静脉破裂出血预防和治疗的实践指南

·418· 世界感染杂志 2o08年 第8卷 第6期 world Joun1a1 ofInfection Vl0lume 8，Number 6，Dec 2o08 文章编号：1562．3l22(2o08)O6—0418—10 美国肝病研究学会：肝硬化食管、胃底静脉曲张及 曲张静脉破裂出血预防和治疗的实践指南 徐国光 译，巫善明 校 (本指南已获美国肝病研究学会和美国胃肠病学院批准，并代他们的观点。) 关键词：肝硬化；门脉高压；静脉曲张；破裂出血；防治； 指南 中图分类号：R575．2；R57l -3；R573．2 文献标识码：A 序言 这些建议为胃食管静脉曲张和静脉曲张破裂出 血病人的治疗提供了进展性数据支持。其资料来源 于：①有关本课题全球近期发表的文献与分析 (Medline search))；②专业会议的专家共识；③美 国内科医师学会健康实践和实践指南手册；④指南 政策，包括美国肝病研究学会关于实践指南的制定 和使用政策声明，美国胃肠病学会关于指南应用的声 明；⑤作者对肝硬化静脉曲张病人的多年临床经验。 指南为帮助医务工作者使用，本建议对病人的 诊断、治疗和预防提出了优选方法。与其它指南相 同，本指南并非取代临床判断，但更适用于对大多 数病例提供总的指南。本指南应灵活应用，与标准 收稿日期：2o08—1O—O9：修回日期：2o08．11．16 作者单位：上海市 (复旦大学附属)公共卫生临床中心 肝病科，J=．海 2O15O8 作者简介：徐国光 (1956一)，男 (汉族)，浙江省舟山市人，大学本 科学历，主任医师，科副主任，上海市医学会感染病学会委员，系 《世 界感染杂志》编委．主要研究方向：传染病的诊治。 通讯作者：巫善明 (1937 )，男 (汉族)，江苏省海门市人：大学本 科学历，主任医师，教授，现被聘为知深教授；原任 海市传染病医 院院长，兼肝病科主任、肝炎临床研究室主任；先后任中国中西医结合 学会肝病专业委员会副主任委员、上海市中西医结合学会肝病专业委员 会主任委员、中华医学会传染痫学会委员一l：海市医学会传染病学会副 主任委员、上海市医学会肝病学会委员一 海市传染病防治专家委员会 委员、兼传染学组组长、上海市医疗质量监督管理专家咨询委员会委员、 卫生部全国传染病医师进修班主任、 海市食疗研究会副理事长、上海 市性病及艾滋病协会理事、上海市卫生系统高评会内科组评委、E海市 医疗事故鉴定委员会委员、上海市高层次中西医结合临床科研人才导师 等；系 《世界感染杂志》主编， 《中国实用内科杂志》、 《中华传染病 杂志》、 《中国新药与l临床》、 《肝脏》等专业杂志编委：先后发表论 文3O0余篇，其中第一作者发表近百篇，参编医学专著5部，承担主持国 家级和省部级科研项目多项；先后荣获“}二海市卫生局我最敬佩的共产 党员、上海市卫生系统优秀党员、上海市干部保健先进工作者、全国卫 生先进工作者、上海市首届优秀院长、2000年获中央保健委员会党和国 家领导人干部保健优秀奖，享受经国务院批准的政府特殊津贴．主要研 究方向：传染病的诊治与基础研究。 术防治指南 术 处理相比，建议对每一病例的随访更加灵活。 特殊的建议均源于已发表的资料，为达到推荐的建 议有充分的证据支持，AASLD实践指南委员会对每 一 条推荐建议划分了等级分类 (反映益处和风险) 和水平 (评估强度或确实性)(表l，摘自从美国心 脏病学院和美国心脏协会的实践指南)。 表1 推荐证据的等级 等级 定义 I 具有总体符合的证据对诊断评估、操作或治疗是有益 的、实用的、有效的。 