成人自发性颅内出血的治疗指南

世界急危重病医学杂志 2007年9月第4卷第5期 IntJEmergandCritCareMed,September,2007Vol.4,No.5 美国心脏病协会和美国卒中协会对 1999版成 人自发性颅内出血治疗指南进行更新。 这份指南同时提出了各种ICH外科治疗方案, 并讨论了ICH患者的停药策略和临终问题。 ICH的快速诊断和评估建议:ICH是一种临床 急症,常发生早期持续性出血,进行性恶化,预后差, 发病率和死亡率很高。因而,应早期识别,早期诊断 (I级,证据水平 A)。影像学诊断方法可选择 CT和 MRI(I,A),但是对于 MRI禁忌的病人,应采用 CT 进行诊断。 ICH的早期治疗方案: (1)将病人安置于重症监护室进行病情监测和 治疗,可以有效处理频发的颅内压和动脉压升高,采 用迅速插管和辅助通气,快速处理多种合并的临床 症状。 (2)对病人进行评估,并稳定颅内压。(如抬高 头部、止痛、镇静)。如采取进一步措施,如渗透性利 尿剂(甘露醇和高张生理盐水)、经心室脑脊液引流、 以及神经肌肉阻滞和过度通气,则应监测颅内压和 血压,保证脑灌注压在70mmHg以上。 (3)保持血糖稳定(IIa,B)。 (4)控制体温。(IIa,B)。 (5)病情稳定的病人,及早活动并进行康复治 疗(IIa,B)。 (6)根据病情状况控制血压,ICH的血压控制情 况与疾病转归密切相关。 (7)一项中等规模的 2期试验表明,在起病后 的3~4小时内使用重组活化因子VII可有效减缓出 血进程。但在推荐应用于 ICH患者之前,其有效性 和安全性需要得到3期试验的验证(IIb,B)。 (8)使用抗癫痫药可以控制临床癫痫症状(I, B)。ICH起病后,早期短时使用抗癫痫药可以有效 降低叶性出血病人的癫痫发生率(IIb,C)。 关于ICH患者凝血和溶血的建议: (1)使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素相关的ICH,根 据停用肝素的事件决定用药剂量。 (2)静脉注射维生素 K(凝血维生素),替代凝 血因子,可控制华法林引起的ICH(I,B)。 (3)使用凝血因子IX复合物和重组活化因子治 疗ICH,与新鲜冷冻血浆相比,可以促使检验指标迅 速回复到正常值,且不会增加血容量,但其缺点是有 血栓栓塞的危险。输注新鲜血浆治疗是一项有效治 疗措施,但可能会增加患者血容量,并且需要较长的 输注时间(II,B)。 (4)ICH病人重新启动抗凝血治疗前需要考虑 病人有无后续动静脉栓塞和复发颅内高压的危险, 并综合病人整体状况再做决定(IIb,B)。 (5)对于由溶栓治疗所导致的 ICH,应迅速根 据经验使用凝血因子和血小板进行控制(IIb,B)。 ICH的外科治疗指征建议如下: (1)小脑出血范围大于3cm且神经病学表现加 重,或有脑干出血。 (2)脑室阻塞导致的压迫或积水应尽快进行外 科评估(Ib,B)。 (3)表明上看,72小时内行血肿内尿激酶灌注 能降低血肿压力和死亡的发生。但再出血更常见,最 终机能无改善(IIb,B)。 (4)用各种器械或内窥镜,微创清除血凝块,其 有效性需要进一步临床验证。 (5)表现为叶部直径小于 1cm的血肿的患者, 应考虑采用标准颅骨切开术缓解幕上出血。 (6)对于突发出血患者,不推荐96小时内行常 规颅骨切开术缓解幕上出血。 研究者认为,在未来5年甚至更短的时间里,经 过科学验证的急性ICH治疗策略将被实施,比如重 组活化因子VII(rFVIIa)的应用。人们正在不断尝试 新的抗高血压治疗、外科治疗以及其他辅助治疗方 法,但从根本上降低ICH的发病率和死亡率才是任 重而道远的。 陈力 宋康兴编译自《Stroke2007.PublishedonlineMay3.》 ·临床指南· 成人自发性颅内出血的治疗指南 陈 力 宋康兴 编译 【关键词】 颅内出血,自发性; 成人; 治疗指南 中图分类号:R743.34;R743.35 文献标识码:B 文章编号:1810-1283(2007)05-2103-01 2103· ·2103· ·