慢性便秘中医诊疗共识意见(2009,深圳)

第 18 卷第 2 期第 136 页 2010 年 4 月 　　　　　　　 中国中西医结合消化杂志 Chin J Integr Trad West Med Dig 　　　　　　　 Vol. 18 No. 2 P. 136 Apr. 2010 ·诊疗 · 收稿日期 :20102032203 通讯作者 :张声生 ,E2mail :ZSS2000 @sohu1com 文章编号 :16712038X(2010) 0220136204 慢性便秘中医诊疗共识意见 (2009 ,深圳) 中华中医药学会脾胃病分会 　　关键词 :便秘 ,慢性 ; 　中医诊疗 ; 　共识意见 　　中图分类号 :R 256. 3. 5 　　　文献标志码 :C 　　慢性便秘 (chronic constipation) 是临床常见病和多发 病。近年来 ,西医制定了慢性便秘的诊疗与指南 [1 ,2 ] ,而 作为中医药治疗优势病种之一的慢性便秘却尚未形成共识。 2008 年开始 ,中华中医药学会脾胃病分会组织成立“慢性便 秘中医诊疗共识意见”起草小组 ,在充分地讨论后 ,结合国 内外现有诊治指南和中医的诊疗特点 ,依据循证医学的原 理 ,广泛搜集循证资料 ,并先后组织国内中医消化病专家就 慢性便秘的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系 列关键问题按照国际通行的德尔斐法进行的 3 轮次投票 ,制 订了“慢性便秘中医诊疗共识意见 (草案)”。2009 年 10 月 16～19 日 ,中华中医药学会脾胃病分会第 21 届全国脾胃病 学术会议在深圳召开 ,来自全国各地的近百名中医消化病学 专家对共识意见 (草案)再次进行了充分地讨论和修改 ,并以 无记名投票形式通过了《慢性便秘中医诊疗共识意见》(表决 选择 : ①完全同意 ; ②同意 ,但有一定保留 ; ③同意 ,但有较大 保留 ; ④不同意 ,但有保留 ; ⑤完全不同意。如果 > 2/ 3 的人 数选择 ①,或 > 85 %的人数选择 ①+ ②,则作为条款通过) 。 最后由核心专家组于 2010 年 1 月 9 日在北京进行了最后的 审定。现将全文公布如下 ,供国内同道参考 ,并冀在应用中 不断完善。 1 　概念及主要发病机制 1. 1 　定义 慢性便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排 便费力 ,病程至少 6 个月以上 [1 ] 。属于中医“大便难”“后不 利”“脾约”“便秘”等范畴。 1. 2 　流行病学 随着饮食结构的改变和精神心理、社会因素的影响 ,我 国慢性便秘患病率逐渐上升。北京地区对 18～70 岁人群进 行的随机、分层调查表明 [3 ] ,慢性便秘患病率 6. 07 % ,60 岁 以上人群慢性便秘患病率为 7. 3 %～20. 39 %[4 ] ,随着年龄的 增长患病率明显增加。女性患病率明显高于男性 ,农村人口 患病率高于城市人口。便秘的发生与紧张、疲劳、情绪或精 神状态等有关 ,高脂饮食、女性吸烟、低体重指数、文化程度 低者更易发生便秘 [5 ] 。 1. 3 　发病机制 慢性便秘是一种临床症状表现 ,排便过程需外周神经兴 奋 ,将冲动传至肠神经丛、脊髓、大脑皮层 ,引起一系列生理 反射和与排便有关的肌肉协调收缩而完成。任何一个环节 出现障碍都可导致便秘。慢性便秘多由不良习惯引起 ,亦可 因多种疾病而起。 引起便秘的疾病主要包括胃肠道疾病 (肠道神经/ 肌肉 病变、先天性巨结肠、肿瘤、炎症性肠病等) 、累及胃肠道的系 统性疾病 (甲状腺功能减退症、糖尿病、结缔组织病、淀粉样 变性、脊髓损伤、帕金森病等) 等 ,不少药物 (如阿片制剂、精 神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等) 可引起便 秘。