化门静脉高压症消化道出血治疗共识

外科理论与实践 2009 年第 14 卷第 1 期 肝硬化门静脉高压症所致的消化道出血是临床常见病。 经多年的探索研究，门静脉高压症消化道出血的治疗取得了 长足进步。为充分利用门静脉高压症消化道出血治疗的资源 与成果，对其治疗提出理想的治疗方略，我们特别提出门静 脉高压症消化道出血的诊疗共识， 以帮助医师在共识的指 引下针对病人的具体情况选择（可能）最好的治疗方案。 本 共 识 参 考 了 American College of Gastroenterology 1997 年制定的门静脉高压症消化道出血诊治共识及 2007 年 American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) 制定的肝硬化时曲张静脉及曲张静脉出血的预防 和处理共识。 本共识提供有关预防和治疗门静脉高压症曲张静脉形 成和出血的证据基于以下方面： ①近期发表的有关该领域 文献；②综合多次专家意见及学术会议纪要；③美国内科医 师学院有关临床实践评价及共识； ④有关制定共识的政 策法规，包括 AASLD 有关共识制定和使用规定及 American Gastroenterological Association 的临床实践共识的应用规定； ⑤本共识起草者们自己多年来治疗肝硬化门静脉高压症病 人的经验。 关于共识的具体条款将其分类（对病人有益或有危险） 及对建议的强度分级 （是否是强烈推荐或是证据的充分性 是否确凿）如表 1 和表 2 所示。 引 言 门静脉高压症是肝硬化的合并症， 由于有肝功能损害 的背景存在， 门静脉高压症上消化道出血的处理在很大程 度上决定于肝硬化的程度以及肝功能损害的严重性， 门静 脉高压症上消化道出血的治疗目标是如何控制出血和预防 再出血。 肝硬化门静脉高压症是慢性肝病发展的一个失代偿阶 段，肝内结构的改建是门静脉压力上升的始动因素，同时肝 内血管床对内环境改变的收缩反应也导致门静脉压力上 升，有人推测此种成分占门静脉压力升高幅度的 20％～30％。 门静脉压力上升促进了侧支循环的建立， 门静脉入肝血流 量的减少导致内脏动脉扩张，使内脏血流量明显增加。 内脏 血流阻力的增加及血流量的增加共同推动了门静脉压力的 上升。 门静脉压力的测量 门静脉压力公认的测量是肝静脉楔入压（wedged hepatic venous pressure，WHVP)。 WHVP 在酒精性及非酒精 性肝硬化都与实际测量的门静脉压力很接近 。 用肝硬化 WHVP 减去自由肝静脉压力或腹内下腔静脉压力即肝静脉 压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG)，HVPG 代 表肝窦的压力。正常人 HVPG 约为 3～5 mm Hg。在肝内型门 静脉高压症 HVPG 会显著升高。HVPG 的数值及变化趋势有 预测曲张静脉发生、曲张静脉出血风险、门静脉高压症其他 合并症风险及死亡的价值， 而且可以帮助判断肝功能代偿 状态、疾病进展以及对药物治疗（降低门静脉高压的药物） 的反应。 曲张静脉的自然病史 胃食管曲张静脉是最直接相关的侧支血管， 其破裂可 导致出血，这是肝硬化最常见的致命合并症。 通常在 HVPG 为 10～12 mm Hg 时就会出现曲张静脉。 约 50％的肝硬化病人存在曲张静脉， 这与肝硬化程度 相关，如 Child A 级者约有 40％存在曲张静脉，而 Child C 者 则可达 85％。 尚无曲张静脉者每年约有 8％出现曲张静脉。 同样每年有 8％的小曲张静脉会变成大曲张静脉，肝硬化肝 功能失代偿是主要推动因素。 