II 对一种诊断评估、操作或治疗的实用性／有效性尚存异 议的证据和／或存在观点分歧的状况。 I1．a 证据／观点的权重倾向于实用性和有效性。 II_h 证据／观点尚缺乏良好的实用性／有效性。 III 具有总体符合的证据对诊断评估，操作／或治疗缺乏实用 性／有效性，对某些病例可能是有害的。 证据水平 定义 水平A 数据从多中心随机临床试验或荟萃分析中获取。 水平B 数据从单一随机临床试验，或非随机研究中获得。 水平c 仅为专家共识、病例研究或标准治疗。 若设计良好的前瞻性试验缺少或尚无数据时， 应强调大系列病例的结果和专家的认可，并需进一 步监控临床研究来阐明，当有新的数据出现时可给 予必要的修订。当临床医疗中发现与这些建议有不 同之处，临床可予以调整。本建议均由美国肝病研 究学会和美国胃肠病学院签署。 引言 门脉高压是肝硬化进展中的并发症。因此，肝 硬化和门脉高压性胃肠道出血病人的治疗取决于门 脉高压的不同阶段，从尚未发生静脉曲张的肝硬化 和门脉高压至出现急性静脉曲张破裂出血病人的控 制病情及防止再出血。 l997年，美国肝病研究学会 (AAsLD)、美国 胃肠病学院 (ACG)、美国胃肠病学会 (AGA)和 美国胃肠内窥镜学会 (ASGE)已发布了胃食管静 脉曲张破裂出血的诊断与治疗的实践指南。此后， 很多随机对照试验推动了对静脉曲张破裂出血处理 的进展。此领域的专家 (2000年Baveno III、2005 世界感染杂志 20O8年 第8卷 第6期 world Jo啪 al ofInfection Volume 8，Number 6，Dec 2o08 年BavenoⅣ和2007年AAsLD／EASL专题会议)举行 了三次国际会议，评价和更新了胃食管静脉曲张破 裂出血的病理生理学和处理 。新指南复习了近lOa 发表的随机对照试验和荟萃分析的文献，推荐形成 了专家共识。 肝硬化门脉高压的病理生理 肝硬化 (即各种慢性肝病的终末阶段)可导致 门脉高压。门脉压力增加是继发于纤维组织和再生 结节造成肝脏结构改变的流入道阻力增加所致。除 血流对这种结构阻力外，肝内阻力增加20％～3O％是 由于活化的肝内缩血管因素而造成，最主要归因于 内源性一氧化氮减少所致。门脉高压可导致门一体侧 枝循环形成。但由侧枝循环引起的持续性门脉高压 仍需2种前提：①内脏小动脉扩张伴随侧枝循环形 成，导致门静脉流入量增加；②经侧枝循环的不全 门脉减压仍高于正常肝脏阻力。增高的门脉压力梯 度源于对门脉流量 (肝内和侧枝循环)的阻力增加 和门脉流入量的增加。 门脉高压的评估 评估门脉压力的较好方法是测量肝静脉楔嵌压 (wHVP)，此法虽然是间接的，经安置肝静脉导 管楔入较小的肝静脉或更小的分枝内，膨胀球体和 闭塞较大的肝静脉分枝而测得。在酒精性和非酒精 肝硬化肝静脉楔嵌压与门脉压力有很大的相关性。 肝静脉楔嵌压常修正为增加的腹内压力 (如腹水) 减去原有的肝静脉压力 (FHvP)或腹部下腔静脉 压力。最终得出是肝静脉压力梯度 (HVPG)，此 操作最好采用带球的导管完成，常可获得3个读数， 当具有适当的测量技术时，数据非常可靠和具有重 复性。因其是肝窦压测量，若门脉高压因肝内缘故 时，肝硬化病人的肝静脉压力梯度将会升高；而肝 窦前的门脉高压，如门静脉血栓形成时肝静脉压力 梯度是正常的。肝静 脉压 力梯度 正常值 为3～5 mmHg。肝静脉压力梯度值和其变化值随着时间推 移对食管胃静脉曲张的进展、静脉曲张破裂出血的 风险、门脉高压性非静脉曲张的合并症进展及死亡 均具有预测价值。单次测量对代偿期和失代偿期肝 硬化的预后具有判断意义，而重复测量则用于药物 治疗反应和肝病进展的监测。