膀胱过度活动症诊断治疗指南

膀胱过度活动症诊断治疗指南 　　膀胱过度活动症是指尿急、尿频和急迫性尿失禁 等临床症状构成的综合征。过去有关名词较混乱 ,如 女性尿道综合征、逼尿肌反射亢进、逼尿肌不稳定、不 稳定膀胱等。 1　定义 膀胱过度活动症 ( overactive bladder, OAB )是一 种以尿急症状为特征的综合征 ,常伴有尿频和夜尿 症状 ,可伴或不伴有急迫性尿失禁 ;尿动力学上可 现为逼尿肌过度活动 ,也可为其他形式的尿道 - 膀 胱功能障碍。OAB无明确的病因 ,不包括由急性尿 路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症 状。①尿急 :是指一种突发、强烈的排尿欲望 ,且很 难被主观抑制而延迟排尿。②急迫性尿失禁 ;是指 与尿急相伴随或尿急后立即出现的尿失禁现象。③ 为一种主诉 ,指患者自觉每天排尿次数过于频繁。 在主观感觉的基础上 ,成人排尿次数达到 :日间不少 于 8次 ,夜间不少于 2次 ,每次尿量低于 200 m l时 考虑为尿频。④夜尿 :指患者每夜 2次以上的、因尿 意而排尿的主诉。 OAB与下尿路综合征 ( lower urinary tract symp2 tom s, LUTS)的鉴别点在于 : OAB仅包含有储尿期症 状 ,而 LUTS既包括储尿期症状 ,也包括排尿期症 状 ,如排尿困难等。 2　病因及发病机制 OAB的病因尚不十分明确 ,目前认为有以下 4 种 : ①逼尿肌不稳定 :由非神经源性因素所致 ,储尿期 逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状。②膀胱感觉 过敏 :在较小的膀胱容量时即出现排尿欲。③尿道及 盆底肌功能异常。④其他原因 :如精神行为异常 ,激 素代谢失调等。 3　诊断 3. 1　诊断步骤 　见图 1。 3. 2　筛选性检查 　指一般患者都应该完成的检查 项目。 3. 2. 1　病史 　①典型症状 :包括排尿日记评估 (表 1)。②相关症状 :排尿困难、尿失禁、性功能、排便状 况等。③相关病史 :泌尿及男性生殖系统疾病及治疗 史 ;月经、生育、妇科疾病及治疗史 ;神经系统疾病及 治疗史。 3. 2. 2　体检 　①一般体格检查。②特殊体格检 查 :泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系 统。 3. 2. 3　实验室检查 　尿常规、尿培养、血生化、血清 PSA (男性 40岁以上 )。 图 1　OAB诊断步骤 3. 2. 4　泌尿外科特殊检查 　尿流率、泌尿系统超声 检查 (包括剩余尿测定 )。 表 1　排尿日记 日期 时间 ( h: m) 尿量 (m l) 尿失禁 备注 3. 3　选择性检查 　指特殊患者 ,如怀疑患者有某种 病变存在 ,应该选择性完成的检查项目。 3. 3. 1　病原学检查 　疑有泌尿或生殖系统炎症者应 进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检 查。 3. 3. 2　细胞学检查 　疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液 细胞学检查。 3. 3. 3　KUB、IVU、泌尿系内腔镜、CT或 MR I检查 　 怀疑泌尿系其他疾病者。 3. 3. 4　侵入性尿动力学检查 　①目的 :进一步证实 OAB ,确定有无下尿路梗阻 ,评估逼尿肌功能。②指 95　 (总 635)《中国医刊 》2006年 第 41卷 第 10期 ·书海集萃·　 征 :侵入性尿动力学检查并非常规检查项目 ,但在以 下情况时应进行侵入性尿动力学检查 :尿流率减低或 剩余尿增多 ;首选治疗失败或出现尿潴留 ;在任何侵 袭性治疗前 ;对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需 进一步评估。 4　OAB诊治原则 4. 1　首选治疗 4. 1. 1　膀胱训练 　①方法一为延迟排尿 逐渐使每 次排尿量大于 300 m l。治疗原理 :重新学习和掌握 控制排尿的技能、打断精神因素的恶性循环、降低膀 胱的敏感性。适应证 :尿急、尿频等 OAB症状。禁 忌证 :低顺应性膀胱 ,储尿期末膀胱压大于 3923Pa。 要求 :切实按实施治疗。配合措施 :充分的思想 工作 ;排尿日记 ;其他。