多发性硬化诊疗指南评析

治疗指南 医学与哲学 (临床决策论坛版) 2009 年 3 月第 30 卷第 3 期总第 377 期 Medicine and Philo sophy(Clinical Decision Making Forum Edition) ,Mar 2009 ,Vol. 30 ,No. 3 ,Total No. 377 39　　　 多发性硬化诊疗指南评析 孟红旗① 摘要 :我国无统一的多发性硬化 (MS)诊断标准 , MS 的诊断依据 Poser 标准和 McDonald 标准。McDonald 标准是建立在 Poser 标准基础上 ,但更注意利用包括 MRI在内的相关实验室检查来证明多发性硬化在时间和空间上的多发性 ,有利于 MS的早期诊断及治疗。对于没有 MRI仪器的地方或不能承担 MRI检查费用者 ,可用 Poser 标准进行诊断 ,但要注意行 视觉诱发电位检查及脑脊液寡克隆 Ig G区带测定。 关键词 :多发性硬化 ,Poser 诊断标准 ,McDonald 诊断标准 ,指南 中图分类号 :R742 　　文献标识码 :A 　　文章编号 :1002 - 0772 (2009) 3 - 0039 - 02 Multiple Sclerosis Clinic Guide to Assessment 　M EN G Hong2qi . The A f f i l iated Hos pital of Medical Col lege , Foshan U2 niversit y , Foshan 528000 , China Abstract :In China ,there is no uniform multiple sclerosis (MS) diagnostic criteria. MS diagnosis based on the Poser criteria and McDonald criteria. McDonald criteria was based on the Poser criteria , including the use of MRI and other relevant la2 boratory test s , which proved multiple of multiple sclerosis in time and space. McDonald criteria are conducive to the early diagnosis and treatment of MS. In the absence of MRI equipment or without money , Poser criteria used to diagnose with Visual evoked potential examination and CSF oligoclonal Ig G with zones determination. Key Words :multiple sclerosis ,Poser criteria , McDonald criteria , guide 　　多发性硬化 ( multiple sclerosis , MS) 是自身免疫性中枢神 经系统疾病 ,髓鞘和轴索均受累 [1 ] 。其特点为病灶多发 ,临床 现复杂多变 ,具有病灶多发和时间上复发、缓解的特征病程。 1 　Poser 的 MS 诊断标准 1982 年以 Poser 为首的众多美国、加拿大和英国 MS 专家 一起制定出新的诊断标准 [2 ] ,并于 1983 年出版。该标准主要建 立在临床诊断标准上 ,并与实验室检查相结合。首先将 MS 诊 断划分为临床确诊 MS 和临床很可能 MS ;然后再分为临床确诊 和实验室确诊 ,临床很可能诊断和实验室很可能诊断 ,见表 1。 表 1 　1983 年 Poser 诊断标准 诊断分类 诊断标准 (符合其中一项) 临床确诊 MS ( clinical def2 inite multiple sclerosis , CDMS) ①CDMS 有 2 次发作 ,临床表现提示 2 个 部位病灶。②CDMS 有 2 次发作 ,临床表 现 1 个部位病灶。另 1 个为副临床病灶 的证据。 实验支持确诊 MS (labora2 tory supported definite multiple sclerosis ,L SDMS) ①L SDMS 有 2 次发作 ,临床表现 1 个部 位病灶或 1 个副临床病灶证据 ,CSF 检查 OB 阳性或 Ig G指数增高。②L SDMS 有 1 次发作 ,临床表现有 2 个部位病灶 ,CSF 中 OB 阳性或 Ig G 指数增高。