，包括痢性发作和增高的颅 内压的控制。需要特别提及的是，肝素的使用一直 存在争议。虽然抗凝治疗对颅外静脉血栓形成的治 疗和预防有效，但 CVST患者 自发性 颅 内出血 (intracranial hemorrhage，ICH)的高发生率使许多内 科医生出于安全考虑而对肝素的使用犹豫不决。最 近，局部溶栓治疗的出现又引发了对 CVST患者最 佳疗法的讨论 。 本文的目的是对支持这些治疗措施的证据强度 进行评估，并在抗凝治疗 、溶栓治疗和对症治疗的疗 效和安全性的现有证据基础上制定 CVST疗法的推 荐意见。 2 材料和方法 2．1 检索策略 通过 MEDLINE(1966—2004年)和 EMBASE (1966—2004年)进行文献检索，选用下列 MESH和 自由主题词：(1)cerebral venous and sinus thrombosis (脑静脉和静脉窦血栓形成)；(2)cerebral venous t~ombosis(脑静 脉血 栓形成 )；(3)conical in thrombosis(皮质 静脉血栓 形成 )；(4)intracranial thrombosis(颅内血栓形成)。对 1～4与以下名词进 行组合：(7)treatment(治疗)；(8)medication(药物)； (9)therapy(疗法)；(10)controlled clinical trial(临床 对照试验)；(1 1)randomized controlled trial(随机对 照试验 )；(12)multicentre study(多中心研 究 )； (13)meta analysis(汇总分析)；(14)anticoagulation (抗 凝 )；(15)thrombolysis(溶 栓 )；(16)local thrombolysis(局部溶栓 )；(17)antiepileptic therapy (抗癫痫治疗)；(18)intracranial pressure(颅内压)； (19)steroids(类固醇)；(20)hyperventilation(过度通 气)；(21)osmotic diuretics(渗 透 性 利 尿 药)； (22)craniectomy(颅骨切除术)；(23)decompressive surgery(减压手术)。 同时，对 Cochrane对照试验注册 中心资料库 (Cochrane Central Register of Controlled Trials， CEN'IRAL)和Cochrane数据库以及相关文章的参考 文献进行检索。如果认为能够提供对本文主题的综 合性评价，综述类文献和书籍章节内容亦被包括在 内。检索范围限定为关于人类的研究报告和英文文 献。文献检索由K．Einh~upl和 F．Masuhr完成并拟 定本文的第一份草案，然后将该草案通过 E．mail发 送给特别工作组的所有成员进行讨论，再将意见和 修改整合在一起。根据特别工作组所有成员的共识 并且结合我们 自己的知识和临床经验最终形成推荐 意见。当缺乏证据但能够达成明确共识时，我们把 自己的观点表述为 良好的临床实践要点 (good practice point，GPP)。经特别工作组所有成员核准 后定稿。 根据 欧 洲 神 经 病 学 学 会 联 盟 (European Federation of Neurological Societies，EFNS)学术特别 工作组制定的神经系统处理指南对各种治疗方法的 证据水平进行分类 。¨ 。 3 治疗 3．1 肝素治疗 CVST抗凝治疗的理论基础是避免血栓扩展、促 进自发性血栓溶解和预防肺栓塞，特别是对于伴有 颅外深静脉血栓形成的患者。与此同时，在40％ ～ 50％的 CVST患者中，抗凝治疗可能会促进或加重 ICH_5 ，这可能是限制抗凝治疗的主要原因。另 外，抗凝治疗还与颅外出血性并发症风险增高有关。 