此外 ,精神或心理障碍 (精神病、抑郁症、神经性厌食)亦 可引起便秘。在慢性便秘中 ,功能性疾病占 57. 1 %。目前功 能性便秘多由不良习惯引起 ,如饮食不规律 ,含纤维食物摄 入过少 ,不定时大便、长期抑制便意等。目前其发病机制尚 不完全明确 ,常与胃排空延迟及小肠转运时间的延长 ,肛门 括约肌或盆底肌在排便时缺乏正常的功能等相关 ,严重的便 秘可能是由肠神经系统、神经、受体或脑肠轴的失调或紊乱 所致。 1. 4 　病因病机 本病多由饮食不节 ,情志失调、年老体虚、病后、产后、药 物等因素所致。如平素喜食辛辣厚味 ,煎炒酒食者 ,久之肠 胃积热 ,耗伤津液 ;向来忧郁思虑或少动久坐者 ,久则气机郁 滞 ,通降失常 ;素体虚弱 ,或病后、产后及年老体虚之人 ,阴虚 不润 ,血虚不荣 ,阳虚不煦 ,久则气血阴阳俱亏 ,大便艰涩。 其病位在大肠 ,与肺、脾、肾、肝相关。基本病机分为虚实两 端。 2 　诊断 2. 1 　临床表现 临床上慢性便秘常表现为便意少、便次减少 (粪便不一 定干硬) ;排便艰难、费力 (突出表现为粪便排出异常艰难) ; 排便不畅 (有肛门直肠内阻塞感 ,虽频有便意 ,便次不少 ,但 即使费力也无济于事 ,难有通畅的排便) ;便秘常伴有腹痛或 腹部不适 ,并常于排便后症状缓解。 2. 2 　相关检查[ 1 ,2 ,6] 对初诊的慢性便秘患者应在详细采集病史和进行体格 检查的基础上有针对性地选择辅助检查。肛门直肠指检简 易、方便 ,可确定是否有粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠脱垂、直肠 肿块等病变 ,并可了解肛门括约肌的肌力状况。大便常规和 隐血试验应作为常规检查 ,可提供结肠、直肠和肛门器质性 病变的线索。电子结肠镜检查可观察结肠和直肠黏膜情况 , 排除器质性病变。腹部 X线平片能显示肠腔扩张、粪便存留 和气液平面。消化道钡餐可显示钡剂在胃肠内运行的情况 来了解其运动功能状态。钡剂灌肠可发现巨结肠。肠道动 力及肛门直肠功能的检测 (胃肠传输试验、肛门直肠测压法、 排粪造影、球囊逼出试验、肛门测压结合腔内超声检查、会阴 神经潜伏期或肌电图检查等)所获得的数据虽不是慢性便秘 临床诊断所必需的资料 ,但对科学评估肠道与肛门直肠功 能、便秘分型、药物和其他治疗的选择与疗效的评估是 必要的。 2. 3 　诊断标准[ 1 ,7] 慢性便秘的诊断标准参照中华医学会消化病学分会胃 肠动力学组和外科学分会结直肠肛门外科学组修定的中国 慢性便秘的诊治指南 (2007 ,扬州) : ①排便费力 ,想排而排不 出大便 ,干球状便或硬便 ,排便不尽感 ,病程至少 6 个月 ; ② 排便次数 < 3 次/ 周 ,排便量 < 35 g/ d 或 25 %以上时间有排 便费力 ; ③全胃肠道或结肠传输时间延长。 功能性便秘可参照罗马 Ⅲ标准 [7 ] 。根据引起便秘的肠 道动力和肛门直肠功能改变的特点可将功能性便秘分为 3 型 :慢传输型便秘 ( STC) 、出口梗阻型便秘 (OOC) 和混合型 便秘 (MIX) 。 2. 4 　中医病名 慢性便秘属于中医“便秘”范畴 ,亦称之为便秘。 2. 5 　证候分类标准[ 8～12] 2. 5. 1 　肠道实热证 　主症 : ①大便干结 ; ②舌红苔黄燥。次 症 : ①腹中胀满或痛 ; ②口干口臭 ; ③心烦不寐 ; ④小便短赤 ; ⑤脉滑数。 2. 5. 2 　肠道气滞证 　主症 : ①欲便不得出 ,或便而不爽 ,大 便干结或不干 ; ②腹满胀痛。