由于缺乏专业技能和 未重视指南所强调的可靠性与重复性，及肝静脉压 力梯度为创伤性检测，而使其普遍应用受限。 静脉曲张的自然病程 胃食管静脉曲张与门一体侧枝循环相关，静脉曲 张破裂出血是导致肝硬化最常见的致死性并发症。 静脉曲张和静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的 并发症。肝硬化胃食管静脉曲张病人的肝静脉压力 梯度至少为1O～l2mmHg。 约有50％的肝硬化病人存在胃食管静脉曲张。 胃食管静脉曲张与肝病严重程度相关 (表2)；Child A级仅40％有胃食管静脉曲张，而Child C级85％存 在胃食管静脉曲张。原发性胆汁性肝硬化在疾病早 期，甚至尚未诊断肝硬化时就可发生静脉曲张和静 脉曲张破裂出血。还有报道丙型肝炎出现桥状纤维 化约16％发生食管静脉曲张。 ‘ 表2 肝硬化严重度的Ch埘一Pu曲分级 Ch．1d A：5~6分，child B：7～9分；ChildC级：l0～15分。 无静脉曲张的肝硬化病人每年静脉曲张发生率 约为8％，病人在首次内窥镜筛检中显示静脉曲张发 生的主要预测因子是肝静脉压力梯度>l0 mmHg。 小静脉曲张病人每年约有8％发展成大静脉曲张。失 代偿性肝硬化 (Child B／C级)、酒精性肝硬化和基 线内窥镜检查存在红白条痕的病人 (为纵向膨胀小 静脉在曲张静脉表面上类似鞭打的条纹)是小静脉 曲张发展成大静脉曲张的主要因素。 每年静脉曲张破裂出血的发生率为5％～l5％， 破裂出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，大 静脉曲张病人是发生出血的最高风险15％。其它预 测因子为失偿性肝硬化 (ChildB／C级)和内窥镜下 存在红白条痕。尽管40％以上食管静脉曲张出血的 病人能自行停止，但破裂出血病人6wk内的病死率 至少达20％。肝静脉压力梯度>20 mmHg病人 (静 脉曲张破裂出血24h内测量)被视为早期出血 (入院 wk1反复出血)的高风险，与肝静脉压力梯度值较 低的相比，其出血控制失败率 (83％vs．29％)和1a 的病死率较高 (64％vs20％)。约60％未经治疗的病 人以后将发生再出血，其中大多数再出血发生于初 次出血l～2a之内。 曲张静脉壁的张力大小是引起破裂的主要因 · 420· 世界感染杂志 2o08年 第8卷 第6期 world Joumal ofInfectionV0lume 8，Number 6，Dec 2o08 素，而血管直径是曲张静脉张力的重要因素之 一 。 在相同压力下，直径大的血管易破裂，直径较 小血管不易破裂。除血管直径外，血管内压力是确 定曲张静脉壁张力的另一个因素，直接与肝静脉压 力梯度相关。因此，减少肝静脉压力梯度值将能降 低曲张静脉壁的张力，从而可降低血管破裂的危险。 临床上，当肝静脉压力梯度低于l2 mmHg时不会发 生静脉曲张破裂出血。肝静脉压力梯度从基线值下 降超过20％时，可明显减少再出血的风险。肝静脉 压力梯度低于l2mmHg或较基线值下降20％的病 人，不仅发生静脉曲张破裂再出血率降低，而且出 现腹水、白发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也降低。 胃静脉曲张 有报道5％～33％门静脉高压病人存在胃静脉曲 张，但其发生率低于食管静脉曲张，仅25％的病人 于2a内可发生出血，以胃底静脉曲张出血的概率更 高。