特发性震颤内外科治疗指南

·临床 · 特发性震颤内外科治疗指南 　　美国神经病学学会 (AAN ) 质量小组委员会近期发 布了特发性震颤 ( ET) 内外科治疗的建议。 ET是最常见的成人震颤病之一 , 估计患病率为 014% ～ 510% , 其患病率和发病率随年龄增大而增加。ET的特点是动 作性震颤和姿势性震颤。ET被认为是一种良性疾病 , 因为它 不减少病人的预期寿命 , 但可导致显著躯体和心理社会失能 , 随时间推移震颤幅度逐渐增大 , 因此写、饮食、穿衣、说话 和其他精细活动困难不断加重。 治疗一般采用普萘洛尔和扑米酮 , 虽然 FDA只批准普萘 洛尔用于治疗 ET。据估计 , 至少 30%的 ET病人用普萘洛尔 和扑米酮治疗无效。乙醇可降低 50% ～90%病人的震颤幅度 , 但乙醇作用消失后震颤可暂时加重。有创治疗 (包括手术 ) 对顽固震颤病人有一定疗效。 南佛罗里达大学 Zesiewicz等对 MEDL INE、EMBASE、科 学引文索引和 C INAHL进行了检索 , 对 1966年 ～2004年 8月 期间发表的 ET临床研究文献进行了复习。按照证据将文献分 为 4个等级 , 并根据证据等级提出建议。 药物治疗 1　ET治疗药的安全性、耐受性和疗效 普萘洛尔、长效普萘洛尔和扑米酮可减轻肢体震颤 , 普萘 洛尔和扑米酮的疗效大致相似 ; 有限资料表明 , 长效普萘洛尔 的疗效与普通普萘洛尔相似。建议 : 普萘洛尔、长效普萘洛尔 或扑米酮可用于治疗肢体震颤 (A级 )。 肢体震颤开始治疗用普萘洛尔和扑米酮的疗效相似。建 议 : 普萘洛尔或扑米酮都可用作肢体震颤的开始治疗 (B 级 )。 阿普唑仑、阿替洛尔、加巴喷丁 (单药 )、索他洛尔和托 吡酯很有可能减轻肢体震颤 , 有关资料提示 , 普萘洛尔可减轻 头震颤。建议 : 阿替洛尔、加巴喷丁 (单药 )、索他洛尔和托 吡酯可用于治疗肢体震颤 (B级 ) ; 阿普唑仑使用要谨慎 , 因 为有滥用危险 (B级 )。普萘洛尔可用于治疗头震颤 (B级 )。 氯硝西泮、氯氮平、纳多洛尔和尼莫地平或许可减轻肢体 震颤。建议 : 可以考虑用纳多洛尔和尼莫地平治疗肢体震颤 (C级 ) ; 使用氯硝西泮要谨慎 , 因为它有滥用危险 , 并可出 现戒断综合征 ( C级 )。顽固肢体震颤病人才建议用氯氮平 , 因为它可导致粒细胞缺乏症 (C级 )。 曲唑酮不能减轻肢体震颤。建议 : 不推荐用曲唑酮治疗肢 体震颤 (A级 )。 乙酰唑胺、异烟肼和吲哚洛尔大概不能减轻肢体震颤。建 议 : 不推荐用乙酰唑胺、异烟肼和吲哚洛尔治疗肢体震颤 (B 级 )。 醋甲唑胺、米氮平、硝苯地平和维拉帕米大概不能减轻肢 体震颤。建议 : 不推荐用醋甲唑胺、米氮平、硝苯地平和维拉 帕米治疗肢体震颤 (C级 )。 2　联合应用扑米酮和普萘洛尔的疗效是否比单独应用好 联合应用扑米酮和普萘洛尔减轻肢体震颤的效果或许比单 药治疗好 , 且不良反应并不增加。建议 : 如单用扑米酮和普萘 洛尔治疗肢体震颤疗效不满意 , 可将两药联合应用 (B级 )。 3　ET药物治疗的疗效是否持久 半数以上的病人 , 扑米酮和普萘洛尔的抗震颤效果至少可 保持 1年。建议 : 用扑米酮和普萘洛尔治疗肢体震颤达 12个 月时 , 剂量可能需增加 (C级 )。 4　A型或 B型肉毒杆菌毒素 (BTX A或 BTX B ) 化学去神经 对病人是否有好处 BTX A可减轻肢体震颤 , 但效果不大 , 又有手无力不良反 应 , 并随剂量增加而加重。BTX A亦可减轻头震颤和语音震 颤 , 但资料不多。BTX A治疗语音震颤有喘息声、声音嘶哑和 吞咽困难等不良反应。建议 : 内科治疗无效的病人可考虑注射 BTX A治疗肢体、头和语音震颤 (C级 )。 手术治疗 1　丘脑切开术治疗对侧肢体震颤的效果 单侧丘脑切开术可有效治疗对侧肢体震颤 , 双侧丘脑切开 术不良反应发生率增加 , 而且往往是严重不良反应。建议 : 单 侧丘脑切开术可用于治疗药物治疗无效的肢体震颤 ( C级 ) , 由于不良反应严重不推荐使用双侧丘脑切开术。 