次症 : ①肠鸣矢气 ; ②嗳气频 作 ; ③烦躁易怒或郁郁寡欢 ; ④纳食减少 ; ⑤舌苔薄腻 ; ⑥脉 弦。 2. 5. 3 　肺脾气虚证 　主症 : ①大便并不干硬 ,虽有便意 ,但 排便困难 ; ②用力努挣则汗出短气。次症 : ①便后乏力 ; ②神 疲懒言 ; ③舌淡苔白 ; ③脉弱。 2. 5. 4 　脾肾阳虚证 　主症 : ①大便干或不干 ,排出困难 ; ② 脉沉迟。次症 : ①腹中冷痛 ,得热则减 ; ②小便清长 ; ③四肢 不温 ; ④面色晄白 ; ⑤舌淡苔白。 2. 5. 5 　津亏血少证 　主症 : ①大便干结 ,便如羊粪 ; ②舌红 少苔或舌淡苔白。次症 : ①口干少津 ; ②眩晕耳鸣 ; ③腰膝酸 软 ; ④心悸怔忡 ; ⑤两颧红赤 ; ⑥脉弱。 上述证候确定 :主症必备 ,加次症 2 项以上即可诊断。 3 　治疗[ 13～21] 3. 1 　辨证治疗 3. 1. 1 　肠道实热证 　治法 :清热润肠。主方 :麻子仁丸 (《伤 寒论》) 。药物 :火麻仁、芍药、杏仁、大黄、厚朴、枳实。 3. 1. 2 　肠道气滞证 　治法 :顺气导滞。主方 :六磨汤 (《证治 准绳》) 。药物 :沉香、木香、乌药、枳实、槟榔、大黄。 3. 1. 3 　肺脾气虚证 　治法 :益气润肠。主方 :黄芪汤 (《金匮 翼》)加味。药物 :炙黄芪、麻子仁、陈皮、白蜜、枳实、生白术、 莱菔子。 3. 1. 4 　脾肾阳虚证 　治法 :温润通便。主方 :济川煎 (《景岳 全书》) 。药物 :当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。 3. 1. 5 　津亏血少证 　治法 :滋阴养血 ,润燥通便。主方 :润 肠丸 (《沈氏尊生书》) 。药物 :当归、生地、火麻仁、桃仁、枳 壳、肉苁蓉。 3. 2 　随症加减 兼痔疮便血者 ,加槐花、地榆 ;便秘干结如羊屎状者 ,加 柏子仁 (捣) 、火麻仁、栝蒌仁 ;咳喘便秘者 ,加苏子、瓜蒌仁、 杏仁 ;忧郁寡言者 ,加柴胡、白芍、合欢花 ;舌红苔黄、气郁化 火者 ,加栀子、龙胆草 ;乏力汗出者 ,可加党参、桔梗 ;气虚下 陷脱肛者 ,加升麻、柴胡、桔梗、人参 ;面白眩晕者 ,加玄参、何 首乌、枸杞 ;手足心热、午后潮热者 ,加知母、胡黄连 ;腰膝酸 软者 ,加黄精、黑芝麻、桑椹。 3. 3 　中成药治疗 3. 3. 1 　麻仁润肠丸 　每次 1 - 2 丸 ,每日 2 次 ,适用于肠道 实热证 ;黄连上清丸 :水丸或水蜜丸每次 3～6 g ,大蜜丸每次 1～2 丸 ,每日 2 次。适用于邪火有余、肠道实热证。 3. 3. 2 　枳实导滞丸 　每次 6～9 g ,每日 2 次 ,适用于湿滞食 积、肠道气滞证 ;木香槟榔丸 :每次 3～6 g ,每日 2～3 次 ,适 用于肠道气滞证 ;四磨汤 :每次 20 ml ,每日 3 次。适用于肠 道气滞证者。 3. 3. 3 　便秘通 　每次 20 ml ,每日 2 次 ;苁蓉通便口服液 :每 次 10～20 ml ,每日 1 次。适用于脾肾阳虚证。 3. 3. 4 　芪蓉润肠口服液 　每次 20 ml ,每日 3 次 ,适用于肺 脾气虚证。 3. 3. 5 　五仁润肠丸 　每次 1 丸 ,每日 2 次 ,用于津亏血少 证。 3. 4 　其他疗法 3. 4. 1 　针刺疗法 　体针疗法 :多选用大肠俞、天枢、支沟等 穴 ,实秘用泻法 ;虚秘用补法。肠道实热可加针刺合谷、曲 池 ;肠道气滞可加刺中脘、行间 ;脾气虚弱加针刺脾俞、胃俞 ; 脾肾阳虚可艾灸神阙、气海。耳针疗法 :常用胃、大肠、小肠、 直肠、交感、皮质下、三焦等穴位 ,一次取 3、4 个穴位 ,中等刺 激 ,1 日 1 次 ,两耳交替进行 ,每天按压 10 次 ,每次 3 min。 