曲张静脉每年发生的出血率为 5％～15％，曲张静脉直径 越大，出血风险就越大，其他危险因素包括肝功能失代偿及 曲张静脉红色征。 约 40%的出血可自发停止，在现代治疗条 类别 内 容 Ⅰ 有证据支持或大多数专家认为该种治疗措施对病人有好 处、有用或有效 Ⅱ 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对病人有 益、有效或有用尚不能达成一致 Ⅱa 现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有效或有用 Ⅱb 没有足够证据或专家意见认为尚不能肯定 Ⅲ 有证据或大多数专家倾向认为某种诊疗措施没有用、无 效、甚至可能有害 表 1 治疗建议的分类 表 2 治疗建议的分级 证据强度 （分级） 内 容 A 资料来自多中心随机临床试验或荟萃分析 B 资料来自单中心的临床验证或非随机的研究结果 C 资料仅来自专家的意见、病例分析或诊疗常规 ·临床治疗指南· 肝硬化门静脉高压症消化道出血治疗共识 （中华外科学会门静脉高压症学组讨论稿） 关键词：肝硬化； 高血压，门静脉； 食管和胃静脉曲张； 胃肠出血； 综合疗法 中图分类号：R657.3＋4 文献识别码：B 文章编号：1007-9610（2009）01-0079-03 79· · J Surg Concepts Pract 2009, Vol.14, No.1 件下，出血导致的 6 周内死亡率约为 20%。若出血时 HVPG＞ 20 mm Hg 不仅不易止血，再出血及 1 年内死亡率也均大大 高于 HVPG 较低者。 首次出血后若未经积极治疗，随后 1～2 年内有 60%以上会再出血。 曲张静脉大小、曲张静脉压力（以 HVPG 为代表）都是 决定再出血的因素。 将 HVPG 降至 12 mm Hg 以下，曲张静 脉很少再出血，若将 HVPG 降低 20%，再出血的风险会极大 地下降。 胃曲张静脉 胃曲张静脉相对少见， 其发生率在门静脉高压症病人 约为 5％～33%，两年内出血的危险性约 25%。 出血风险决定 于曲张静脉大小、Child 分级及胃镜下（尤其是胃底）曲张静 脉是否具红色征。 曲张静脉及其出血的诊断 金标准是食管胃-十二指肠镜检查（EGD）。 最为方便的 是将曲张静脉分为小与大两类（以 5 mm 口径为界）。代偿良 好的肝硬化且首次 EGD 检查未发现曲张静脉者需 2～3 年 重复检查 1 次，有小曲张静脉者 1～2 年重复 1 次，失代偿肝 硬化者则需每年检查 1 次。 EGD 还是确认曲张静脉出血的主要手段， 根据以下所 见之一： ①看到曲张静脉出血； ②曲张静脉上有白斑或血 块；③食管及胃中除曲张静脉再无其他出血因素存在。 肝硬化门静脉高压症病人 EGD 可遵循以下原则 当病人已确立肝硬化的诊断时就应行 EGD 检查， 以确 定是否存在曲张静脉（类别Ⅱa、分级 C）。 EGD将食管曲张静脉分为<5 mm之小曲张静脉及>5 mm 之大曲张静脉，同时应记录曲张静脉是否有红色征 （类别 Ⅱa，分级 C）。 肝功能分级标准 Child-Pugh 分级（见表 3）是评价肝硬化门静脉高压症病 人肝储备功能的最常用手段，有重要的预测预后价值，也是 采用不同治疗手段的基本参照标准。 各种治疗措施对门静脉血流动力学的影响 针对曲张静脉出血的现行治疗措施对门静脉血流、门 静脉阻力及门静脉压力的影响可归纳到表 4。药物治疗包括 内脏血管收缩药物（加压素及其类似物、生长抑素及其类似 物奥曲肽、非选择性 β 受体抑制剂）及血管扩张剂（亚硝酸 盐类）。 肝硬化门静脉高压症病人治疗建议 一、首次出血的预防 1. 