2　丘脑深部脑刺激 (DBS) 对顽固 ET病人的疗效 在药物治疗无效的 ET病人 , V IM丘脑核 DBS可有效减轻 对侧肢体震颤。建议 : 可用 V IM丘脑核 DBS治疗药物治疗无 效的肢体震颤 (C级 )。 关于 DBS治疗头震颤和语音震颤的资料是互相矛盾的。 建议 : 没有足够的证据建议应用丘脑 DBS治疗头震颤和语音 震颤 (U级 )。 3　药物治疗无效的 ET病人应选用丘脑切开术或丘脑 DBS DBS和丘脑切开术都可有效抑制 ET病人的震颤。建议 : DBS的不良反应比丘脑切开术少 (B级 ) , 但采用 DBS或丘脑 切开术取决于每例病人的具体情况 , 术中并发症发生危险以及 是否能够对刺激器进行监督及调节。 4　双侧或单侧手术的适应证 丘脑 DBS可抑制对侧肢体震颤 , 所以双侧上肢震颤病人 需做双侧 DBS。但没有证据表明 , 双侧 DBS对抑制肢体震颤 有协同作用。另外 , 单侧 DBS对双侧 DBS的危险 /效益比资料 也不充足。同样 , 双侧 DBS治疗头震颤和语音震颤也没有充 足资料。建议 : 抑制双上肢震颤需采用双侧 DBS, 但单侧 DBS 对双侧 DBS治疗肢体震颤的危险 /效益比缺少充分资料 (U 级 )。同样 , 没有充分资料推荐双侧或双侧 DBS治疗头震颤和 语音震颤。双侧 DBS的不良反应较多 , 不建议做双侧丘脑切 开术。 长期应用 DBS (C级 )、丘脑切开术 (C级 ) 减轻震颤高 ·4331· CGP　 Chinese General Practice August 2005, Vol, 8 No. 16 度有效 , 但都有较严重的并发症 , 尽管发生率不高。DBS的某 些不良反应可随时间推移而消失 , 或通过调节刺激器的设置而 消失。 质量标准小组委员会认为 , 尽管 ET是最常见的成人运动 性疾病之一 , 但关于 ET治疗的研究并不多。还需进一步做前 瞻性双盲安慰剂对照研究 , 以便更好地确定内外科治疗 ET的 疗效和不良反应。质量标准小组委员提出了今后研究的具体建 议 : (1) 努力统一评估震颤的标准 ; (2) 确定 ET的临床和病 理学亚组及其与药物疗效的关系 , 以帮助医师为病人选择合适 的治疗用药 ; (3) 研究各种 ET治疗方法的成本 - 效益 ; ( 4) 进一步研究头震颤和语音震颤的内外科治疗方法 ; ( 5) 进一 步做前瞻性随机双盲安慰剂对照研究以确定 ET内外科治疗方 法的疗效和不良反应。 (摘自 《中国医学论坛报 》, 本刊编辑部整理 ) ·个案 · 肛周克罗恩病三例 谢宝山 , 刘世信 　　作者单位 : 528000广东省佛山市禅城区朝 阳医院 　　【关键词 】　克罗恩病 ; 肛周病变 ; 诊断 ; 治疗 　　【中图分类号】　R 65711　　【文献标识码 】　B 1　病例简介 患者 1, 男 , 25岁 , 腹部隐痛伴黏液 软便 1年。大便 2～4次 / d, 偶有低热 38 ℃左右 , 疲倦、消瘦。在当地医院服中 药 , 近 1个月来肛门不适伴隐痛 , 手纸染 血来我院就诊。肛门部检查有皮赘 2枚 , 水肿增厚 , 用手扒开可见皮赘内有裂 , 裂 底苍白伴脓性分泌物。指检肛门阴性 , 肛 镜见黏膜充血、水肿、未见肿物 , 初诊为 外痔、肛裂、直肠炎。随给消炎消痔处 理。因有腹部症状行纤维肠镜检查 , 发现 其回盲部结肠有小溃疡伴黏膜水肿、充血 及糜烂 , 活检见黏膜炎性细胞浸润 , 腺体 破坏 , 淋巴细胞集聚 , 诊为炎症性肠病 , 结合肛门病变考虑克罗恩病。用柳氮磺胺 吡啶 1 g/次 , 4次 / d, 甲硝唑 014 g/次 , 3次 / d正规治疗。症状逐渐好转 , 疗程 8 个月 , 1年后肛门病变消失。 患者 2, 男 , 18岁 , 肛门瘙痒 , 疼痛 伴流脓 1个月 , 经门诊诊断为肛瘘。春节 时回老家做了肛瘘手术 , 1个月后复诊 , 见肛门瘘口不愈 , 周围水肿隆起 , 并见肛 门口皮赘 2枚 , 水肿。