3. 4. 2 　灌肠疗法 　常用药物 :番泻叶 30 g 水煎成 150～200 ml ,或大黄 10 g 加沸水 150～200 ml ,浸泡 10 min 后 ,加玄明 粉搅拌至完全溶解 ,去渣 ,药液温度控制在 40 ℃,灌肠。患者 取左侧卧位 ,暴露臀部 ,将肛管插入 10～15 cm 后徐徐注入 药液 ,保留 20 min 后 ,排出大便 ,如无效 ,间隔 3～4 h 重复灌 肠。适用于腹痛、腹胀等便秘急症 ,有硬便嵌塞肠道 ,数日不 下的患者。 3. 4. 3 　敷贴疗法 　穴位敷贴就是将药物研末 ,用一定的溶 媒调成膏状或者糊状 ,或将药物煎煮取汁浓缩后 ,加入赋形 剂 ,制成糊状药膏 ,敷贴固定于选定穴位或脐部 ,通过皮肤吸 收 ,作用于肠道 ,从而达到通便目的。实证多用大黄粉、甘遂 末、芒硝等 ;虚寒证多用附子、丁香、胡椒、乌头等。 2. 4. 4 　生物反馈疗法 　在模拟排便的情况下将气囊塞入直 肠并充气 ,再试图将其排出 ,同时观察肛门内外括约肌的压 力和肌电活动 ,让患者了解哪些指标不正常 ,然后通过增加 腹压 ,用力排便 ,协调肛门内外括约肌运动等训练 ,观察上述 指标的变化 ,并不断调整、训练 ,学会有意识地控制收缩的障 碍、肛门矛盾收缩或肛门不恰当地松弛 ,从而达到调整机体、 防治疾病的目的。适用于出口梗阻型便秘。 ·731·慢性便秘中医诊疗共识意见 (2009 ,深圳) 4 　诊治流程 5 　疗效评定 5. 1 　症状疗效标准 5. 1. 1 　主要症状单项症状的记录与评价 [22 ,23 ] 　①参考 Bristol 粪便分型标准对便秘进行评分 [23 ] :粪便性状的描述 根据 Bristol 粪便性状分型。Ⅰ型 ,坚果状硬球 ; Ⅱ型 ,硬结状 腊肠样 ; Ⅲ型 ,腊肠样 ,表面有裂缝 ; Ⅳ型 ,表面光滑 ,柔软腊 肠样 ; Ⅴ型 ,软团状 ; Ⅵ型 ,糊状便 ; Ⅶ型 ,水样便。Ⅳ～ Ⅶ型 , 计 0 分 ; Ⅲ型 ,计 1 分 ; Ⅱ型 ,计 2 分 ; Ⅰ型 ,计 3 分。②排便困 难、过度用力排便评分标准 :无 ,计 0 分 ;偶尔 ,计 1 分 ;时有 , 计 2 分 ;经常 ,计 3 分。③排便时间 ( min/ 次) 评分标准 : < 10 ,计 0 分 ;10～15 ,计 1 分 ; > 15～25 ,计 2 分 ; > 25 ,计 2 分。 ④下坠、不尽、胀感评分标准 :无 ,计 0 分 ;偶尔 ,计 1 分 ;时 有 ,计 2 分 ;经常 ,计 3 分。⑤频率 (1 次/ d) 评分标准 :1～2 , 计 0 分 ;3 ,计 1 分 ;4～5 ,计 2 分 ; > 5 ,计 3 分。⑥腹胀评分标 准 :无 ,计 0 分 ;偶尔 ,计 1 分 ;时有 ,计 2 分 ;经常 ,计 3 分。 注 :无论采用非手术治疗 (包括口服药物、栓剂、生物反 馈、结肠水疗等) 或手术治疗 ,在治疗 1 周、2 周、1 个月 3 个 时间点随访。 5. 1. 2 　主要症状综合疗效评定标准 　按改善百分率 = (治 疗前总积分 - 治疗后总积分) / 治疗前总积分 ×100 % ,计算 症状改善百分率。症状消失为痊愈 ,症状改善百分率 ≥80 % 为显效 ,50 % ≤症状改善百分率 < 80 %为进步 ,症状改善百 分率 < 50 %为无效 ,症状改善百分率负值时为恶化。痊愈和 显效病例数计算总有效率。 5. 2 　证候疗效评定标准 (参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准) : 采用尼莫地平法计算。疗效指数 = (治疗前积分 - 治疗后积 分) / 治疗前积分 ×100 %。