出血风险包括胃底曲张静脉的大小 (大的>中 等>小的；分别为>10mm，5～l0mm和<5mm)， Child级差 (C级>B级>A级)，和内窥镜下存在红 色斑点 (血管黏膜表面有红色区域或斑点)。胃静脉 曲张通常根据与食管静脉曲张关系和曲张静脉在胃 的部位进行分类。胃食管静脉曲张 (G0V)由食管 静脉曲张发展而成，分为2个类型。最常见是胃食管 静脉曲张l型 (G0v1)，即曲张静脉沿胃小弯延伸。 G0vl是食管静脉曲张的延续而来。胃食管静脉曲 张2型 (G0v2)从胃底沿胃大弯呈更长和更大的盘 曲延伸。无食管静脉曲张的单纯胃静脉曲张病例 (IGV)也被分为2型。l型 (IGV1)见于胃底部， 且形态更扭曲和复杂；而2型 (IGV2)见于胃体、 胃窦，或幽门附近。IGv1型胃底部静脉曲张病人需 要排除脾静脉血栓的存在。 静脉曲张和静脉曲张破裂出血的诊断 静脉曲张诊断的金标准是食管胃内窥镜检查 (EGD)。专家建议尽可能简化，根据曲张静脉大 小分为2类 (小曲张静脉和大曲张静脉)，用半定量 形态评估或由直径为5mm为分界线，>5mm为大曲 张静脉。曲张静脉被分为小、中、大3型时，许多单 位使用半定量形态评估 (小静脉曲张通常为静脉在 食管黏膜表面轻微凸起，中等静脉曲张为小于1／3的 食管静脉盘曲，大静脉曲张为大于l／3食管静脉盘曲)， 建议中等静脉曲张可视为被看作为大静脉曲张。 非选择性B．受体阻滞剂能预防半数以上中等 或大静脉曲张的出血。建议肝硬化病人应及时内窥 镜筛检对是否存在静脉曲张作出诊断。中等或大静 脉曲张发生率约15％～25％，大多数病人经EGD筛检 后无论对尚无静脉曲张或已有静脉曲张均不需预防 治疗。重点应关注没有经内窥镜检查的高风险静脉 曲张病人的预测。几项评估肝硬化食管静脉曲张病 人的非创伤性的可能标志物，如血小板计数、纤维 化试验、脾脏大小、门静脉直径及瞬变弹性图描记 的预测价值仍不令人满意，除已完成的大型前瞻性 非创伤性标志物研究外，内窥镜筛检仍作为发现食 管静脉曲张主要评估手段。 用Markov模型进行价．效分析表明，无论对肝硬 化病人应用经验性B一受体阻滞剂治疗，还是代偿期 肝硬化病人用内窥镜筛检，B．受体阻滞剂治疗肝硬 化失代偿未进行EGD筛检病人，均提示B．受体阻滞 剂不能预防静脉曲张的发生，并有明显不良反应， 一 般不考虑内窥镜下曲张静脉套扎作为替代的预防 性治疗。在前瞻性研究确认某些疗法前，EGD筛检 仍应作为推荐的方法。 对尚无或有小静脉曲张的病人进行内窥镜监测 的频率取决于他们的自然史。一旦作出肝硬化诊断 时就应进行EGD检查。对代偿期肝硬化无静脉曲张 病人的内窥镜筛检，EGD应每2～3a复查一次。对小 静脉曲张病人，每l～2a复查。失代偿肝硬化应每年 进行复查。 EGD的价格较贵，检查时通常需麻醉。对因其 它原因 (如高血压)已使用非选择性 B．受体阻滞剂 的肝硬化病人可免查。因其它原因使用选择性 B一 受体阻滞剂的病人 (甲氧乙心安，阿替洛尔)应换 成非选择性B一受体阻滞剂 (普萘洛尔，纳多洛尔)。 食管囊腔内窥镜检查可替代EGD。据2个小规模的 研究显示诊断食管静脉曲张时囊腔内窥镜是安全 的，并有很好的耐受性，但其敏感性尚有待评估。 因此，如有更大规模的试验支持其用途，今后囊腔 内窥镜筛检食管静脉曲张将会发挥更大作用。 诊断静脉曲张破裂出血，EGD仍为主要方法。 内窥镜检查发现下列情况之一时：若曲张血管有活 动性出血，曲张血管表面有 “白色乳头样”， 曲张 血管表面有血凝块且无其它潜在性出血源时可作出 静脉曲张破裂出血的诊断。 建议 l，当作出肝硬化诊断时，为诊断有无食 管和胃静脉曲张推荐食管、胃和十二指肠内窥镜 (EGD)筛查 (等级Ⅱa，水平c)。 