只有 2项小样本对照试验对 CVST患者抗凝治 疗的疗效和安全性与安慰剂进行过比较。这 2项试 维普资讯 http://www.cqvip.com 血管病杂志 2007年 10月第 15卷第 10期 J Cerebrovasc Dis',October 2007 Vol 15,No．10 验均选择转归不良而不是转归良好(例如 Rankin量 表评分 0～1分)作为评价抗凝治疗效果的主要标 准，在预后远远好于动脉性卒中的情况下，把转归良 好作为评价标准可能是一个更好的选择。另外，对 于功能转归评价来说，3个月的随访时问可能太短， 因为 CVST患者在发病 3个月以后的更长时问内仍 然会出现明显的功能改善。 第 1项研究_】 在20例患者中对剂量调整静脉 肝素与安慰剂进行了比较(每个治疗组 10例)。肝 素治疗组有 8例患者完全恢复并且无死亡，而安慰 剂组仅有 1例完全恢复，却有 3例死亡。通过一种 特别制定的 CVST严重程度量表进行治疗评价，其 内容包括头痛 、局灶性体征、痢性发作和意识水平等 项目。使用该量表进行评价表明，3 d后肝素治疗组 显著优于安慰剂组，在 3个月以后仍然有显著性差 异。在肝素治疗组，3例有 ICH病史的患者完全恢 复且无新发出血；在安慰剂组，2例治疗前有 ICH的 患者死亡，并且观察到 2例新发出血。肝素治疗组 无严重颅外出血，对照组中的 1例患者可能因肺栓 塞而死亡。 由于 CVST严重程度量表没有作为一种最终转 归指标在神经系统疾病患者中进行过验证，因此这 种转归评价受到批评。如果使用死亡和生活依赖作 为明确定义的转归参数，则两组之问无显著性差异。 尽管如此，这项研究明确显示了抗凝治疗的某些益 处，更为重要的是，它证实了对 CVST患者抗凝治疗 的安全性。 第 2项随机试验在 60例 CVST患者中对体质 量调整皮下注射 LMWH与安慰剂进行了比较 。 死亡或Barthel指数 <15分定义为转归不良。3周 后的观察结果表明，LMWH组(30例)有 6例患者 转归不 良(20％)，而 安慰剂组 (29例)有 7例 (24％)。3个月后，LMWH组和安慰剂组分别有 3 例(10％)和 6例(21％)患者转归不 良，LMWH组 的绝对危 险度降低 11％，但无统计学 意义。在 LMWH组，治疗前有 ICH的15例患者末新发 ICH或 继发性恶化。肝素组有 1例发生严重颅外出血，对 照组有 1例可能因肺栓塞而死亡。 对这 2项试验的汇总分析表明，抗凝治疗使死 亡的绝对危险度降低 13％(95％ CI一30％～3％)， 相对危险度降低54％ 14 7。尽管这些差异无统计学 意义，但这2项试验都一致支持抗凝有临床意义，并 且证实了抗凝治疗的安全性。因此，对照试验资料 · 723· 支持在 CVST患者中采用抗凝治疗 ；因为抗凝治疗 至少在这些小样本试验的患者中降低了致死性转归 和严重残疾的风险，而且并未增加 ICH。对于需要 反复腰穿放脑脊液以使颅内压正常的伴有 IIH和视 力受损的CVST患者，抗凝治疗需要推迟至最后一 次腰穿后 24 h进行。 静脉应用足量肝素和皮下应用 LMWH对于 CVST是否同样有效 目前尚不清楚。一项在颅外静 脉血栓栓塞患者中比较固定剂量 LMWH皮下注射 和剂量调整普通肝素的汇总分析表明，LMWH效果 更好，并且严重出血性并发症显著减少 ¨。LMWH 的其他优点包括给药途径不会限制患者的活动、无 需实验室监测以及后续的剂量调整。静脉应用肝素 的优点可能在于，特别是对于危重患者来说，如果出 现并发症或需要外科手术治疗，部分凝血活酶时问 (activated partial thromboplastin time，APTF)在 停 药 1～2 h内即可恢复正常。 3．1．1 GPP 现有的证据表明，无抗凝禁忌证的 CVST患者 应接受体质量调整皮下注射 LMWH[180抗 Xa U／ ( ·24 h)，皮下注射，2次／d]或剂量调整静脉肝素 治疗，至少使 APTF增加 1倍。