• 1062 • 中华中医药杂志(原中国医药学报)2010年 7 月第25 卷第 7 期 CJTCMP , July 2010, Vol . 25, No.7
肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是消化科的常
见病和多发病。近年来,肠易激综合征作为中医药治疗的优势病
种之一在证候规律研究、辨证治疗方法等诸多方面取得了不少
进展[1-2]。2008年开始,中华中医药学会脾胃病分会组织成立全
国专科专病“肠易激综合征中医诊疗协作组”和“肠易激综合征
中医诊疗共识意见”起草小组,在充分地讨论后,依据循证医学
的原理,结合国内外现有诊治指南和中医的诊疗特点广泛搜集
循证资料,并先后组织国内中医消化病专家就肠易激综合征的
证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效
等一系列关键问题按
照国际通行的德尔斐法进行了3轮投票,制订了“肠易激综合征
中医诊疗共识意见(草案)”。2009年10月16-19日,中华中医药学
会脾胃病分会第21届全国脾胃病学术会议在深圳召开,来自全国
各地的近百名中医消化病学专家对共识意见(草案)再次进行了
充分地讨论和修改,并以无记名投票形式通过了《肠易激综合征
中医诊疗共识意见》。核心专家组于2010年1月9日在北京进行了
最后的审定。现将全文公布如下,供国内同道参考。
概念及主要发病机制
1. 定义 肠易激综合征是指一种以腹痛或腹部不适伴排
便习惯改变和(或)大便性状异常的功能性肠病,该病缺乏可
解释症状的形态学改变和生化异常。属于中医“泄泻”、“便
秘”、“腹痛”范畴。
2. 流行病学 肠易激综合征发病率很高,是一种最常见
的功能性胃肠病。各地研究的报道显示IBS是一种世界范围内
的多发病,我国城市的患病率约为5%左右,在欧美国家则为
10%-20%[3]。本病可发生于任何年龄,但以青壮年为多,多数
研究显示女性发病率高于男性[4]。肠易激综合征是继感冒之后
的第二大常见疾病,仅美国每年治疗IBS的相关费用就达300
亿美元[5]。在我国,IBS患者在消化专科门诊中就诊的比例达
20%-50%[6]。
3. 发病机制 一般认为IBS是一种多因素引起的疾病,其
病因和发病机制尚未完全阐明。IBS的病理生理学基础主要是
胃肠动力和内脏感知异常,而造成这些变化的机制尚未完全阐
明。已知心理社会因素与IBS发病有密切关系。目前对其病因和
发病机制的研究也从多方面开展,其病理生理学基础主要包括
以下几个方面:肠道动力和肠道平滑肌功能障碍、内脏感觉异
常、脑-肠轴机制、精神心理因素、消化道激素及全肠道感染、
小肠细菌过度生长或小肠细菌移位等[7-8]。
4. 病因病机 本病的发生多由素体脾胃虚弱或久病伤脾;
饮食不节,损伤脾胃;情志不遂,肝气郁结,久则横逆犯脾;水
湿不行,痰湿内阻;日久失治,损伤脾肾等所致。诸多原因导致
脾失健运,运化失司,形成水湿、痰瘀、食积等病理产物,阻滞
中焦气机,导致肠道功能紊乱;肝失疏泄,横逆犯脾,脾气不升
则腹胀、腹泻;若腑气通降不利则腹痛;肠腑传导失司则便秘。
因此,本病病位在肠,涉及肝、脾、肾三脏,脾胃虚弱和肝气疏
泄障碍存在于肠易激综合征发病的整个过程,肝郁脾虚是导致
肠易激综合征发生的重要因素[9-13]。
诊断
1. 临床表现[14-15] 肠易激综合症主要临床表现是腹部不
适或腹痛,与排便相关。根据罗马Ⅲ诊断标准肠易激综合征的
主要症状包括腹痛频率、腹痛伴排便异常、排便后腹痛缓解及
黏液便等有详细的描述。询问病史时需了解:①腹痛部位及其
程度和频度;②症状的发生与排便的关系,有无夜间出现症状
以及症状与体位的关系;③与进餐有无关系,有无体质下降以
及营养状况变化;④患者的进食行为、心理状态以及是否影响
生活质量;⑤有无重叠症状,如烧心、反酸、焦虑、抑郁等;⑥
引起腹泻或便秘的可能病因,注意有无报警征象。报警征象包
括:发热、消瘦、贫血、腹部包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄
>40岁的初发病者、有肿瘤(结肠癌)家族史等。对有报警征象
