衰竭诊治和肝移植患者评价指南简介

中华肝脏病杂志 年 月第 卷第 期 巨 娜 , , , 吻 · 国 际动态 年美国肝病学会急性肝衰竭诊治和 肝移植患者评价指南简介 烧慧瑛 郭芳 魏来 【关链词 】 肝功能衰竭 肝移植 指南 五 一夕 , 君, 。习 , , 叩 ’ , , , , 一 急性肝衰竭是指发生于既往肝功能正常的患者 , 短期内出 现肝脏功能急剧恶化 , 导致进行性神志改变直至昏迷和凝血功 能障碍的症候群 。 美国每年发生近 例 。 主要病因是药物性 肝脏损伤 、 病毒性肝炎 、 自身免疫性肝病 、 休克或低灌注 , 另 外有近 的急性肝衰竭无病因可寻 。 急性肝衰竭多发生于青 年 , 死亡率极高 。 在肝移植技术推广之前 , 生存率不足 巧 。 肝 移植后 , 短期生存率可达 。 肝脏移植对于终末期肝病患者 具有重要意义 , 已经成为各种原因引起的急性或漫性肝衰竭患 者的最有效的治疗方法 。 另外 , 肝移植的花费在近年来稳步减 少更促进了肝移植的发展 。 肝移植的术式由原位肝移植发展到 劈离式肝移植 , 在一定程度上缓解了供肝的匾乏问题 。 为此 , 年美国肝病学会制定了关于急性肝衰竭诊治和肝移植患者 评价指南 , 提出建议 , 并从循证医学角度给每个建议评定等级 级 随机对照试验 , 一 级 非随机对照试验 一 级 队 列或病例对照研究 一 级 不同时间的多个无对照的临床试 验 级 专家意见或描述性研究 。 下面分别对这两个指南的 主要内容进行介绍 。 一 、 关于急性肝衰竭诊治的推荐意见 ’ 定义 目前普遍认可的急性肝衰竭为凝血异常 , 合并任何程度的神经系统改变 肝性脑病 , 并排除肝硬 化 , 病程小于 周 。 患者有 病 、 乙型肝炎病毒 感 染 、 或自身免疫性肝病的 , 必须排除肝硬化 。 诊断和最初评估 急性肝衰竭患者应收入重症监护 病房 , 诊断后立即准备肝移植 , 同时明确病因 级 。 药物性肝损害 详细询问既往一年内的服药史 , 明确药物的具 体成分 , 尽量停用任何非必须使用的药物 级 。 可疑或明确 作者单位 北京大学人民医院 、 北京大学肝病研究 所 饶慧瑛 女 , 岁 , 发论 文 篇 。 通讯作者 魏来 , 一 对乙酞氨基酚过量的患者 , 内给予药用活性炭治疗 级 。 大量摄人的患者给予 一 乙酞半胧氨酸 一 , 治疗 一 级 。 食用蘑菇 内出现严重消化道症状 应可疑毒覃中毒 , 对可疑或确诊的患者 , 可用青霉素和水飞蓟 素 级 肝移植是拯救毒覃中毒肝衰竭患者生命的惟一方法 级 。 病毒性肝损害 甲型 、 乙型和戊型肝炎相关的急 性肝衰竭肝脏支持治疗必须充分 。 急性戊型肝炎病毒感染是重 要原因 , 在妊娠妇女中发生的尤为严重 级 。 乙型肝炎表面 抗原 阳性肿瘤患者中应持续使用核普类似物至化疗或 免疫抑制剂治疗结束 个月之后 级 。 可疑或确诊单纯疙疹 病毒或水痘 一 带状疤疹病毒感染的急性肝衰竭给予无环鸟普治 疗 级 。 病 检查项目包括铜蓝蛋白 、 血尿铜水 平 、 总胆红素 碱性磷酸酶比值 、 眼部 一 环 、 肝组织铜水平 级 。 怀疑 病的急性肝衰竭患者立即准备肝脏移植 级 。 自身免疫性肝炎 进行肝脏病理学检查确定诊断 级 , 可给予糖皮质激素治疗 泼尼松 , 一 级 , 准备肝移植 级 。 孕妇发生妊娠期急性脂肪肝或 溶血 、 肝脏酶学升高 、 血小板减少综合征 , 建议尽快中止妊娠 级 。 