规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识

通信作者:王拥军, 100050首都医科大学北京天坛医院 Ema i:l yong junw ang111@ yahoo. com. cn �与讨论 � � � �编者按 �� 大量的研究奠定了阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位, 新近 的抗栓试验协作组汇总分析显示,阿司匹林使心肌梗死、脑卒中等高危患者的血栓性血 管事件和非致死性卒中分别减少四分之一,非致死性心肌梗死减少三分之一,血管性死 亡减少六分之一。但在国内对于脑卒中的二级预防用药尚未达成一致, 为阿司匹 林在脑血管疾病的应用,中华内科杂志编辑部特约请国内心血管和神经学科专家充分 讨论并最终达成治疗缺血性脑血管病阿司匹林规范应用的专家共识。 规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识 中华内科杂志编辑部 � � 一、急性缺血性卒中 (一 )证据 在治疗急性缺血性卒中已经过阿司匹林的作用, 尚 未评价过其他抗血小板药物的作用 (包括噻氯吡啶、氯吡格 雷、阿司匹林和双密哒莫的复合制剂 )。目前已经完成两个 大规模的临床试验, 包括国际脑卒中试验 ( IST )和中国急性 卒中试验 ( CAST ) [ 1, 2] ,均在卒中发病 48 h内应用阿司匹林 ( IST平均用药在卒中发病后 19 h, CAST则是 25 h)。 IST研究一共入选了 19 435例患者,结果显示阿司匹林 组患者 14 d病死率显著降低 ( 9� 0%比 9�4% , P = 0�03), 缺 血性卒中复发率明显减少 ( 2�8% 比 3� 9% , P < 0� 001 ), 出 血性卒中则与对照组差异无统计学意义 ( 0� 9% 比 0�8% ); 阿司匹林组随访 6个月患者的死亡和致残率显著降低 ( 61�2% 比 63� 5% , P = 0�03)。 CAST研究一共包括 21 106例缺血性卒中患者,发病 48 h内给予阿司匹林 160 m g /d,共用 4周。结果显示阿司匹林 组早期病死率显著下降 ( 3� 3%比 3� 9% , P = 0� 04), 缺血性 卒中复发率下降 ( 1�6% 比 2�1% , P = 0�01) ,出院时阿司匹 林组的死亡和致残率与对照组相比有下降趋势 ( 30� 5% 比 31�6% , P = 0�08) ,但差异未达到统计学意义。 (二 ) 建议 1. 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者, 应该 使用阿司匹林, 剂量为 100~ 300 m g /d,应用 2~ 4周后调整 为二级预防长期用药剂量 75~ 150 m g /d。 2. 溶栓治疗的急性缺血性卒中患者, 应该在溶栓治疗 24 h后使用阿司匹林,剂量为 100~ 300 mg /d。 3. 除非有阿司匹林使用禁忌证, 否则不能用其他抗血 小板药物代替阿司匹林。 (三 )说明 阿司匹林应该尽早使用, 原则上在发病 48 h内使用。 如果为了预防深静脉血栓和其他特殊情况需要使用肝素类 药物的话,联合使用阿司匹林是安全的。阿司匹林的禁忌证 包括胃肠道出血和过敏,此种情况下可以考虑使用其他抗血 小板药物。 二、非心源性缺血性卒中或一过性脑缺血发作 ( T IA )的 二级预防 (一 )证据 抗栓试验组对 287个随机临床对照研究进行了荟萃分 析 [ 3] ,结果显示具有卒中或 T IA病史的受试者服用抗血小板 药物可以显著降低其总病死率 (P = 0� 002)、血管性病死率 (P = 0�04)、非致命性血管事件 (P = 0�002)、非致命性卒中 (P < 0�0001)和心肌梗死 (P = 0�009)。其中阿司匹林使受 试者总血管事件降低 23%。进一步分析结果显示阿司匹林 最有效的二级预防长期应用剂量为 75~ 150 m g /d。 瑞典阿司匹林低剂量试验对 1360例卒中或 T IA受试者 使用阿司匹林 75 mg /d[ 4] , 结果显示阿司匹林组卒中和病死 率下降 18% (P = 0�02)。卒中、卒中合并 T IA、心肌梗死发 生率下降 16% ~ 20%。 