建议2，EGD下食管静脉曲张分为小静脉曲张和大 世界感染杂志 2o08年 第8卷 第6期 world Jo啪 al ofInfection Volume 8，Number 6，Dec 2008 静脉曲张 (>5mm)，当采用3个等级时 (小，中等， 大)，后者应包括中等静脉曲张。静脉曲张应注明 是否存在红色标志 (红色条纹和红色斑点) (等级 Ⅱa，水平 C)。 推荐治疗 静脉曲张治疗的理论基础 静脉曲张和静脉曲张破裂出血的处理，对门静 脉流入量、门脉阻力和门脉压力的疗效归纳在表 3 中。药物治疗包括内脏血管收缩剂 (血管加压素和 类似物、生长抑素和类似物、非选择性 B一受体阻滞 剂)和血管舒张剂 (硝酸盐类)。血管收缩剂作用 是通过收缩内脏血管和减少门静脉流入量而产生。 血管舒张剂的作用在理论上是通过降低肝内和／或 门脉侧枝阻力而产生。但所有血管舒张剂 (如单硝 酸异山梨酯)具有全身降压作用，在降压 (减少流 入量)作用上其降低门脉压力较减少阻力更有相关 性。血管收缩剂和血管舒张剂联合应用有协同降低 门脉压力的作用。内窥镜治疗，如硬化剂治疗或内 窥镜下曲张静脉套扎 (EVL)均是局部治疗，对门 静脉流入量或门脉阻力均无疗效。分流治疗，放射 学 (经颈静脉肝内门体分流)、外科手术，均为绕 过增加的阻力部位，通过绕过增加阻力部位而显著 降低门脉阻力。 表3 静脉曲张／静脉曲张破裂出血不同处理方式对门静脉流入量、 门脉阻力和门脉压力的疗效 +理论上硝酸盐类是通过降低门脉阻力发挥作用，实际是通过降低 平均动脉压力而减少门静脉流入量 A 肝硬化尚无静脉曲张病人 一 项大规模的多中心双盲安慰剂对照试验表 明，非选择性B一受体阻滞剂 (噻吗咯尔)预防基线 时已有肝硬化门脉高压 (HVPG>5mmHg)但尚无 静脉曲张的病人并不能显示其益处。肝静脉压力梯 度值轻微下降的病人 (从基线值≥1O％)可明显降 低静脉曲张的发生，应用噻吗咯尔的病人降低肝静 脉压力梯度值的概率高于安慰对照组。但有较多的 中等或严重不良事件，噻吗咯尔组48％，安慰剂组 32％。噻吗咯尔组有20例 (18％)发生严重症状不 良事件，而安慰剂组为6例 (6％)。这些结果并不 支持对肝硬化病人普遍使用D一受体阻滞剂。根据静 脉曲张自然病程，专家认为对这类病人应每2～3a行 内窥镜检查，而失代偿期病人则应每年检查。 建议3．对肝硬化尚无静脉曲张者，不推荐使用 非选择性B．受体阻滞剂预防病人的疾病进展。(等级 IU，水平B)。 建议4．对代偿期肝硬化而初次EGD无静脉曲 张者，应3年内复查EGD(等级I，水平c)。如证 实出现肝失代偿，应立即检查和每年复查(等级I， 水平C)。 B 肝硬化小静脉曲张而无出血病人 荟萃分析对非选择性B一受体阻滞剂 (如普萘洛 尔，纳多洛尔)预防初次静脉曲张破裂出血 (主要 预防方式)，包括有小静脉曲张病人的3次试验结果 进行评估，显示初次静脉曲张破裂出血率是相当低 的 (2a内7％)，B．受体阻滞剂可使出血发生率降低 (2a以上为2％)，但其下降并没有统计学意义。 有两项研究分析非选择性B．受体阻滞剂对预防 小静脉曲张的有效性和相对禁忌症的效果。第一项 研究中，普萘洛尔与安慰剂2年内病人大静脉曲张出 现率显著增多 (31％比14％)。但研究中无或小静脉 曲张病人中超过三分之一在后续随访中失访。另一 项大型多中心安慰剂对照的单盲试验，提示小静脉 曲张病人使用纳多洛尔治疗与随机安慰剂相比有明 显降低向大静脉曲张进展的概率(3a 11％)，后者(3a 37％)，但生存率无差异。