伴发的 CVST相关性 ICH不是肝素治疗的禁忌证。如上文所述，对于无 并发症的CVST病例，应首选 LMWH。 3．2 溶栓治疗 目前尚无有关 CVST患者全身或局部溶栓治疗 有效性和安全性的随机对照试验证据。溶栓治疗有 可能更加迅速的恢复静脉回流，越来越多的非对照 系列病例研究表明局部溶栓治疗对 CVST有肯定的 效果 。患者既可接受肝素 +尿激酶治疗，也可 接受 肝 素 +重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 (recombinant tissue plasminogen activator，rtPA)治疗， 但后者由于rtPA具有血凝块选择性且半衰期更短， 出血性并发症可能较少。2项非对照研究总共在2 1 例患者 中联合使用 rtPA和剂量调整静脉肝素治 疗 。韩国的一项研究H 包括 9例患者，rtPA的 平均剂量为 135 mg(50～300 mg)；美国的一项研 究 ¨纳入 12例患者，rtPA平均剂量为 46 mg(23～ 128 mg)。2项研究均通过股静脉将微导管置人血 栓，团注 rtPA后持续输注。在这 2项研究的 21例 患者中，15例血管再通迅速(韩国研究平均20 h，美 国研究平均 29 h)而完全，14例临床完全恢复。然 维普资讯 http://www.cqvip.com · 724· !生 筮 鲞笠 lO IntJCerebrov~c Dis ， October2007，Vol 15．No．10 而，韩国研究中出现2例颅外出血性并发症，美国研 究中2例治疗前存在ICH的患者由于颅内出血增加 而病情恶化，其中1例需行手术处理。因此，与抗凝 治疗相比，尽管局部溶栓能迅速实现血管再通，但出 血性并发症风险较高，特别是治疗前存在 ICH的患 者l9j。尚无对照试验比较过局部溶栓治疗与肝素 治疗，亦无临床转归优于单用肝素的证据。目前 ，对 于肝素治疗转归不良风险仍然很高的患者，局部溶 栓可能是一种治疗选择。最近，国际脑静脉和硬膜 窦血栓形成研究(International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus 1hrombosis，iscvr)显示，除基础病因 外，人院时昏迷和深静脉系统血栓形成是临床转归 不 良最重要 的预测 因素 J。在 624例成年患者 中，>80％的病例接受了抗凝治疗。昏迷患者定义 为即使接受抗凝治疗死亡风险依然很高的一个 CVST患者亚组l7 J。在这种特殊情况下，抗凝治疗 可能无法及时预防不可逆性脑损伤，这类患者或许 可从溶栓治疗中获益。近期发表的一项系统评价提 示，溶栓治疗对这类重症 CVST患者可能有所裨 益 。38例患者在开始溶栓时即昏迷，其中6例 (13％)死亡。ICH见于 17％的患者，与 5％的病例 发生临床恶化有关。相比之下，一项回顾性分析发 现，在开始静脉肝素治疗时处于昏睡或昏迷的 15例 患者中有 8例 (53％)死亡 。在 ISCVT中，38％ (12／31)的昏迷患者死亡。然而，这项系统评价的结 果只是基于病例报告和非对照病例研究，CVST患者 的溶栓治疗尚无明确的临床标准。有必要进行一项 随机对照试验以进一步评价 CVST溶栓治疗的有效 性和安全性。然而，在单个中心，特别是早期诊断 CVST的地区和中心，实施这类试验非常困难 ，因为 重症患者数量很少。只有国际多中心试验才有可能 阐明溶栓治疗在 CVST治疗中的作用。 3．2．1 GPP 尚无充分的证据支持在 CVST患者中应用全身 或局部溶栓治疗。如果患者足量抗凝治疗后病情仍 然恶化并且排除其他原因，溶栓可能是经过选择的 病例的一种治疗选择，尤其是那些无 ICH的患者。 