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和外伤后癫痫的预防及治疗指南(+草案)

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和外伤后癫痫的预防及治疗指南(+草案) 中华神经医学杂志2006年12月 第5卷 第12期 ChinJNeuromed,December2006,Vol5,No.12 近年来,我国各地基层医院神经外科专科相继成 立并逐步开展脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等手术,术后 癫痫的发生逐渐引起广大医生的重视。虽然国外一些 机构已出版了对重型颅脑外伤后癫痫预防的一些指 南,但是,我国各地对脑外伤后和术后癫痫的处理仍 很混乱。鉴于此,在国内神经外科同道的支持和关心 下,由首都医科大学附属天坛医院、第二军医大学长 征医院、浙江大学第二附属医院、杭州市第一人民医 院、...
和外伤后癫痫的预防及治疗指南(+草案)
中华神经医学杂志2006年12月 第5卷 第12期 ChinJNeuromed,December2006,Vol5,No.12 近年来,我国各地基层医院神经外科专科相继成 立并逐步开展脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等手术,术后 癫痫的发生逐渐引起广大医生的重视。虽然国外一些 机构已出版了对重型颅脑外伤后癫痫预防的一些指 南,但是,我国各地对脑外伤后和术后癫痫的处理仍 很混乱。鉴于此,在国内神经外科同道的支持和关心 下,由首都医科大学附属天坛医院、第二军医大学长 征医院、浙江大学第二附属医院、杭州市第一人民医 院、南京军区南京总医院、广东省人民医院、南方医科 大学珠江医院、南方医科大学南方医院、第四军医大 学西京医院、福建医科大学协和医院和复旦大学华山 医院等单位牵头,组织全国数十家三级和二级医院神 经外科,先后完成两个关于术后癫痫预防及治疗的多 中心、前瞻性研究。在此基础上,我们参考美国神经外 科医师协会 (American Association of Neurological Surgeons,AANS)(2003)的指南,起草“神经外科围手 术期和外伤后癫痫的预防及治疗指南(草案)”,供全 国神经外科同道参考和应用,并希望提出宝贵意见, 以便进一步修改和完善。 一、定义 癫痫是一种反复发作的神经元异常放电所致暂 时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。 二、发生率 幕上手术后癫痫的发生率为3%~37%,颅脑外伤 后为6%~53%。 三、危害性 癫痫的发生不仅增加颅内出血风险,加重脑水 肿,而且严重影响功能恢复甚至危及患者生命。 四、术后和伤后癫痫的分期 早期癫痫:7d之内发生,早期癫痫约1/3发生在 1h内,1/3在1~24h,1/3在1~7d。晚期癫痫:7d之 后发生。癫痫持续状态:长时间连续或反复发作,中间 无清醒期。 五、癫痫发作类型 以局灶性及大发作为多见,混合型、精神运动型 发作或非惊厥性发作较少见。 六、诱发癫痫的高危因素 (一)癫痫史 术前有癫痫病史者术后或伤后易发癫痫。 (二)颅脑外伤 持续昏迷> 30min或记忆丧失> 12h,GCS≤12, 蛛网膜下腔出血,颅内出血或血肿,凹陷骨折,脑挫裂 伤,开放颅脑外伤,火器伤,广泛轴突伤,脑干伤。 (三)脑肿瘤 特别是神经上皮肿瘤、脑膜瘤、脑转移瘤等。 (四)脑血管病 自发性蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑动脉瘤、脑 动静脉畸形。 (五)其他 脑脓肿、寄生虫等。 (六)部位 幕上较幕下多见,幕上以额、顶、颞叶好发。 (七)手术持续时间 手术时间> 4h者较< 4h者易发癫痫。 (八)静脉损伤 侧裂静脉,额顶叶回流至矢状窦静脉,labbe静脉 等受损,术后易发生早期癫痫。 (九)脑水肿或颅内压增高。 (十)术后出血或感染 特别见于蛛网膜下腔出血、细菌性脑膜炎等。 (十一)抗癫痫药物血药浓度 因个体差异致常规剂量抗癫痫药应用后,虽然达 到有效血药浓度范围,但未达到该病人控制癫痫的有 效浓度。 