缺血性损伤 又称 “休克肝 ,’ 常见于心跳骤停 , 各种原因的脏器低灌注和低血压 、 充血性心力衰竭 。 心血管系 统的支持治疗是根本原则 级 。 布 一 加综合征 诊断依 靠腹部 、 彩色多普勒超声 、 肝静脉造影 、 核磁共振肝静脉显 像 。 肝静脉血栓合并肝衰竭是肝移植适应证 一 级 。 对 于既往有恶性肿瘤病史或短期内肝脏迅速增大的患者 , 应鉴别 有无肿瘤浸润肝脏 级 。 对于常规检查不能明确病因的急性 肝衰竭患者 , 肝脏病理学检查是明确诊断的必要手段 级 。 进一步检查及治疗 中枢神经系统 肝性脑病早 期 , 避免使用镇静剂 。 进行头颅 排除脑血管疾病 。 乳果糖可 以应用 , 但应监测有无肠管扩张影响肝移植 一 级 , 级 。 患者进展到 或 级肝性脑病后 , 床头应抬高 度 , 并进行气 管内插管 级 。 癫痈活动性发作应用苯妥因钠和小剂量安定 级 。 密切监控患者颅内高压状态和有无脑痛发生 级 。 当证实颅内高压发生后 , 应给予甘露醇治疗 , 并给予过度通气 , 短期内控制颅内压力 , 但不建议预防使用 工级 。 急性肝衰竭 患者颅内高压后不应使用皮质激素控制颅内压力 级 。 感染 严密监控有无感染迹象 , 一旦证实立即给予抗感染治疗 一 级 , 级 。 预防性抗感染治疗虽可以减少部分急性肝衰 竭患者发生感染 , 但目前认为对疾病的预后没有帮助 一 级 , 中华肝脏病杂志 年 月第 卷第 期 , , , 级 。 凝血异常 对凝血因子减少和 或 凝血时间延长 的患者进行替代治疗是处理出血的惟一手段 , 在进行血管侵人 性操作前必须进行 。 一般患者无出血征兆时不必补充新鲜冰冻 血浆 , 但在凝血极度异常时 国际标准化比值 例外 。 维生 素 常规使用 。 可以使用重组活性 因子 级 。 消化道 出血 的急性肝衰竭患者必须给予 受体拮抗剂或质子 泵抑制剂或作为二线用药的硫糖铝 , 治疗与胃酸相关的应激性 胃溃疡出血 。 血液动力学异常 肾功能衰竭 急性肝衰竭 患者严格计算补液人量 级 。 持续模式的血液透析优于间断 透析模式 级 。 肺动脉导管测压力在血液动力不稳定的患者 中应使用 级 。 当足量补液后仍不能够将平均动脉压维持在 一 , 系统升压药物如多巴胺 、 肾上腺素 、 去甲肾上 腺素应该使用 级 , 一 级 。 能量代谢 急性肝衰竭保 持代谢平衡非常重要 , 反复监测血糖 、 血磷 、 血镁等指标 级 。 肝移植和判定指标 肝移植 当急性肝衰竭患者被 判定病情凶险 , 死亡几率高时应进行急诊肝移植 一 级 。 人工肝支持系统 虽然人工肝支持系统能短期改善肝性脑病 , 但未见到长期效果 级 , 一 级 。 未进行肝移植的急 性肝衰竭患者预后不佳的判定指标 病因为特殊药物损伤 , 非 甲型病毒性肝炎 , 自身免疫性肝炎 , 毒覃中毒 , 且 病 , 布 一 加综合征或不明原因 肝性脑病 或 级 。 目前的判定 标准不能完全准确的预知患者预后 , 也不能完全作为患者进行 肝移植的标准 。 因此不能完全依赖上述判定标准 一 级 , 级 , 级 。 综上所述 , 急性肝衰竭疾病凶险 , 发展迅速 , 根据不同病 因进行病原学治疗 , 根据病情及时肝移植是挽救患者生命的必 要措施 。 二 、 肝移植患者评价指南 主要内容介绍 对患者何时进行如何的评价 肝硬化患者如果有明 显的肝功能异常 , 一 一 眼 和终末期 肝病模型 一 , 分 级 , 或首次出现主要并发症 腹水 、 静脉曲张破裂出血或肝 性脑病 时 , 可考虑肝移植 一 级 。 