欧洲卒中预防研究�2对卒中和 T IA患者给予阿司匹林 50 m g /d, 结果显示卒中发生率下降 18% , 病死率下降 13% [ 5]。 (二 )建议 1. 对于非心源性卒中和 T IA (即动脉粥样硬化血栓性、 腔隙和隐匿性 )的患者, 建议使用抗血小板药物, 阿司匹林 ( 75~ 150 mg /d)或者使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂 ( aggrenox)或氯吡格雷 ( 75 m g /d)。 2. 对于有中高度出血并发症危险的患者, 建议使用低 剂量阿司匹林, 50~ 100 m g /d。 3. 对阿司匹林过敏的患者,使用氯吡格雷。 三、心源性缺血性卒中和 T IA的二级预防 (一 ) 证据 �81�中华内科杂志 2006年 1月第 45卷第 1期 � Chin J In tern M ed, January 2006, Vo l 45, No. 1 抗栓协作组已经证实抗凝治疗在心房纤颤 (房颤 )患者 预防卒中的作用 [ 3]。 欧洲房颤试验对过去 3个月有卒中或 T IA的受试者给 予口服阿司匹林 300 m g / d[6] ,结果显示阿司匹林组卒中 /周 围血管栓塞发生率有下降趋势 ( 15% 比 19% , RR 0� 83, 95% CI 0�65~ 1� 05), 但未达到统计学意义。 (二 )建议 1. 对于伴有房颤的心源性卒中或 T IA患者建议长期口 服抗凝剂治疗。 2. 如果有使用抗凝剂禁忌证的患者, 建议使用阿司匹 林 75~ 325 m g /d。 四、一级预防 (一 )证据 R idker等 [ 7]所做的阿司匹林在卒中一级预防中具有重 要意义的妇女健康研究, 39 876例最初健康的女性 ( 45岁以 上 )接受阿司匹林 100 m g隔天一次, 观察 10年, 结果显示: 阿司匹林显著降低女性首次卒中发生率达 17% ( RR 0�83, 95% C I 0� 69~ 0�99; P = 0�04), 其中缺血性卒中下降 24% ( RR 0� 76, 95% C I 0� 63~ 0�93; P = 0� 009) , T IA下降 22% ( RR 0� 78, 95% CI 0�64~ 0� 94; P = 0�01), 同时未增加出血 性卒中的风险。 65岁以上女性亚组分析结果显示阿司匹林 同时显著减少主要血管事件 (包括心肌梗死、卒中、血管事件 死亡 )达 26% ( RR 0�74, 95% C I 0�59~ 0� 92; P = 0�008), 降 低心肌梗死发生率达 34% ( RR 0� 66, 95% C I 0�44~ 0�97; P = 0�04)。 (二 )建议 1. 女性健康研究提示在年龄� 45岁的女性应用小剂量 阿司匹林可以降低首次卒中的风险,为阿司匹林在卒中一级 预防中的应用提供了新的证据。 2. 对于已经有冠心病的患者, 为了预防脑卒中, 应该使 用小剂量阿司匹林 ( 75~ 150 mg /d)。 参 考 文 献 1 The In ternat ional S troke Tria l ( IST ): a random ised trial of asp irin, subcu taneou s heparin, both, or neither among 19435 p at ien ts w ith acu te ischaem ic s troke. International S troke Tria l C ollaborat ive G roup. Lancet, 1997, 349: 1569�1581. 2 CAST: random ised p lacebo�con trolled trial of early aspirin u se in 20, 000 pat ien tsw ith acu te ischaem ic stroke. CAST ( Ch in ese A cu te S troke Tria l) Col laborat ive G roup. Lan cet, 1997, 349: 1641�1649. 