①临床痊愈 :主要症状、体征消失 或基本消失 ,疗效指数 ≥95 %。②显效 :主要症状、体征明显 改善 ,70 % ≤疗效指数 < 95 %。③有效 :主要症状、体征明显 好转 ,30 % ≤疗效指数 < 70 %。④无效 :主要症状 ,体征无明 显改善 ,甚或加重 ,疗效指数 < 30 %。 5. 3 　肠动力学疗效评定标准 胃肠传输试验是服用不透 X 线标志物的试餐后 ,在 X 线下可监测到不同时间全胃肠内存留的标志物数目和停留 具体部位 ,根据治疗前后平片上标志物的分布及排出率 ,有 助于评估便秘是慢传输型或出口梗阻型 ,并辅助评价肠道动 力改善情况。 5. 4 　肛门直肠功能评价 肛门直肠测压有助于评估肛门直肠的动力和感觉有无 障碍及治疗前后的改善情况。排粪造影测量治疗前后肛直 角的度数及力排、静息时的变化幅度 ,肛上距、乙耻距、小耻 距、骶直间距、骶尾间及尾骨尖与直肠后端 5 个位置的距离 变化 ,有助于评估疗效。球囊逼出试验可评估排出障碍有无 改善。 另外 ,盆底肌电图、肛门超声内镜检查对于肛门直肠功 能评价亦有一定帮助。 5. 5 　生存质量评价标准 中医药治疗慢性便秘可以改善患者的生存质量 ,目前国 内采用汉化版 SF236 健康调查量表进行评价较普遍 ;患者报 告结局指标 (patient reported outcomes , PRO) 是近些年来国 外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO 量表 ,即患者报告结局指标的测评量表。在慢性病领域 ,从 患者报告结局指标的角度入手 ,以量表作为工具来评价中医 临床疗效 ,已经逐渐被认可。借鉴量表的制作原则和方法 , 研制具有中医特色的脾胃系疾病 PRO 量表 [24 ] ,对慢性便秘 的疗效评价有借鉴意义。 5. 6 　其他 许多慢性便秘患者存在精神心理障碍 ,慢性便秘症状的 严重程度与抑郁、焦虑和恐惧等有关 ,因此 ,精神心理因素是 慢性便秘发病的重要因素之一 ,用 Hamilton 焦虑他评量表 ( HAMA)及 Hamilton 抑郁他评量表 ( HAMD)对 FD 患者的 精神心理状态进行评定可以运用到慢性便秘疗效评价中。 6 　转归与随访 不同病因引起的慢性便秘有不同的预后 ,在消除或缓解 ·831· 中国中西医结合消化杂志　2010 年 4 月第 18 卷第 2 期 相关病因基础及综合治疗后症状多可以改善。便秘日 久不治可以引起痔疮、肛裂 ,以致便血 ,还可能导致肝性脑 病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生和盆底结构的改 变 ,严重时可引起死亡率高的粪性结肠穿孔。便秘患者排便 过度用力努挣 ,可诱发疝气 ,若伴有急性心肌梗死、脑血管意 外等疾病者甚至可导致死亡。 长期自行服用各种刺激性泻剂 ,如酚酞、蒽醌类药物、蓖 麻油等易出现泻剂依赖性结肠、电解质紊乱等不良反应 ,并 可引起结肠黑变病 ,增加大肠癌的危险性。 慢性便秘患者需接受一个阶段的维持治疗 ,达到每日有 效通便。在这一基础上 ,摸索能否减量维持疗效 ,因存在个 体差异 ,随访时间不能一概而论 ,多于治疗 1 周、2 周、1 个月 3 个时间点随访 ,随访一般持续 6 个月。 参考文献 : [1 ] 　中华医学会消化病学分会胃肠动力学组 ,外科学分会 结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘的诊治指南 (2007 ,扬州) [ C ] . 中华消化杂志 ,2007 ,27 (9) : 619 - 622. 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