慢性肝病的患儿 , 如 果偏离正常的生长曲线或肝功能异常或出现门静脉高压可考虑 肝移植 一 级 。 型肝肾综合征的患者应立即考虑肝移植 一 级 。 慢性肝病患者 , 仅当无其他方法可供选择或有治疗 方法但无效时 , 才考虑肝移植治疗 一 级 。 在移植中 心对受者进行评价 , 包括详细的病史以及体格检查 心肺功能 评价 实验室检查明确病因以及评价肝病的严重程度 肌醉清 除率 实验室检查评价现在或者既往 、 丙型肝炎病毒 、 一 病毒 、 巨细胞病毒和人类免疫缺陷病毒 感染的情况 腹部成像明确肝动脉 、 门静脉的解剖以及是否有 肝细胞肝癌 。 特殊的内科问题 长期吸烟 、 年龄大于 岁 、 有心脏病史 、 心脏病家族史 、 糖尿病史患者应进行冠状动脉性 心脏病的评价 级 。 并发严重肝肺综合征的肝硬化患者立即 考虑肝移植 一 级 。 严重肺动脉高压且药物治疗效果差的 和肝肾综合征 型 的患者应考虑肝移植 一 级 。 病态肥 胖是肝移植的禁忌证 一 。 肾功能不全是术后肾功能衰竭和 死亡的一个重要预测因素 一 。 慢性肝肾疾病的患者可以考 虑肝肾联合移植 。 所有准备进行肝移植的患者都应戒烟 , 应筛查骨质疏松症 一 。 感染者进行肝移植 , 需 要一组能很好合作的具有丰富移植和 治疗知识的医务人员 。 外科问题 内脏血管闭塞或发育异常的患者术前应 详细地进行解剖学评价 一 。 心理问题 患者在等候供 肝前 , 应评价其依从性 一 。 对那些可能会对术后依从性产 生不利影响的问题进行专业的心理咨询和治疗 。 不应由于 应用美沙酮的原因而不考虑肝移植治疗 一 。 肝移植适应证的评价 慢性丙型肝炎 失代偿期肝 硬化患者应考虑肝移植 一 。 肝移植前应进行抗病毒治疗 , 术后丙型肝炎的治疗应谨慎进行 一 。 慢性乙型肝炎 失代偿期肝硬化患者 , 应在准备肝移植同时进行抗病毒治疗 一 , 不应使用干扰素 一 , 术后应进行抗病毒治疗 一 。 自身免疫性肝炎 失代偿期肝硬化患者 , 不能耐 受疾病症状或药物治疗无效时 , 应考虑肝移植 一 。 需要比 其他肝移植患者使用更多的免疫抑制剂 一 。 酒精性肝 硬化 由在管理有成瘾行为患者方面具丰富经验的专业医护人 员对其进行认真评价 , 可以谨慎地延迟肝移植手术 一 个 月以使患者戒酒 , 从而能避免那些其实不需要肝移植的患者经 历手术的风险 一 。 原发性胆汁性肝硬化 肝移植是治 疗原发性胆汁性肝硬化引起的肝衰竭惟一有效的方法 一 。 对于痰痒剧烈不能忍受的患者 , 可以适当地选择进行肝移植 。 原发性硬化性胆管炎 肝移植是治疗原发性硬化性 胆管炎引起的肝衰竭惟一有效的方法 一 。 合并有胆管癌的 患者不考虑肝移植 , 除非是进人临床试验治疗组 一 。 肝移 植术前和术后 , 所有炎症性肠病患者都应常规进行结肠镜检查 一 。 儿童胆汁淤积性肝病 对于胆管闭锁的患儿 , 肝 门部胆管空肠吻合术失败 , 或者即使手术成功 , 但出现了难以 处理的门静脉高压或肝衰竭 , 都应考虑肝移植 。 对于症状 型和无症状型肝内胆汁淤积患儿 , 应该考虑肝移植治疗是否能 显著延长生存期 , 并通过减少痰痒症状提高生活质量 。 综合征的患儿术前应进行先天性心脏病的检查 。 囊肿纤维症患者行肝移植前应进行肺部疾病的评价 。 