七、诊断及检查 (一)病史及简要神经系统体检 ·与讨论· 神经外科围手术期和外伤后癫痫的预防及 治疗指南(草案) 全国神经外科癫痫防治协助组 ——————————————— 作者及单位:200040上海,复旦大学附属华山医院神经外科(周 良辅、 郑康);200000上海,第二军医大学长征医院神经外科 (卢亦 成);100050北京,首都医科大学附属北京天坛医院神经外科(王硕); 310006杭州,浙江大学第二附属医院神经外科 (刘伟国);310006杭 州,杭州市第一人民医院神经外科(张祖勇);210002南京,南京军区南 京总医院神经外科(史继新);510080广州,广东省人民医院神经外科 (李昭杰);510282广州,南方医科大学珠江医院神经外科 (徐如祥); 510515广州,南方医科大学南方医院神经外科 (漆松涛);710032西 安,第四军医大学西京医院神经外科(章翔);350001福州,福建医科大 学协和医院神经外科(杨卫忠) 1189· · 中华神经医学杂志2006年12月 第5卷 第12期 ChinJNeuromed,December2006,Vol5,No.12 注意与非癫痫性抽搐如缺钙等鉴别和识别非惊 厥性癫痫。 (二)实验室检查 血、尿常规,血糖,电解质及肝、肾功能,脑电图, 心电图检查。 (三)影像学检查 根据原发病变需要,可做头颅 CT、MRI及脑血 管造影等检查。 八、开颅术后早期癫痫的预防 (一)术前预防 1.一般预防:避免辛辣饮食,禁烟、酒,保持良好 心态等。 2.药物预防:择期手术应在术前5~7d口服抗癫 痫药物。苯妥英钠0.2g,每天3次,7~10d;丙戌酸钠 0.4g,每天 3次,或丙戌酸钠缓释片(德巴金)1.0g/d, 5~7d;急诊手术可在术前静脉推注抗癫痫药物(如德 巴金15mg/kg)。 (二)术中预防 1.一般预防:避免不必要的脑皮层暴露,注意术 中脑皮层保护,减少血管损伤,仔细止血缩短手术时 间,控制颅内压。术毕反复冲洗术野减少蛛网膜下腔 积血。 2.药物预防:在麻醉停止前 30min,静脉加用抗 癫痫药物,可有效减少术后早期癫痫发生。 (三)术后预防 1.一般预防:控制脑水肿和颅内压,保持呼吸道 通畅。 2.药物预防:术后静脉用抗癫痫药物,病人清醒 且能口服者可改口服抗癫痫药物。 九、预防后仍出现癫痫的处理 (一)一般处理 保持呼吸道通畅,避免窒息或误吸,控制脑水肿 和颅内压。注意抽搐后意识情况,必要时在癫痫控制 后复查头颅CT。 (二)药物处理 1.尽量应用已使用抗癫痫药物,如已用丙戌酸钠 预防的应立即再次静脉推注,并急查血药浓度。 2.如同种药物无效可改用其它抗癫痫药物,如安 定、苯巴比妥类等。 3.仍控制不佳,可用肌松剂,如维库溴铵等药物, 并用呼吸机维持患者呼吸。 十、预防用药停止时间 术后或伤后未发生癫痫者,在术后或伤后7d,可 停用预防癫痫药。如果术后脑水肿或颅内感染未控 制,可适当延长用药时间,一旦上述情况控制,即可停 药。如果术后和伤后发生癫痫,则按治疗癫痫处理,不 能随意停药。 十一、各种抗癫痫药物应用方法及副作用(表1) (收稿日期:2006-11-13) (本文编辑:薛杉) 药物 术前 术中 术后 适应证 副作用 预防后仍出现 癫痫治疗方法 苯妥英钠 0.2g,每天 3次, 口服 7~10d,或静 脉注射6mg/kg 全麻停止前 30 min,6mg/kg静 脉推注 0.1g,每 8小时静 脉注射,2~3d后改 口服 各种癫痫 过敏反应常见,并 有骨髓抑制,肝肾 功能损伤 可立即加 0.1g肌注 或静注,但因血药浓 度范围小,需注意监 测血药浓度。如仍无 效者,可改用他药 丙戌酸钠 丙戌酸钠平片 0.4 g,每天3次,口服 或德巴金缓释片1 g,每天2次,口服 5~7d,或静脉推注 15mg/kg 全麻停止前 30 min,15mg/kg静 脉推注 每小时 1mg/kg维 持,患者清醒后可 改用口服片剂 各种癫痫 少数病人有肝肾 功能异常,过敏反 应,血小板减少 可立即15mg/kg剂量 静脉推注,静脉维持 剂量可增高至每小时 2mg/kg,无效可重复 一次18mg/kg剂量静 脉推注。如仍无效者, 可改用他药 表1 各种抗癫痫药物应用方法及副作用 Tab.1 Usageandsideeffectsofvariousanti-epilepticdrugs (郑康、周良辅起草) 1190· ·
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