③L SDMS 有 1 次发作 ,临床表现有 1 个部位病灶 ,1 个副临床病灶证据 , CSF 中 OB 阳性或 Ig G指数增高 临床很可能 MS (clinically probable multiple sclero2 sis ,CPMS) ①CPMS 有 2 次发作 ,临床表现 1 个部位 病灶。②CPMS 有 1 次发作 ,临床表现 2 个部位病灶。③CPMS 有 1 次发作 ,临床 表现 1 个部位病灶 ,1 个副临床病灶的证 据。 实验室支持很可能 MS (la2 boratory supported proba2 ble multiple sclerosis , L SPMS) 2 次发作 ,CSF 中 OB 阳性或 Ig G指数增 高 ,查体时无神经系统阳性体征。 2 　McDonald 的 MS 诊断标准 2001 年国际神经病学专家委员会提出 McDonald 标准 [3 ] , 2005 年修订了诊断标准 [4 ]见表 2。 ①广东佛山科学技术学院医学院医学系 　广东佛山 　528000 表 2 　2005 年 McDonald (修订版)诊断标准 临床表现 附加证据 2 次或 2 次以上发作 , 2 个或 2 个以上部位 病变的客观临床证据 不需要附加证据 2 次或 2 次以上发作 , 临床证据提示 1 个部 位病变 空间多发性符合以下任一项 : ①MS 空间多发性的 MRI 诊断标准 ②MRI 示 2 个或 2 个以上病灶和脑脊液阳性 ③不同病变部位的再次发作 1 次发作 ,临床证据提 示 2 个或 2 个以上部 位病变 时间多发性符合以下任一项 : ①MRI 显示病灶在时间上的多发性 ②第 2 次临床发作 1 次发作 , 1 个部位病变的客观 临床证据 (单症状表现 ;临床孤 立综合征) (1)空间多发性符合以下任一项 : ①MS 空间多发性的 MRI 诊断标准 ②MRI 示 2 个或 2 个以上病变且脑脊液阳性 (2)时间多发性符合以下任一下 : ①MS 时间多发性的 MRI 诊断标准 ②第 2 次临床发作 原发进展型 (1)符合 MRI 时间多发性的诊断标准或病程 持续进展 1 年以上 (2)并且具备以下 2 项 ①9 个或 9 个以上脑部 T2 病灶或视觉诱发电 位 (V EP) 阳性 ②2 个或 2 个以上脊髓病灶 ③CSF 异常 ( Ig G寡克隆带或 Ig G指数增高或 两者兼有 3 　评析 3. 1 　Poser 诊断标准的局限性 我国尚无统一的 MS 诊断标准。Poser 标准和 McDonald 标 准是 MS 诊断标准演变历史中两个非常重要的部分 ,代表了各 自历史时期的医学特点。Poser 诊断标准由于历史的原因 ,存在 着局限性。第一 ,在 MS 的 4 个临床类型中的 2 个类型 :慢性进 展型和良性型均缺乏再次发作 ,如应用 Poser 等诊断标准则都不 可能被确定诊断为多发性硬化 ;即使是另 2 个临床类型缓解复 发型和继发性进展型的初次发作患者也不可能被确诊 [5 ] 。第 二 ,Poser 标准缺乏 MRI 的诊断标准 ,忽视了 MRI对 MS 的诊断 价值 [6 ] 。这主要是因为当时 MRI处于发展的早期 ,尚未普及。 多发性硬化诊疗指南评析 ———孟红旗 医学与哲学 (临床决策论坛版) 2009 年 3 月第 30 卷第 3 期总第 377 期 40　　　 Medicine and Philo sophy(Clinical Decision Making Forum Edition) ,Mar 2009 ,Vol. 30 ,No. 3 ,Total No. 377 3. 2 　McDonald 诊断标准的实用性 McDonald 诊断标准简便易学、方便灵活 , 适用于 MS 的临 床诊断 [7 ] , 经与 Poser 诊断标准比较 ,对 MS 的诊断一致率达到 91. 43 % , 具有明显较高的可接受性。McDonald 对 MS 的诊断 标准除依赖于临床症状、体征外 ,MRI已经成为诊断和鉴别诊断 MS 必不可少的手段之一。 MRI为多发性硬化敏感性最高的检查方法 ,可清楚显示病 灶分布、大小、形态 ,病灶最常见于脑室周围及半卵圆中心 ,其次 为小脑、脑干和脊髓 ,病灶在 T1WI 为低或等信号 , T2WI 呈高信 号 ,形状可见圆形、斑状 ,部分病灶融合、脑室旁病灶其长轴多与 侧脑室垂直 ,活动期病灶可见明显强化 [8 ] 。McDonald 等认为脑 MRI 可提供病灶在时间和空间上多发性的证据 ,是 MS 诊断中 最敏感和特异的辅助检查 ,脊髓 MRI 则在一定情况下可补充脑 MRI的信息。同样 ,阳性脑脊液和 V EP 也在诊断中有一定价 值 ,提供其他病变的客观证据。Bot 等 [9 ]对近期 (6 个月内) 通过 旧标准确诊的 104 例 MS 患者脊髓病灶的特征进行了研究 ,并 依据新标准分析了它们对诊断分类的影响。