有肝硬化但没有曲张静脉者无需使用 β 受体阻滞剂 （类别Ⅲ，分级 B）。 2. 代偿性肝硬化者可每 2～3 年做 1 次胃镜检查，失代 偿肝硬化者需每年 1 次胃镜检查， 以明确有无曲张静脉发 生（类别Ⅰ、分级 C）。 3. 肝硬化者伴有小的曲张静脉但尚未发生出血时无需 采取治疗措施，当有出血危险性时（Child B/C 或曲张静脉有 红色斑），可用非选择性 β 受体阻滞剂预防出血（类别Ⅱa， 分级 C）。 4. 应用内镜下曲张静脉套扎（EVL）治疗者应每 1～2 周 1 次，直到内镜证实曲张静脉完全消失，然后应在 3 个月之 后复查，之后每 6～12 个月复查，确认没有复发曲张静脉。 5. 当病人肝功能属 Child A/B 级且伴有显著（中/重度） 曲张静脉时，为预防可能发生的出血，首选 EVL 或药物作为 一线预防措施，门-奇断流手术用于预防出血（一级预防）的 价值有待于证实。 6. 门体分流手术在降低首次出血的风险方面虽非常有 效，但脑病发生率显著上升，死亡率反而增加，因此各种门 体分流手术[包括经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）]不适于 作为预防首次出血的措施。 7. 同样，内镜下曲张静脉硬化剂预防性注射疗法也不 推荐使用。 二、 肝硬化门静脉高压症伴急性曲张静脉破裂出血的 处理 1. 支持与复苏治疗：①呼吸道管理及静脉通路建立；② 输血以使 Hb 达 8 g/L，HCT 达 25%～30%，不可过度，以免诱 发出血；③对有呼吸道窒息可能者，尤其神志障碍者应及早 行气管插管；④及时应用广谱抗菌素预防继发感染。 表 3 肝硬化者肝功能损害严重程度的 Child-Pugh 评级 分 数 1 2 3 脑病 无 1～2 级 3～4 级 腹水 无 轻～中度， 对利尿药有反应 张力腹水， 对利尿药反应差 血清胆红素(μmol/L)* <34 34～51 >51 白蛋白(g/L) >35 28～35 <28 PT(延长秒数) <4 4～6 >6 或国际标准比值（IRN） <1.7 1.7～2.3 >2.3 *：血清胆红素 1.0 mg/dL＝17.1 μmol/L 表 4 不同治疗措施对门静脉血流量、 血流阻力及门静脉压力的影响 治疗 门静脉血流 门静脉阻力 门静脉压力 血管收缩药(β 受体阻滞剂) ↓↓ ↓ 血管扩张剂（亚硝酸盐） ↓ ↓* ↓ 内窥镜下套扎或硬化疗法 － - - TIPS/分流手术 ↑↓ ↓↓↓ ↓↓↓ *：理论上亚硝酸盐通过降低内脏血管阻力而发挥作用，其实是通过降 低平均动脉压、减少内脏灌注继而降低门静脉血流量发挥降压作用 80· · 外科理论与实践 2009 年第 14 卷第 1 期 2. 控制出血：①使用加压素、亚硝酸盐、特利加压素、生 长抑素及其类似物如奥曲肽； ②三腔两囊管压迫止血率很 高，但复发出血率同样很高，且病人依从性较差，合并症发 生率较高；③行内镜下硬化剂注射治疗或套扎治疗；④尽管 有以上治疗措施， 仍有约 20％的病人出血不能控制或出血 一度停止之后 24 h 内可复发出血。特别在 HVPG>20 mm Hg （出血 24 h 之内测量）者行急诊分流手术或 TIPS（Child A 级 病人）可能挽救病人生命，对其中 Child B 级者应多考虑实 施急诊断流手术。 对 Child C 级者的手术应极为慎重（死亡 率可高达 50％或更高）；肝移植是最理想的选择。 三、复发出血的预防（二级预防） 1. 首次出血后未采取任何预防性措施者其 1～2 年复发 出血的危险性>60％，复发出血死亡率可达 30％～40％。 