最佳的药物(尿激酶或 rtPA)、剂量、给药途径(全身 或局部)和给药方法(反复静脉团注或静脉团注 + 持续输注)尚不清楚。 3．3 口服抗凝治疗 有关 CVST患者口服抗凝治疗的益处和最佳持 续时间，目前尚缺乏可供参考的对照研究资料，但大 多数作者推荐急性期后继续进行抗凝治疗。在 ISCVF中，出院后口服抗凝治疗的中位数时间为7．7 个月 。最近发表的一项 MRI随访研究(33例)显 示，不论是否进一步抗凝治疗，CVST患者都在 CVST 后4个月内出现血管再通。这些资料可能会对抗凝 治疗的持续时间提供一些指导，但不完全再通或无 血管再通是否会增高复发的风险尚不清楚。2项随 访研究有超过 40％的患者不完全再通或无血管再 通，但均未复发 。 与颅外静脉血栓形成患者相似，如果 CVST继 发于可迅速消退的(可逆性)危险因素，可给予 3个 月的口服抗凝治疗(INR目标值2．0～3．0)；如果为 原发性 CVST，口服抗凝治疗则要持续 6～12个 月 。然而，CVST的复发风险可能要低于颅外静 脉血栓形成。在 ISCVT随访 16个月(中位数)期 间，只有 2．2％ 的患者发生复发性静脉窦血栓形 成 j，尽管在随访期间存在 4．3％的其他血栓形成 事件风险(盆腔静脉或下肢静脉血栓形成发生率为 2．5％，肺栓塞发生率为 0．5％)，但长期抗凝治疗可 能会使某些患者处于不必要的出血风险之中。 对于合并颅外静脉血栓形成以及具有轻度遗传 性血栓形成倾向的患者，如蛋白 C和蛋白 s缺乏、 杂合性V因子 Leiden突变或凝血酶原 G20210A突 变，推荐口服抗凝治疗6～12个月。对于存在严重 遗传性血栓形成倾向的患者，如抗凝血酶缺乏、纯合 性V因子Leiden突变或≥2种血栓形成倾向，其复 发风险很高，应考虑长期抗凝治疗。对于具有≥2 次原发性颅外静脉血栓形成客观证据的患者，也推 荐永久性抗凝治疗 。因此，在缺乏对照研究资料 的情况下，抗凝治疗持续时间的决策必须综合考虑 个体的遗传因素、促发因素以及长期抗凝治疗的潜 在出血风险。抗凝结束后应定期随访，应告知患者 提示可能复发的早期征兆(头痛)。 3．3．1 GPP 尚无有关 CVST患者口服抗凝治疗最佳持续时 间的充分资料。与首次发生颅外静脉血栓形成的患 者相似，如果 CVST继发于可迅速消退的危险因素， 口服抗凝治疗可持续 3个月；对于原发性 CVST和 存在轻度遗传性血栓形成倾向的患者，则需要治疗 6～12个月；对于 CVST发作 ≥2次 以及有 1次 CVST发作但存在严重遗传性血栓形成倾向的患者， 应考虑永久性抗凝治疗。 维普资讯 http://www.cqvip.com 2007年 10月第 15卷第 10期 lnt JCerebrovcsc Dis．October2007，Vol 15，No．10 3．4 对症治疗 对 症治 疗 包括 抗 癫 痫 药 (antiepileptic drug， AED)的使用、颅内压增高的处理、精神运动性激越 的控制以及镇痛治疗。 3．5 痫性发作的控制 尚无有关 CVST患者预防性应用 AED有效性的 资料。然而，有些学者建议进行预防性治疗 ，因 为CVST急性期的痫性发作(连续痫性发作甚至癫 痫持续状态)的发生率很高，并且可能对脑组织代 谢产生有害影响；另一些学者则认为仅应在痢性发 作患者中使用抗惊厥药 。最近发表的一项研究 表明，局灶性感觉缺失以及人院时 CT和(或)MRI 显示局灶性水肿或缺血性和(或)出血性梗死灶是 早期有症状痫性发作的重要预测因素 。尽管目 前的资料尚不足以做出推荐，但这些研究结果提示 预防性 AED治疗对于这类患者可能是一种治疗选 择；当无局灶性神经功能缺损和头颅扫描未发现局 灶性脑实质损害时(如 I]H患者)，则没有理由进行 预防性 AED治疗。由于 CVST患者经常会出现连续 疴I生发作，因此如果在首次痫性发作之前未进行过 ‘ 抗癫痫治疗，应尽快使 AED达到有效血药浓度。 