结果显示 34 %的临 床确诊 MS 患者不满足新标准中的脑部 MRI 空间多发性的标 准 ;但若以 1 个脊髓病灶代替 1 个脑部病灶 ,则该比例降至 15 % ;若以多个脊髓病灶代替多个脑部病灶 ,那么该比例更低 , 且诊断的敏感性增加。因此 ,该结论支持 Bot 等的观点 ,认为 MRI发现脊髓病灶不仅可以排除其他的疾病 ,而且有利于 MS 的早期诊断。 另一项研究发现在临床孤立综合征中有 41 %存在无症状脊 髓病变。对脑 MRI 表现不典型的患者 ,脊髓 MRI 检查有助于 鉴别诊断 [10 ] 。特别是在老年人和高血压病患者中血管病变所致 的脑部病灶与 MS 病灶不易鉴别 ,但在这些患者中很少有发生 脊髓病变 ,行脊髓 MRI 检查可以排除这些病例。大约 5 %的临 床确诊 MS 患者的脑 MRI表现正常。 3. 3 　两种诊断标准的比较 Poser 标准与新标准相比 ,虽然有其不足之处 ,但其核心内 容仍被新标准继承。而且 ,对于尚未能普及 MRI 检查的地方来 说 ,应用 Poser 标准诊断 MS 仍具有十分重要的意义。需要注意 的是使用 Poser 诊断标准时 ,对疑似病例一定要行视觉诱发电位 (V EP)及脑脊液 (CSF)寡克隆带的检查。 McDonald 诊断标准也有不足之处 ,例如 MRI 标准没有区 分 MS 与其他复发缓解性神经系统疾病 ,只提供了病灶的定量 性标准 ,缺乏定性及描述性规定。脊髓 MRI 过分强调了常规获 取颈髓 MRI 的重要性 ,忽视了常常与 MS 表现混淆的其他疾病 所致 MRI 改变 [11 ] 。关于 CSF 检查 ,没有标明寡克隆区带异常 的条带数 ,以及蛋白合成率超过 750mg/ L 对诊断 MS 的意义 , CSF 阳性的标准并不详细。 McDonald 标准对 MS 的诊断时间和空间上的优势 ,因此可 以指导临床的治疗 [12 ] 。MS 激素治疗有效率较高 ,对 MS 急性 期的有效率大概 80 %左右。一般来说 ,急性发作明显时用激素 效果较好 ,发作不明显效果反而不明显。激素的起效时间一般 在 24h～72h ,通常 24h 可见效 ,患者用药后很快感到好转 [13 ] , MRI能显示病灶形态、大小的改变 ,因此 MRI 也能看到不同程 度的好转。 3. 4 　 从两个标准的比较来看 :不难看出 McDonald 诊断标准 ,有 更好的敏感性、特异性和准确性 , 重视 MRI 检查 ,而且有利于 MS 的早期诊断 ,更符合目前循证医学的要求 [14 ] 。对于没有 MRI仪器的地方或患者无经济能力承担 MRI 检查费用者 ,可用 Poser 标准进行诊断 ,但需要注意行 V EP 检查及 CSF 寡克隆 Ig G区带测定 [15 ] 。 参 考 文 献 [1 ] 　Barada W , Tohme R A ,Mehio - Sibai A ,et al . Clinical characteris2 tics of multiple sclerosis in Lebanon[J ] . J Neurol Sci , 2008 ,270 (1 - 2) :88 - 93. [ 2 ] 　Poser C M , Paty D W , Scheinberg L C , et al . New diagnostic crite2 ria for multiple sclerosis : guideline for research protocols [J ] . Ann Neurol , 1983 , 13 (3) : 227 - 231. [ 3 ] 　McDonald W I , Comp ston A , Edan G , et al . Recommended diag2 nostic criteria formultile sclerosis [J ] . Ann Neurol ,2001 ,50 (1) : 121 - 127. [ 4 ] 　Reingold C , Edan F Massimo . Diagnostic criteria for multiple scle2 rosis : 2005 revisions to t he McDonald Criteria [ J ] . Ann Neurol , 2005 ,58 (6) :840 - 846. [5 ] 　Kappos L , Bauer L , Freedman M S ,et al . Discrepancies in t he in2 terpretation of clinical symptoms and signs in t he diagnosis of multi2 ple