3 An tithrom botic Trialis ts�C ollaboration. C ollaborativem eta�analys is of random ised trials of ant ip latelet therapy for preven t ion of death, m yocard ial in farct ion, and strok e in h igh risk pat ien ts. BM J, 2002, 324: 71�86. 4 Sw ed ish A spirin Low�Dose Trial ( SALT ) of 75 m g asp irin as secondary p rophylaxis after cereb rovascu lar ischaem ic even ts. The SALT C ollab orat ive Group. Lancet, 1991, 338: 1345�1349. 5 European Stroke Preven tion Study 2. E fficacy and safety data. JN eurol S c,i 1997, 151 Supp :l S1�S77. 6 S econdary preven tion in non�rh eumat ic atrial fib rillat ion after tran sient ischaem ic attack or m inor strok e. EAFT ( E uropean A trial F ibrillation Tria l) S tudy G roup. Lancet, 1993, 342: 1255�1262. 7 Ridk er PM, C ookNR, L ee IM, et a.l A random ized trialof low�dose asp irin in the prim ary p reven tion of card iovascular d isease inw om en. N Engl JM ed, 2005, 352: 1293�1304. 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识专家组成员 (按姓氏汉语拼音排名 ) : � 樊东升 � 高山 � � 高旭光 � 贺茂林 � � 胡学强 � 黄一宁 � 姜卫剑 � 李小鹰 � 李焰生 � 吕传真 � � 潘小平 � 蒲传强 � 戚晓昆 � 孙宁玲 � 王丽娟 � 王少石 � � 王拥军 � 张苏明 � 张微微 � 张茁 � 赵东 (收稿日期: 2005�10�26 ) (本文编辑:丁云秋 ) 欢迎订阅中华内科杂志 � � 中华内科杂志为中国科协主管、中华医学会主办的内科领域高级学术期刊, 创刊于 1953年, 其发行量在中华医学会系列 杂志中名列前茅。创刊 50年来,一直以具有较高的学术水平而享誉国内外, 很早即被美国权威检索刊物� Index M edicus�收 录, 近些年一直被医学最权威的数据库 M edline收录, 近 5年来被收录的数逐年增加 ( 2000- 2004年分别为 52、139、159、 168、183篇 )。2000年被国际 6大检索系统之一的美国化学文摘 ( CA )收录, 2004年又被俄罗斯文摘杂志 ( A J)收录。我刊为 �中国学术期刊综合评价数据库�、�中国科学引文数据库 �来源期刊。从所刊论文被引用情况看, 2004年总被引频次为 2368 次, 影响因子为 1�264,他引总引比为 0�96, 即年指标为 0�176, 位于中国科技期刊前列。 2001年我刊入选新闻出版总署颁布 的 �中国期刊方阵�的 �百种重点科技期刊�。 2002年底,我刊获得 �第二届国家期刊奖提名奖�、�第三届中国科协优秀科技期 刊一等奖�。2005年初, 我刊获得了我国期刊界的最高奖 � � � �第三届国家期刊奖�; 荣获 �第三届中国百种杰出学术期刊 �。 连续 5次获得中国科协 �自然科学基础性、高科技学术期刊经费资助�。在�2003 /2004中国期刊年鉴�中被作为重点介绍的惟 一医学学术期刊。为能更好地服务于广大医药卫生科技人员、促进国内外医学学术交流和医学科学事业发展 ,经编委会研究 决定, 本刊从 2006年第 1期起版面由目前的每期 80面增至 88面, 欢迎广大作者踊跃投稿。 �82� 中华内科杂志 2006年 1月第 45卷第 1期 � Ch in J Inte rn M ed, January 2006, Vo l 45, No. 1