一 一 抗胰蛋白酶缺乏 肝移植是治疗这种病因引起的肝衰竭 的惟一有效的方法 一 。 术前应进行肺部疾病的详细评价 。 病 暴发性肝衰竭患者 , 急诊进行肝移植手 术是惟一有效的选择 一 。 药物治疗无效的慢性失代偿期患 者可以考虑肝移植 且 一 。 神经系统损害为主的 病的 一线治疗不推荐肝移植 。 非酒精性脂肪性肝炎 , 和隐源性肝硬化 引起肝硬化的一些患者和隐源性肝硬化的一些患者可选 择肝移植 , 进行代谢功能障碍的筛查 。 遗传性 血色病 肝移植患者存活率低于其他肝移植患者 , 术前应进行 心血管评价 一 和静脉放血 。 新生儿血色病 严重的新生儿血色病 , 肝移植是惟一有效的治疗方法 一 。 高酪氨酸血症和肝糖原累积症 对药物治疗无反应的患 儿 , 应考虑肝移植 一 , 对原发病的肝外并发症进行详细评 价 。 淀粉样变性和高草酸盐沉积症 淀粉样变性患 者应在器官终末期之前进行肝移植 一 。 高草酸盐沉积症患 中华肝脏病杂志 年 月第 卷第 期 , 即 , , 者 , 应该考虑肝移植或者肝肾联合移植 一 。 尿素循 环异常和支链氨基酸代谢失调 肝移植后能纠正酶的缺乏以及 代谢失衡 一 , 仅当术前评价供肝的酶活性能很好地纠正受 者的酶缺乏时 , 才会考虑进行肝移植以维持生命 , 肝移植 前应对其神经系统的损伤程度进行评价 。 肝细胞肝 癌 不考虑手术切除的肝细胞肝癌患者 , 并且肝癌未发生转移 时 , 可选择肝移植 一 。 患者的肝癌如果是直径 的单 个病灶 , 或直径 一 , 或者不超过 个病灶 、 最大的直径 小于 , 没有肝外转移的影像表现 , 则肝移植能取得最佳疗 效 一 。 肝癌患者应在 个月内进行手术 一 。 肝 母细胞瘤 如果病变仅局限于肝脏并且不能切除 , 可考虑肝移 植 一 。 纤维板层肝细胞癌和肝血管内皮细胞瘤 当 肿瘤无法切除并且没有肝外转移时 , 应考虑肝移植 。 胆管癌 胆管癌患者的肝移植 , 应限于少数临床试验良好 的中心进行 。 暴发性肝衰竭 暴发性肝衰竭患者应 尽快送人移植中心 , 以对其进行预期的危重病监护管理 并 尽可能快地进行肝移植 一 。 一 址 综合征 个体化地决定是否肝移植 , 并且考虑到其他治疗 。 转移性神经内分泌肿瘤 不能手术切除或者内科治疗后仍 有症状的患者才考虑肝移植 。 多囊肝 肝移植在个 别情况下适用 。 二次肝移植 一次肝移植失败后 , 二 次肝移植是惟一能延长生命的方法 一 , 但应慎重 , 应避免 对那些成功机会渺茫的患者进行二次肝移植 。 参 考 文 献 , , , , 一 , , , , 一 收稿日期 一 一 本文编辑 金生 广告目次 派罗欣 上海罗氏制药有限公司 ⋯ ⋯封面拉页 水林佳 天津天士力制药股份有限公司 ⋯ ⋯封二 八宝丹胶囊 厦门中药厂有限公司 ⋯ ⋯对封二 运德素 北京三元基因有限公司 ⋯ , ⋯⋯ 对中文目次 贺维力 葛兰素史克 中国 投资有限公司 , ⋯ , ⋯ ⋯ , ⋯ ⋯ 前插页 贺普丁 葛兰素史克 中国 投资有限公司 ⋯ ⋯ 前插页 天晴甘平 江苏正大天晴药业股份有限公司 ⋯ ⋯ 对中文目次 美能 日本米诺发源制药株式会社 ⋯ ⋯对英文目次 天晴复欣 江苏正大天晴药业股份有限公司 ⋯ ⋯前插对正文 舒肝宁注射液 贵州瑞和制药有限公司 ⋯ ⋯ , 利加隆 德国马博士大药厂 ⋯ ⋯ 阿拓莫兰 重庆药友制药有限责任公司 ⋯ ⋯封三 博路定 中美上海施贵宝制药有限公司 ⋯ ⋯封四