2. 应仔细评价外科手术的必要性和风险。 结合我国具 体情况，对 Child A 级者，可考虑施行门体分流手术，也可考 虑施行选择性分流手术；对 Child B 级者，分流手术应慎重； 对 Child C 级者，禁忌行分流手术。 Child A/B 级者也可考虑 断流手术，Child C 级者不推荐断流手术治疗。 3. 肝硬化门静脉高压症病人一旦发生曲张静脉破裂出 血即有肝移植的适应证，其中肝功能失代偿明显者，尤其是 Child C 级者应尽早评价肝移植的可能性。 4. 不推荐采用 TIPS 方法预防复发出血。 5. 应用非选择性 β-受体阻滞剂或硬化剂治疗可使复发 出血率显著下降。 6. EVL 效果优于硬化剂治疗， 可使复发出血率降至 32％， 联合应用 EVL 加非选择性 β-受体阻滞剂疗效也是选 择方法之一。 7. 有研究表明奥曲肽长效制剂可降低 HVPG，其在预防 复发性曲张静脉破裂出血中的价值有待证实。 外科手术与内科治疗的综合评价 外科分流手术在降低再出血率方面非常有效， 但增加 了肝功能损害和肝性脑病的风险， 所以与内镜及药物治疗 相比，生存率并不见得改善。 TIPS 仅推荐用于其他方法不能 控制的急性出血，与急性手术相比，病人死亡率显著下降， 但术后脑病发生率高，总体生存率没有提高，因此 TIPS 包括 手术作为一线治疗的价值还值得推敲， 可用于内镜及药物 治疗失败者。 断流手术在现阶段的中国仍有存在的必要，但 与内镜及药物治疗的比较，尚待临床验证。 对于 Child A、B 级病人， 药物治疗或内镜治疗无效、复 发出血者采用 TIPS 的再出血率、死亡率、脑病发生率与远端 脾肾分流术相类似。 伴有肝功能失代偿的门静脉高压症病人 （有出血史或 无出血史）均为肝移植的适应证。 （冷希圣 王维民 周光文 整理） 国家级继续医学教育项目"第六期颈动脉硬化狭窄外科 治疗及进展学习班" 将于 2009 年 5 月 20 日至 5 月 23 日在 复旦大学附属华山医院举办。 本次学习班将邀请国内知名 专家教授系统讲解颈动脉硬化狭窄外科治疗的应用解剖、 流行病学研究、影像学检查、不同颈动脉内膜切除术的手术 技巧、术中监护、围手术期处理、并发症防治、颈动脉狭窄的 腔内治疗等专。 学习班期间还将邀请国内外专家进行颈 动脉内膜切除术及颈动脉支架成型术的现场演示， 同时运 用颈动脉介入仿真模拟系统开展颈动脉支架术（CAS）的培 训。 学习班期间恰逢我们举办 2009 第三届上海国际颈动脉 疾病治疗论坛 , 论坛旨在为国内外血管外科、介入科、神经 科等不同领域里的专家学者提供一个多学科交流的平台， 充分展示颈动脉狭窄性疾病、 颈动脉扩张性疾病和颈动脉体 瘤领域里的前沿理论知识、 最新技术动态和宝贵临床经验，。 学习班结束时将授予国家继续医学教育Ⅰ类学分 10分。 复旦大学附属华山医院血管外科主任 余波 教授 1． 学习班地点：复旦大学附属华山医院 2. 报到时间与地点：2009 年 5 月 20 日全天，上海文艺 宾馆（延安西路 200 号）。 3. 学习班日程：2009 年 5 月 21 日-2009 年 5 月 23 日 4.会务费：学费 1 000元（含资料费及模拟系统操作费用） 5. 食宿费用：统一安排，费用自理 500 元/人 6. 联系人： 史伟浩 13601982603 复旦大学附属华山医院血管外科 国家级继续教育项目 第六期颈动脉硬化狭窄外科治疗及进展学习班 2009第三届上海国际颈动脉疾病治疗论坛 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ·简讯· 81· ·