sclerosis. A proposal for standardization [J ] . Mult Scler ,2005 , 11 (2) :227 - 231. [ 6 ] 　Wattjes M P , Harzheim M , Kuhl C K ,et al . Does high - field MR imaging have an influence on t he classification of patient s wit h clini2 cally isolated syndromes according to current diagnostic MR ima2 ging criteria for multiple sclerosis [J ] . Am J Neuroradiol , 2006 ,27 (8) :1794 - 1798. [ 7 ] 　Debouverie M , Waucquier N , Steinmetz G ,et al . Primary progres2 sive multiple sclerosis : a comparative study of t he diagnostic criteria [J ] . Mult Scler , 2007 ,13 (5) :622 - 625. [ 8 ] 　Udaka F. Magnetic resonance imaging in multiple sclerosis [ J ] . Nippon Rinsho , 2008 ,66 (6) :1098 - 1102. [ 9 ] 　Bot J C J , Barkhof F , Polman C H , et al . Spinal cord abnormalities in recently diagnosed MS patient s. Added value of spinal MRI ex2 amination [J ] . Neurology , 2004 ,62 :226 - 233. [ 10 ] Sitoh Y Y , Chong J , See S J ,et al . Application of t he McDonald MRI criteria in multiple sclerosis [J ] . Ann Acad Med Singapore , 2007 ,36 (8) :647 - 654. [ 11 ] Kieseier B C , Gold R , Hohlfeld R ,et al . Revision of McDonald’s new diagnostic criteria for multiple sclerosis [ J ] . Nervenarzt , 2006 ,77 (10) :1235 , 1237 - 1245. [ 12 ] Harbord R , Main C , Deeks J J ,et al . Accuracy of magnetic reso2 nance imaging for t he diagnosis of multiple sclerosis : systematic re2 view [J ] . BMJ , 2006 ,332 (7546) :875 - 884. [ 13 ] Thompson A J . Primary progressive multiple sclerosis : current and future t reat ment options [J ] . CNS Drugs , 2005 ,19 (5) :369 - 376. [ 14 ] Leary S M , Porter B , Thompson A J . Multiple sclerosis : diagnosis and t he management of acute relapses [J ] . Postgrad Med J , 2005 , 81 (955) :302 - 308. [15 ] Huang Y M. Oligoclonal bands in multiple sclerosis cerebrospinal fluid : an update on met hodology and clinical usefulness [J ] . J Neu2 roimmunol , 2006 ,180 (1 - 2) :17 - 28. 作者简介 :孟红旗 (1959 - ) ,男 ,安徽亳州人 ,内科学教授 ,主任医师 ,研 究方向 :多发性硬化与脑血管病。 收稿日期 :2008 - 10 - 30 修回日期 :2009 - 01 - 09 (责任编辑 :王德顺)