大便失禁治疗临床共识(2007版)

万方数据 192 1．对于有重度临床症状和明确肛门外括约肌损伤的患 者，括约肌修补被认为是合理的选择。(证据等级：Ⅱ级；推 荐等级：A) 肛门括约肌修补对于有局部外括约肌缺损的患者通 常能起到实质性的帮助。大约31％一83％的患者显示良好 到极好的短期疗效。 然而．括约肌成形术的疗效在长期随访中逐渐逊色。 来自St．Mark’s医院的研究明，重叠括约肌修补术后早期 的成功率达76％。然而，随着时间的推移，其成功率显著下 降。手术后的辅助性生物反馈治疗可改善生活质量和协助 维持疗效。 2．只要括约肌两端能得到足够的松解，重叠或直接括 约肌修补的疗效相仿。(证据等级：Ⅱ级；推荐等级：A) 1971年parks和McPanlin提出、后经Slade等改进的 重叠括约肌成形术，在过去的30年里一直是结直肠外科 医生广泛采用的修补方式。然而一项随机对照试验揭示， 只要括约肌的两端能得到足够的松解和肛门直肠环是折 叠的，重叠或直接括约肌修补的疗效相仿。而另一个非随 机对照的试验表明，不同的括约肌修补术其手术效果都是 相当的(端对端、重叠修补和折叠术)。 3．二次肛门括约肌修补适用于括约肌修补术后症状反 复和残余前括约肌缺损的患者。(证据等级：Ⅲ级：推荐等 级：B) 括约肌修补失败可能归咎于可经肛门超声发现的持 续性或反复性的外括约肌缺损。既往的括约肌修补史并不 影响二次修补的结果。尽管如此，类似于一次手术、二次括 约肌修补手术也只能取得中等的长期疗效。 4．单纯内括约肌修补只能产生较差的功能效果，因此 并不被推荐。(证据等级：Ⅲ级；推荐等级：B) 旨在恢复静息肛管压力的单纯内肛门括约肌修补术， 其效果并不确定，而且其治疗过程的效果不佳。据报道，只 有13％～14％的患者在肛门内括约肌岛状肛门成形术后控 便达到改善，然而却产生了较高的损伤率。 5．对于内括约肌功能障碍所引起的被动性大便失禁为 主要症状的患者，注射治疗是有效和安全的，尽管其长期 疗效并未明确。(证据等级：Ⅱ级；推荐等级：B) 最近，对于内括约肌的膨化注射治疗被推广至内括约 肌缺损和内括约肌完整但退化的治疗中。其中，对注射用 硅生物材料的研究最为广泛。注射用硅颗粒的膨化作用能 引起围绕内括约肌的胶原沉积，从而增强控便的能力。最 大的控便改善效应发生在注射后的1～6个月。注射部位可 选择括约肌问平面或黏膜下。 其他的注射用制剂包括包裹炭珠。一项前瞻性试验表 明，通过均数28．5个月的中期随访．克里夫兰医院佛罗里 达分院在对括约肌缺损部位注射包裹炭珠治疗后．患者的 便失禁评分从基线11．89降至8．07。然而，目前关于长期 安全性和有效性的数据尚缺乏。 6．骶神经刺激(SNs)是一种有前景的治疗手段。(证 据等级：Ⅲ级；推荐等级：B) 骶神经刺激被认为具有较佳的早期结果和较低的并 发症。它甚至比使用膨化剂、盆底物理治疗和膳食处理更 有效。骶神经刺激包括诊断性的外周神经评估阶段和永久 性治疗植入阶段。如果诊断性阶段能获得临床改善，表现 为在2周的中，大便失禁的发生频率和时程至少降低 50％，患者将接受永久性骶神经植入治疗。 尽管接近20％的患者对外周神经评估缺乏反应，但该 项筛查的阳性预测价值接近100％．因为所有对暂时性激 发试验有反应的患者都能在骶神经刺激的整个阶段中获 益。骶神经刺激同样能改善患者大便和尿失禁的症状。 骶神经刺激并发症的发生率在不同的研究中显示为 5％～26％。最常见的并发症是植入神经刺激发生器部位的 疼痛，尤其对于偏瘦的患者。 7．肛门后修补或全盆底修补对于治疗神经性大便失禁 作用有限。(证据等级：Ⅲ级；推荐等级：B) 肛门后修补的原则是减少肛门直肠夹角的钝性，对括 约肌无力而没有器质性缺损的患者有效。然而，其他的研 究发现，肛门直肠夹角与手术的效果没有相关性。 8．电刺激股薄肌成形术对不可修复性括约肌损伤的重 度大便失禁能起到一定的作用。(证据等级：Ⅲ级；推荐等 级：B) 电刺激股薄肌成形术是将股薄肌环绕肛管，同时种植 电刺激发生器控制排便。该术式适用于不适宜手术修复的 广泛括约肌缺损、重度神经损伤、或先天性功能障碍的患 者。 电刺激股薄肌成形术的效果差异性较大。电刺激股薄 肌成形术使接近35％～85％的患者其控便功能得到恢复。 9．人工肛门括约肌对治疗括约肌严重损伤的重度大便 失禁能起到一定的作用。(证据等级：Ⅲ级；推荐等级：B) 人工肛门括约肌能使患者对固体和液体粪便的控制 力得到较大的改善。在一个小样本的试验中，多于50％的 患者出现偶尔的胃肠气泄漏，33％的患者曾有不自主胃肠 气泄漏，33％的患者曾有不自主胃肠气和液性粪便的泄 漏。其绝对禁忌证包括活动性会阴部败血症、crohn病、放 射性直肠炎、重度会阴瘢痕和肛交。人工肛门括约肌最适 用于肛门括约肌器质性损伤。 10．sEccA可能对某些中度大便失禁的患者有效。(证 据等级：Ⅳ级：推荐等级：c) sEccA装置是通过温控射频将能量传递至肛门括约 肌。其原理是热能产生胶原的收缩、融合和重构，从而使肌 纤维缩短和变紧。在克里夫兰医院佛罗里达分院的一项10 例患者的前瞻性研究中，2年内大便失禁评分从基线13．8 降至7．