又返老家再次手术 治疗 , 术后 2个月肛门狭窄 , 只能通过指 尖。此时患者反复出现口腔溃疡 , 胃纳不 适 , 胸骨后烧灼感。胃镜检查显示食管下 端溃疡 , 组织学检查见黏膜炎性细胞浸 润 , 腺体破坏 , 腺上皮增生 , 病理诊断为 “克罗恩病 ”。全消化道钡餐造影见回盲 部充盈不良。临床诊断为克罗恩病。给以 柳氮磺胺吡啶 1 g/次 , 4 次 / d, 甲硝唑 014 g/次 , 3次 / d正规治疗 8个月后症状 缓解 , 肛门狭窄行扩肛治疗。 患者 3, 男 , 28岁 , 因肠梗阻 2年前 在某医院手术 , 行回盲部切除吻合术 , 取 病灶组织检查 , 炎性细胞浸润 , 隐窝脓肿 形成 , 腺体破坏 , 腺上皮增生 , 杯状细胞 减少 , 呈假复层 , 炎性息肉 , 诊断为克罗 恩病。近 1个月来肛门部皮赘形成 , 便后 手纸染血 , 检查肛门后方有瘘 , 边缘隆 起 , 肛门镜检查肠腔相应部位水肿、充 血、糜烂、伴脓性分泌物 , 考虑有克罗恩 病史 , 诊断为肛瘘并肛周克罗恩病。先行 保守治疗 , 柳氮磺胺吡啶 1 g/次 , 4次 / d, 甲硝唑 014 g/次 , 3次 / d, 思密达 3 g/次 , 3次 / d, 硫唑嘌呤 0105 g/次 , 2次 / d, 连服 8个月 , 肛门部瘘管愈合 , 炎症 消失。至今已 115年尚未复发。 2　讨论 211　国内克罗恩病较少见 , 1950～1980 年仅报道 634例 , 其中累及直肠的只有 15例 , 占 2139% [ 1 ] 。国外报道 , 肛周克 罗恩病 ( PACD ) 的发生率为 14% ～ 76% [ 2 ] 。结肠型克罗恩病较小肠型更易并 发 PACD , 所以 PACD并不少见。在肛肠 病患者中 , 应警惕 PACD的存在。 212　PACD可以是克罗恩病的首发症状 , 而后出现消化道其他部位的症状 , 所以内 科和肛肠科医师应警惕 PACD , 并注意观 察与普通肛瘘及肛裂的不同表现。克罗恩 病的肛裂较深 , 周围隆起 , 常伴有较多皮 赘形成。肛瘘外口多有隆起 , 瘘口较大 , 其相对应肠腔的黏膜充血糜烂明显。此种 肛裂或肛瘘一般不痛 , 有脓肿形成才出现 疼痛。这些都与普通肛裂或肛瘘有明显的 不同。当可疑时 , 做进一步全面检查 , 常 可发现克罗恩病的其他表现 , 必要时取活 组织做病理检查。 213　对 PACD的处理应慎重 , 不可轻易 行手术处理。肠道其他部位克罗恩病好转 后 , PACD也可随之好转。只有当肛瘘并 发脓肿引起发热、疼痛需必要的引流外 , 不要采取过激的手术治疗 , 以免引起肛门 狭窄或大便失禁。本组患者 2因肛瘘手术 造成肛门狭窄就是教训。患者 1及患者 3 因结肠克罗恩病好转而 PACD消失 , PACD是可以愈合的。 PACD 的治疗应行 正规的内科治疗 , 用药不应少于 8个月 , 一般持续用药 1～2年 , 以防过早停药复 发。克罗恩病迄今尚无根治疗法 , 一旦确 诊应终身随诊。常用药物柳氮磺胺吡啶或 5 -氨基水杨酸制剂、甲硝唑、激素类药 及免疫抑制剂都有一定疗效 , 但因副作用 而不能长期用药 , 给治疗带来一定困 难 [ 3 ] 。因此 , 探索新的有效制剂是今后 努力的方向。 参考文献 1　安子元 , 徐大毅 1国内克隆氏病 634例分 析 1实用内科杂志 [ J ] 11984, 4 ( 4 ) : 190 - 191. 2　A rexander - W irriam s, Herreis G, Augher CE, et al. Acrassification of PACD [ J ]. Gastroen2 terol Int, 1992, 11 (5) : 216 - 217. 3　孙刚 , 罗莹 1克罗恩病 74例临床特点分析 [ J ] 1疑难病杂志 , 2002, 1 (4) : 200. (收稿日期 : 2005 - 05 - 20) (本文编辑 : 赵跃翠 ) ·5331· CGP　 中国全科医学 2005年 8月 第 8卷 第 16期