者建议及时行相关检查。对有精神心理障碍者,也建议及时进
行心理评估,明确排除器质性疾病对解释病情更为有利。
2. 相关检查[14-15] 对初诊的肠易激综合征患者应在详细
采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查。
·标准与规范·
肠易激综合征中医诊疗共识意见
中华中医药学会脾胃病分会
关键词:肠易激综合征;泄泻;便秘;腹痛;诊疗;共识意见
基金资助:国家自然基金课题(No.30973746),北京市科委课题(No.Z0005190043711)
Key words: Irritable bowel syndrome; Diarrhea; Constipation; Stomachache; Diagnosis and treatment; Consensus
Fund assistiance: National Natural Science Foundation (No. 30973746),Beijing Municipal Science & Technology
Commission Program (No. Z0005190043711)
通讯作者:张声生,北京市东城区美术馆后街23号首都医科大学附属北京中医医院消化中心,邮编:100010,电话:010-52176634
E-mail:ZSS2000@sohu.com
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一般情况良好、具有典型IBS症状者,粪便常规(红、白细胞、隐
血试验、寄生虫)为必要的检查,可视情况选择相关检查,也可
先予治疗,视治疗反应,有必要时再选择进一步检查。建议将结
肠镜检查做为除外器质性疾病的重要手段。其他辅助检查包
括全血细胞计数、粪便潜血及镜检、粪便培养、肝、肾功能、红
细胞沉降率等生化检查、腹部超声检查和消化系统肿瘤标志物
检测,必要时行腹部CT扫描,钡剂灌肠检查酌情使用。对诊断
可疑和症状顽固、治疗无效者,应有选择地做进一步的检查:
血钙、甲状腺功能检查、乳糖氢呼气试验、72h粪便脂肪定量、
胃肠通过时间测定、肛门直肠压力测定等对其动力和感知功能
进行评估,指导调整治疗
。
3. 诊断标准 IBS罗马Ⅲ诊断标准[15]:反复发作的腹痛或
不适,最近3个月内每个月至少有3天出现症状,合并以下2条或
多条:①排便后症状改善;②发作时伴有排便频率改变;③发
作时伴有粪便性状(外观)改变。诊断前症状出现至少6个月,近3
个月满足以上标准。
IBS诊断多依赖于临床症状,“报警症状”不归咎于IBS,
但可伴随发生,如果无报警症状,不须过多检查,即可做出诊
断。患者临床表现个体差异性大,根据IBS患者的主要症状特
点以及病理生理基础将IBS分为4个亚型,对临床治疗将有一
定帮助。在IBS的诊断中还需注意与功能性消化不良(functional
dyspepsia,FD)等胃肠功能性疾病的重叠。
4. 中医病名 以腹痛、腹部不适为主症者,应属于中医
“腹痛”范畴,可命名为“腹痛”;以大便粪质清稀为主症者,应
属于中医“泄泻”的范畴,可命名为“泄泻”;以排便困难、粪便
干结为主症者,应属于中医“便秘”范畴,可命名为“便秘”。
5. 证候分类标准
5.1 脾虚湿阻证 主症:①大便时溏时泻;②腹痛隐隐。次
症:①劳累或受凉后发作或加重;②神疲纳呆,四肢倦怠;③舌
淡,边有齿痕,苔白腻;④脉虚弱。证候确定:主症必备,加次症
两项以上即可诊断。
5.2 肝郁脾虚证 主症:①腹痛即泻,泻后痛减,发作常
和情绪有关;②急躁易怒,善叹息。次症:①两胁胀满;②纳
少泛恶;③脉弦细;舌淡胖,也有齿痕。
5.3 脾肾阳虚证 主症:①晨起腹痛即泻;②腹部冷痛,得
温痛减;③形寒肢冷。次症:①腰膝酸软;②不思饮食;③舌淡
胖,苔白滑;④脉沉细。
5.4 脾胃湿热证 主症:①腹痛泻泄;②泄下急迫或不爽;
③肛门灼热。次症:①胸闷不舒,烦渴引饮;②口干口苦;③舌
红,苔黄腻;④脉滑数。
5.5 肝郁气滞证 主症:①大便干结;②腹痛腹胀;③每于
情志不畅时便秘加重。次症:①胸闷不舒,喜善太息;②嗳气频
作,心情不畅;③脉弦。