3，且伴随生活质量指数的改善。其并发症包括黏膜 溃疡和迟发性出血。然而其长期疗效尚不得而知。 11．若患者同意，造口(结肠造口或回肠造口)可用于 对所有治疗都无效或不合适的患者，以控制大便失 禁。(证据等级：Ⅲ级；推荐等级：B) 万方数据 造口对于控制大便失禁是相当有效的，但也导致突出 的心理社会问题和造口相关并发症。造口对于脊髓损伤和 长期卧床的患者尤其适用。因为在这种情况下，造口往往 193 是永久性的。对于重度大便失禁，且其他方法都失败或不 合适的患者，造口往往能使患者继续正常的活动和改善生 活质量。 证据等级 证据来源 设计严谨、随机对照试验、假阳性率低、假阴性率低的Meta分析(高效能)。 至少一个设计严谨的实验研究；假阳性率高、假阴性率高、或假阳假阴性率均高的随机临床研究(低效能)。 设计严谨的准实验研究，诸如非随机对照、单一组别、术前一术后对比、队列、时间、或配对病例对照系列。 设计严谨、非实验性研究，诸如比较和相关性描述和病例研究 病例报告和临床病例 推荐等级 I类证据，或在多个研究中均得到一致结论的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据 在多个研究中结论基本一致的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据 在多个研究中结论不一致的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据 缺乏系统化论证的经验性结论 摘自CookDJ，GuyattGH，LaupacisA，eta1．Rulesofevidenceandclinicalrecommendationsontheuseofantithromboticagents．Chest， 1992，102(4Suppl)：305S一311S．sackerDL． Rulesofevidenceandclinicalrecommendationsontheuseofanti山romboticagents．Chest， 1989，92(2suppl)：2S-4S． (彭慧廖嘉炜译) 肛旁巨大冬眠瘤一例 王晓雷 宗瑞平 患者女性，23岁，发现肛旁肿物2年余于2006年 10月9日入院。2年前无意间发现肛旁有一肿物，约花生 米大小，无痛、无溢液，后该肿物逐渐增至拳头大小。检查： 见肛门左旁一宽蒂肿物约10cm×6cm×5cm，外裹皮肤， 皮色不红，无破溃，皮下静脉迂曲，皮温不高，触及肿物质 软，实性感，触痛(一)，波动感(一)。见图1。肿物彩超示肛旁 实性占位，血运丰富。于2006年lO月10日在鞍麻下行肛 旁肿物经蒂部完整切除，见图2。病理检查：(1)大体：皮下 肿物．10．5cm×6．5cm×5．5cm，包膜不完整，质地较软，剖 面实性，灰黄色、局部呈棕色。(2)在成熟脂肪细胞的背景 下，可见较多肥大的棕色脂肪细胞，呈多角形或类圆形，境 界清楚，胞浆丰富，淡染，其内充满许多细小均匀一致呈细 泡沫状的空泡，中性脂肪染色阳性．在胞浆内泡沫之间可 见一些金黄色的脂褐素颗粒，细胞核小，位于瘤细胞中央， 未见核深染或异型性。瘤细胞排列呈片块状，被纤维组织 分隔成小叶。见图3。病理诊断：肛旁冬眠瘤(混合普通脂 肪成分)。术后限食、应用抗菌素预防感染，于2006年10 月18日痊愈出院。} 讨论冬眠瘤(hibemoma)又称为棕色脂肪瘤(brown lipoma)是由棕色脂肪细胞发生的良性脂肪瘤，十分罕见。 棕色脂肪也称为冬眠腺，原认为是许多冬眠动物特有的脂 作者单位：301900天津市蓟县中医医院外科(王晓雷)，病理 科(宗瑞平) ·病例报告· 图1活体：肛旁 图2肛旁冬眠瘤 图3瘤细胞多角形、 冬眠瘤 标本 类圆形，界清，胞浆丰 富，淡染，可见较多细 泡沫状空泡(苏木精一 伊红染色×100) 肪组织，能较好地储存能量，后来在许多哺乳动物及人类， 也发现有少量的棕色脂肪。人类5个月胎儿，便出现棕色 脂肪。新生儿在肩胛骨间的皮下组织、颈部血管周围、腹膜 后、肾周围及交感神经节周围，都有棕色脂肪。随年龄的增 长，可逐渐减少或消失⋯。本瘤生长缓慢，无疼痛，切除后 不复发，恶性病例极罕见[2]。 参考文 献 『1]中山医科大学病理学教研室同济医科大学病理学教研室 编著．外科病理学．第2版．武汉：湖北科学技术出版社， 1999：1063． 『2]谭郁彬，张乃鑫，主编．外科诊断病理学．天津：天津科学技 术出版社．2000：155． (收稿日期：2007—10—10) 。ⅡⅢⅣv撷A B c D 万方数据 大便失禁治疗临床共识(2007版) 作者： 美国结直肠外科医师协会标准委员会， 彭慧， 廖嘉炜 作者单位： 刊名： 中华胃肠外科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF GASTROINTESTINAL SURGERY 年，卷(期)： 2008,11(2) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgwcwkzz200802033.aspx