②方法二为定时排尿。目 的 :减少尿失禁次数 ,提高生活质量。适应证 :尿失 禁严重 ,且难以控制者。禁忌证 :伴有严重尿频。③ 生物反馈治疗。④盆底肌训练。⑤其他行为治疗 : 催眠疗法。 4. 1. 2　药物治疗 　①一线药物托特罗定 ( tolterod2 ine) : 优点为非选择性 M受体拮抗剂 ,是目前对逼尿 肌组织选择性作用最强的药物 ,且不良反应较少 ,耐 受性较好。问题是器官选择性作用还有待研究 ,还应 进行剂型的给药途径改进 ,以减少不良反应。②其他 可选药物 : 其他 M 受体拮抗剂 :奥昔布宁 ( oxybuty2 nin)、普鲁苯辛等 ;镇静、抗焦虑药 :丙咪嗪、多塞平 (多滤平 )、地西泮等 ;钙通道阻断剂 :维拉帕米、硝苯 地平 ;前列腺素合成抑制剂 :吲哚美辛。③其他药物 : 黄酮哌酯疗效不确切 ,中草药制剂尚缺乏可信的大宗 试验报告。 4. 1. 3　改变首选治疗的指征 　①无效 ; ②患者不能 坚持治疗或要求更换治疗方法 ; ③出现不可耐受的不 良反应 ; ④可能出现不可逆的不良反应 ; ⑤治疗过程 中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。 4. 2　可选治疗 4. 2. 1　膀胱灌注辣椒辣素、RTX、玻璃酸酶 (透明质 酸酶 ) 　以上物质可参与膀胱感觉传入 ,灌注后降低 膀胱感觉传入 ,对严重的膀胱感觉过敏者可试用。 4. 2. 2　A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射 　对严重 的逼尿肌不稳定具有疗效。 4. 2. 3　神经调节 　骶神经电调节治疗 ,对部分顽固 的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。 4. 2. 4　外科手术 　①手术指征 :应严格掌握 ,仅适 用于严重低顺应性膀胱 ,膀胱容量过小 ,且危害上尿 路功能 ,经其他治疗无效者。②手术方法 :逼尿肌横 断术 ,膀胱自体扩大术 ,肠道膀胱扩大术 ,尿流改道 术。 4. 2. 5　针灸治疗 　有资料显示 ,足三里、三阴交、气 海、关元穴针刺有助缓解症状。 合并用药的指导原则 :由于 OAB病因不明 ,部分 患者治疗效果不佳 ,在选择治疗方法时建议 : ①膀胱 训练虽可单独施行 ,但与药物治疗合用更易为患者所 接受 ; ②在药物治疗中 ,在一线药物的基础上 ,根据患 者的情况配合使用其他药物 :对有明显神经衰弱、睡 眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物 ;对绝经 后患者可试加用女性激素 ;对症状较重 ,尤其合并有 显著逼尿肌不稳定者可配合使用 1～2种不同治疗机 制的逼尿肌收缩抑制剂 ;用药剂量可从较小的剂量开 始 ,逐渐加量直到出现疗效或不良反应 ;用药时间不 宜过短 ,一般应持续用药 2周后评估疗效 (出现不良 反应者除外 ) ,直至症状完全控制后逐渐减量 ; ③辣椒 辣素、A型肉毒毒素等可选治疗仅在症状重、其他治 疗效果不佳时考虑使用 ; ④外科治疗应严格掌握适应 证。 5　其他疾病中有关 OAB症状的诊治原则 OAB是一个独立的综合征 ,但在临床上 ,有许多 疾病也可出现 OAB症状 ,如各种原因引起的膀胱出 口梗阻 (BOO )、神经源性排尿功能障碍、各种原因所 致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中 , OAB症状 可以是继发性的 ,也可能是与原发病伴存的症状 ,如 良性前列腺增生症患者的 OAB症状。由于这些疾病 中的 OAB症状常有其自身的特殊性 ,为此 ,本诊治指 南将介绍几种临床常见疾病的 OAB 症状的诊治原 则 ,以期能为临床在治疗原发病的同时处理 OAB症 状 ,提供帮助。 5. 1　膀胱出口梗阻患者的 OAB诊治要点 　膀胱出 口梗阻 ( bladder outflow obstruction, BOO )患者的常见 病因为良性前列腺增生、女性膀胱颈梗阻等。 5. 1. 1　筛选检查 　症状、Qmax、残余尿等。最大尿 流率小于 15 m l/ s,剩余尿大于 50 m l时考虑 BOO。 5. 1. 2　选择性检查 　充盈性膀胱压力测定及压力 / 流率测定 ,确定有无 BOO、BOO的程度 ,以及逼尿肌 功能。 5. 1. 3　治疗原则 　①针对膀胱出口梗阻的治疗。 ②根据逼尿肌收缩功能状况制订相应的 OAB症状治 疗方法 :逼尿肌收缩功能正常、增强或亢进者可适当 辅助使用抗 OAB的治疗 ;逼尿肌收缩功能受损者慎 用抗 OAB治疗。③梗阻解除后 OAB仍未缓解者应 行进一步检查 ,治疗可按 OAB处理。 5. 2　神经源性排尿功能障碍患者的 OAB诊治原则 神经源性排尿功能障碍患者的常见病因为脑卒中、脊 髓损伤和帕金森病等。诊治原则 : ①积极治疗原发 病。②根据是否有 BOO对 OAB进行治疗。原发病 06 　 (总 636)《中国医刊 》2006年 第 41卷 第 10期 　　·书海集萃· 稳定 ,无下尿路梗阻的 OAB,诊治原则同 OAB。③有 BOO者按 BOO的诊治原则进行处理。 5. 3　压力性尿失禁患者的 OAB诊治原则 5. 3. 1　筛选检查 　发现以下情况者应怀疑可能同时 存在压力性尿失禁 ( stress urinary incontinence, SU I) : ①病史提示既有急迫性尿失禁 ,又有压力性尿失禁表 现 ; ②生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化 ; ③如压力性和急迫性两种尿失禁症状兼有 ; ④女性盆 腔器官膨出。 5. 3. 2　选择性检查 　①体检 :膀胱颈抬举试验和棉 签试验。②尿动力学检查 :膀胱测压 ,腹压漏尿点压 或尿道压力描记。③排尿期膀胱尿道造影 :膀胱颈和 近端尿道关闭情况、下移或活动情况。检查目的在于 确定是否合并压力性尿失禁 ,以及确定压力性和急迫 性尿失禁的程度。 5. 3. 3　治疗原则 　①以 OAB为主要症状者首选抗 OAB治疗。②OAB解除后 ,压力性尿失禁仍严重者 , 采用针对压力性尿失禁的相关治疗。 5. 4　逼尿肌收缩力受损患者的 OAB诊治原则 5. 4. 1　筛选检查 　发现以下情况应高度怀疑 OAB 伴逼尿肌收缩力受损 : ①排尿困难症状。②存在明显 影响逼尿肌功能的疾病 ,如糖尿病和脑卒中等。③有 逼尿肌功能可能受损的指征 ,如肛门括约肌松弛和会 阴部感觉明显减退等。④最大尿流率小于 10 m l/ s, 且图形低平。⑤排尿困难严重 ,尿流率明显减低或有 大量剩余尿 ,但前列腺不大者。 5. 4. 2　选择性检查诊断 　①压力 - 流率测定提 示低压 -低流。②无膀胱出口梗阻。 5. 4. 3　一线治疗 　①排尿训练 ,定时排尿。②在检 测剩余尿基础上适当使用抗 OAB药物。③辅助压腹 排尿。④必要时采用间歇导尿或其他治疗。⑤可加 用受体阻断剂 ,降低膀胱出口阻力。 5. 4. 4　二线治疗 　①骶神经电调节治疗。②暂时性 或永久性尿流改道。 5. 5　其他 　除前述几种疾病外 ,还有许多泌尿和男 性生殖系统疾病都可引起或伴随 OAB 综合征。如 急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列 腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀 胱痉挛等。虽然这些膀胱局部病变不称为 OAB,但在 控制和解除膀胱局部病变后 ,仍可使用本原则指导治 疗 ,以缓解 OAB症状。 诊治原则 : ①积极治疗原发病。②在积极治疗原 发病同时使用抗 OAB药物 ,以缓解症状。 6　OAB治疗策略 见图 2。 图 2　OAB治疗策略 　　本文摘自《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 》。该书定 价 14元 ,已由人民卫生出版社出版。购书者请与人民卫生出 版社图书经营部联系。电话 : 010 - 67605754。 收稿日期 : 2006 - 08 - 01 人民卫生出版社 　急救系列挂图 　即将面市 此套挂图专供各级医院急诊和基层医院门诊的医护人员现场使用。全套挂图共 15张 ,分别含 15种常见急 危重症的抢救流程。挂图的内容突出了规范化、程序化 ,并与国际最新急救指南接轨 ;抢救流程、具体用药等 突出了“看得懂 ,学得会 ,用得上 ”,具有很高的实用价值。此套挂图适合于各级医院的急诊、门诊配备 ,每张挂图 定价 18元 ,欲邮购者请与瑞康图书综合经营部联系 ,联系电话 : 010 - 67605754,地址 :北京方庄芳群园三区 3号 楼 ,邮编 : 100078。 16　 (总 637)《中国医刊 》2006年 第 41卷 第 10期 ·书海集萃·