与早期痫性发作的高发生率相比，CVST后的晚 期痫性发作风险较低。据报道，其发生率为 5％ ～ 10．6％ [52627] 。 葡萄牙的一项病例系列研究表明，所 有晚期发作均发生在第 1年内 。急性期脑扫描 发现出血性损害是急性期后痫性发作的有力预测因 素。对所有研究进行综合分析发现，早期有症状痫 性发作患者晚期痫性发作较无早期有症状发作者更 多见。因此，对于早期痫性发作并且在入院时脑扫 描显示出血性损害的患者，进行 1年的长期 AED治 疗可能是明智的；而对于没有这些危险因素的患者， AED治疗可在急性期后逐渐减量。 3．5．I GPP 对于存在局灶性神经功能缺损和人院 CT和 (或)MRI显示局灶性脑实质损害的患者，预防性抗 癫痫治疗可能是一种治疗选择。对痫性发作患者的 最佳治疗持续时间尚不清楚。 3．6 颅内压增高的治疗 尽管约半数CVST患者CT显示存在脑水肿，但 轻度脑水肿患者无需进行除抗凝治疗之外的其他治 疗，对于大多数患者，抗凝治疗对静脉回流的改善足 以降低颅内压 。I／H和视力受损患者可腰穿放 · 725· 脑脊液使压力接近正常，但应在腰穿后 24 h再开始 抗凝治疗。尽管无对照研究资料，但认为乙酰唑胺 可用于持续性视盘水肿患者。对于经过反复腰穿和 (或)应用乙酰唑胺但视力仍然继续恶化的患者，应 考虑分流术，如椎管腹腔分流术、脑室腹腔分流术或 视神经开窗术。 仅有20％的患者需要抗水肿治疗，应按照颅内 压增高的一般处理原则进行，如床头抬高约 30。、过 度通气使 PaCO，降至30～35 mill Hg、静脉应用渗透 性利尿药。然而应该牢记的是，在静脉回流受阻情 况下渗透性药物可能有害，因为其不能像其他情况 那样从脑循环中迅速清除。静脉应用 3一羟基 一甲 基 一氨 基 甲 烷 (tris—hydroxy-methlyaminomethane， a~ v1)，通过碱中毒性血管收缩来降低 ICP，可作为 机械通气患者的一种治疗选择。对于脑水肿患者应 避免限制液体摄入，因为这些措施可带来额外的血 液黏滞度的改变。不推荐常规使用类固醇治疗颅内 压增高，因为其疗效尚未得到证实，而且会通过促进 血栓形成起到有害作用。最近，ISCVT的一项病例 对照研究发现类固醇对患者无益 。 对单侧大量出血性梗死导致小脑幕裂孔疝的重 症患者，减压手术可能是挽救患者生命的唯一办法。 由于 ICH进一步增大对颅内压不利，因此对这类患 者不能选择局部溶栓治疗。Stefini等 报道了3 例瞳孑L固定散大患者因小脑幕裂孑L疝而进行减压手 术，其中2例恢复，仅遗留轻度神经功能缺损。因为 CVST相关性出血的神经元损害通常并不显著，所以 出血性梗死灶不必清除，说明严重的临床症状也可 能具有可逆性 。 3．6．I GPP 对于 I／H和视力受损患者，可能的治疗措施包 括一次或多次腰穿、乙酰唑胺和脑脊液分流术。对 于 CVST患者，尚无有关降低增高的颅内压(伴脑组 织移位)的某些治疗措施(如类固醇和减压术)的风 险和益处的对照资料。应根据颅内压增高的一般治 疗原则进行抗脑水肿治疗。对于极少数病情恶化的 患者，特别是存在大量颅内出血灶时，颅骨切除减压 术可能是将来的一种治疗选择。目前这种方法还需 要进一步的研究，应视为试验性治疗方法。 潜在利益冲突 无特殊声明。 K．Einhaupl是普通肝素治疗试验的研究负责 维普资讯 http://www.cqvip.com · 726· ：2007年 10 人 。J．Stam和S．T．F．M．de Bmijn是 CVST研究小 组试验的研究负责人⋯ 。 参考文献 1 Bousser MG，C}liras J，Bodes J，et a1．Cerebral~：nous thrombosis：a review of 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