5.6 肠道燥热证 主症:①大便硬结难下;②舌红,苔黄燥
少津。次症:①少腹疼痛,按之胀痛;②口干口臭;③脉数。上
述证候确定:主症必备,加次症两项以上即可诊断。
治疗
1. 辨证治疗
1.1 脾虚湿阻证 治法:健脾益气,化湿消滞。主方:参苓
白术散(《太平惠民和剂局方》)加减。药物:党参、白术、茯
苓、桔梗、山药、砂仁、薏苡仁、莲肉。
1.2 肝郁脾虚证 治法:抑肝扶脾。主方:痛泻要方(《丹
溪心法》)加味。药物:党参、白术、炒白芍、防风、陈皮、郁金、
佛手、茯苓。
1.3 脾肾阳虚证 治法:温补脾肾。主方:附子理中汤(《太
平惠民合剂局方》)和四神丸(《内科摘要》)加减。药物:党
参、白术、茯苓、山药、五味子、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸。
1.4 脾胃湿热证 治法:清热利湿。主方:葛根芩连汤(《伤
寒论》)加减。药物:葛根、黄芩、黄连、甘草、苦参、秦皮、炒莱
菔子、生薏苡仁。
1.5 肝郁气滞证 治法:疏肝理气,行气导滞。主方:六磨
汤(《证治准绳》)加减。药物:木香、乌药、沉香、枳实、槟榔、
大黄、龙胆草、郁金。
1.6 肠道燥热证 治法:泻热通便,润肠通便。主方:麻子仁丸
(《伤寒论》)加减。药物:火麻仁、杏仁、白芍、大黄、厚朴、枳实。
2. 随症加减 腹痛明显者,可加醋元胡、炒白芍;纳食减少
者,可加鸡内金、神曲;腹胀明显者加槟榔片、枳实、大腹皮;滑
脱不禁加诃子、补骨脂;忧郁寡欢加合欢花、玫瑰花。
3. 中成药治疗
3.1 参苓白术丸(颗粒) 每次6-9g,每日2次;补脾益肠
丸:每次6g,每日3次;人参健脾丸:每次6g,每日2次。适用于脾
虚湿阻导致的泄泻。
3.2 固本益肠片 每次8片,每日3次;四神丸:9g,每日1-2
次。适于脾肾阳虚导致的泄泻。
3.3 葛根芩连微丸 每次6g,每日2次;香连丸:每次6g,每
日2次;适用于脾胃湿热导致的泄泻。
3.4 麻仁丸 每次6-9g,每日2次;麻仁润肠丸:每次6g,每日
3次;适用于肠道燥热导致的便秘。
3.5 四磨汤口服液 每次10mL,每日3次,适用于肝郁气滞
导致的便秘。
4. 其他疗法 针灸治疗肠易激综合征具有经济、副作用少
的优点,泄泻取足三里、天枢、三阴交,实证用泻法,虚证用补
法。脾虚湿阻加脾俞、章门;脾肾阳虚加肾俞、命门、关元,也可
用灸法;脘痞纳呆加公孙;肝郁加肝俞、行间;便秘取背俞穴和
腹部募穴及下合穴为主,一般取大肠俞、天枢、支沟、丰隆,实
证宜泻,虚证宜补,寒证加灸;肠道燥热加合谷、曲池;气滞加
中脘、行间;用泻法。另外,中医按摩、药浴等外治法对缓解症
状也有一定的疗效,采用综合的治疗方法可以提高临床疗效。
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在一定的时间点计数,直到80%的食物进入结肠。核素法对设
备要求较高,很难得到普及。钡条法服用不透X线标志物的试
餐后,在X线下可监测到不同时间全胃肠内存留的标志物数目,
从而获得肠道动力异常情况。
4. 肠容纳功能和感知功能评价 电子恒压器(Barostat)检
测技术,最早用来评价空腔脏器的张力变化。近些年,被广泛
用于评价IBS内脏敏感性的实验研究,但因IBS存在全胃肠道
的敏感性异常,且患者依从性、耐受性差,因而限制了该技术
的普及,目前主要用于科研方面。近年来,直肠气囊扩张实验
(water load test,tWLT)逐渐被用于评价肠易激综合征的内脏敏
感性,该技术还尚处于探索阶段,该试验的具体操作方法和量
化标准尚无定论[18]。
5. 生活质量评价标准 通过中医药治疗可以改善患者的生
存质量,目前评价IBS生活质量的量表种类繁多,大致可以分为
普适性量表和特殊量表。其中普适性量表,国内多采用汉化版
SF-36健康调查量表进行评价;IBS-QOL量表为特殊性量表中
的典范,已经逐渐被用于IBS临床试验和流行病学研究中[19-20]。
患者报告结局量表(patient reported outcomes,PRO)是近些年
来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO
量表,以突出患者的主观感受为主要特点[21]。通过PRO量表来
评价功能性疾病,已经逐步得到重视。借鉴量表的制作原则和
方法,研制具有中医特色的脾胃系疾病PRO量表[22],对肠易激
综合征的疗效评价有借鉴意义。
6. 其他 约50%以上IBS患者存在焦虑、抑郁心理问题,
IBS的发病、症状加重与抑郁、焦虑和恐惧等有关[23-24],尤其是
焦虑在IBS的疾病过程中起着重要作用。因此,精神心理因素是
IBS发病的重要因素之一,临床中较多采用Hamilton焦虑他评量
表(HAMA)及Hamilton抑郁他评量表(HAMD)评价IBS患者的
精神心理状态,可以运用到IBS疗效评价中,HAMA,HAMD主
观差异性较大,在进行评价之前,必须进行一致性
。
转归与随访
IBS呈良性过程,症状可反复或间隙发作,影响生活质量但
一般不会严重影响全身情况,预后良好;由于IBS受心理、社会
影响因素较多,建议随访时间可在治疗症状消失4周后。
项目负责人:张声生 李乾构
共识执笔人:魏 玮 来要良(北京宣武中医院)
共识意见专家(按姓氏笔画排列):马贵同、马骏、牛兴东、
王垂杰、王新月、白光、李佃贵、李军祥、李乾构、李振华、刘
敏、刘凤斌、刘绍能、朱生梁、劳绍贤、沈洪、时昭红、汪红兵、
杨春波、杨晋翔、杨胜兰、张声生、单兆伟、周学文、周福生、唐
旭东、唐志鹏、黄穗平、魏玮等109位专家。
参 考 文 献
[1] 张声生,许文君,陈贞,等.基于随证加减的疏肝健脾法治疗腹
泻型肠易激综合征近期和中期疗效的评价.首都医科大学
诊治流程 见图1。
图1 肠易激综合征诊治流程图
疗效评定
1. 症状疗效评价标准[16]
1.1 主要症状单项的
与评价 症状判定标准:①腹痛
和腹胀程度评分:无症状为0分;经提示后方觉有症状为1分,轻
度;不经提示即有症状为2分,中度;患者主诉为主要症状为3
分,重度。②腹泻的频率评分:无症状为0分;<每日3次为1分,
轻度;每日3-5次为2分,中度;每日6次为3分,重度。③便秘的
频率评分:排便正常为0分;排便≥3次/周为1分,轻度;排便1-2
次/周为2分,中度;排便<1次/周为3分,重度。
单一症状疗效判定标准:①显效:症状消失;②有效:症
状减轻,积分下降2分以上(含2分);③进步:症状减轻,1分<积
分值下降<2分;④无效:症状无改善。改善包括显效、有效和
进步,计算各主要症状的总改善率进行症状评价。
1.2 主要症状综合疗效评定标准 按改善百分率=(治疗前
总积分-治疗后总积分) /治疗前总积分×100%,计算症状改善百
分率。症状消失为痊愈,症状改善百分率≥80%为显效,50%≤症
状改善百分率<80%为进步,症状改善百分率<50%为无效,症状
改善百分率负值时为恶化。痊愈和显效病例数计算总有效率。
2. 证候疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原
则》的疗效评定标准:采用尼莫地平法计算。疗效指数=(治疗
前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。①临床痊愈:主要
症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。②显效:主要症
状、体征明显改善,70%≤疗效指数<95%。③有效:主要症状、
体征明显好转,30%≤疗效指数<70%。④无效:主要症状,体
征无明显改善,甚或加重,疗效指数<30%。
3. 肠动力学疗效评定标准 IBS患者肠道动力异常是重要
的病理生理基础。肠道动力学的评价主要包括了核素法、钡条
法结肠传输实验,乳果糖氢气呼气实验。乳果糖氢气呼气实
验,在临床及科研中逐渐地得到重视,但是肠道动力学较常见
的评价为核素法、钡条法的结肠传输实验[17]。核素法结肠传输
实验,通常是使用带有放射性的标记物试餐,应用γ-照相机
• 1065 •中华中医药杂志(原中国医药学报)2010年 7 月第25 卷第 7 期 CJTCMP , July 2010, Vol . 25, No. 7
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