小静脉曲张时就使用B． 受体阻滞剂的病人发生静脉曲张出血的概率较低 (5a 12％)，而大静脉曲张病人较高 (5a 22％)。表 明益处与病人长期维持在低风险 (小)静脉曲张有 关，对已进展为大静脉曲张并给予B．受体阻滞剂治 疗，则出血的风险是相似的。其它类似的研究，使 用B．受体阻滞剂病人因不良事件而停药 (11％)较 安慰剂 (1％)高。因而，对小静脉曲张并有出血高 风险的病人，即晚期肝病同时静脉曲张有红色条纹 病人应使用 ．受体阻滞剂预防。对小静脉曲张的其 他病人可接受B一受体阻滞剂预防静脉曲张的发展， 但长期使用的益处尚未肯定。对没有使用B一受体阻 滞剂者，专家共识认为应每2a进行内窥镜检查，对 失代偿者应每年检查。 建议 5．对肝硬化有小静脉曲张尚无出血，且 符合出血风险增加的病人 (child B／c或静脉曲张 表面有红色条纹)，为预防首次静脉曲张破裂出血 ·422· 世界感染杂志 2008年 第8卷 第6期 world Joumal ofInfection V0lume 8，Number 6，Dec 2o08 应使用非选择性p．受体阻滞剂(等级IIa，水平c)。 建议 6．对肝硬化有小静脉曲张而无出血，且 没有增加出血风险的病人，可应用 B-受体阻滞剂， 虽然对它们的长期益处尚未评估 (等级 IlI，水平 B)。 建议 7．对有小静脉曲张尚无出血，未接受 ． 受体阻滞剂的病人应每2a复查EGD(等级 I，水 平 c)。如有肝脏失代偿证据，应立即进行 EGD 检查，并每年复查 (等级I，水平c)。对有小静 脉 曲张已接受 p．受体阻滞剂的病人，不需随访 EGD。 C 肝硬化有中等／大静脉曲张的无出血病人 一 项 11个荟萃分析包括 l189例病人，评估非 选择性 B一受体阻滞剂 (如普萘洛尔，纳多洛尔)与 空白对照或安慰剂预防静脉曲张首次出血的对比试 验，显示使用 B．受体阻滞剂后能明显减少大或中等 静脉曲张病人的初次出血率 (对照组 30％比B一受体 阻滞剂组 l4％)，在每 l0位接受 B一受体阻滞剂的病 人中就有一位可避免出血。同时B一受体阻滞剂组的 病死率也低于对照组，差异具有统计学意义。此外， 进行价．效对比B．受体阻滞剂、分流治疗和外科手术 研究中显示，B．受体阻滞剂是预防治疗中唯一具有 价一效比的措施。 非选择性 B一受体阻滞剂 (如普萘洛尔，纳多洛 尔)通过减少心输出量 (6．1效因)，更重要的是能 收缩内脏血管 (B．2效因)降低门脉压力，减少门 脉流量。而选择性 B．受体阻滞剂 (阿替洛尔，甲氧 乙心安)很少有此作用，因而对预防静脉曲张出血 不是最合适的。当肝静脉压力梯度值降至 12mmHg 以下时基本可排除出血风险，生存期改善，从基线 水平下降20％，甚至 l0％时，可明显减少首次静脉 曲张出血的风险。 已发表的许多研究中，有关 B一受体阻滞剂的使 用剂量以从基线心率减少25％为宜。然而，因肝静 脉压力梯度检测不能广泛应用，且心率下降与肝静 脉压力梯度下降并无相关性，因而非选择性 B一受体 阻滞剂 (如普萘洛尔，纳多洛尔)的使用应从小剂 量逐步调整至最大耐受量。通常普萘洛尔初始剂量 为20mg，2次／d。纳多洛尔开始40mg，1次／d。一 项随机试验表明在停用B一受体阻滞剂后仍有再出血 的风险，故预防性治疗应无限期继续。 约 l 5％病人对 B一受体阻滞剂存有相对禁忌症， 如哮喘，胰岛素依赖性糖尿病 (低血糖发生)和周 围血管性疾病等。肝硬化病人使用 B 受体阻滞剂最 常见的副作用是头昏、疲劳和呼吸短促。有些副作 用可随时间延长或剂量减少而消失，但仍有 l5％的 病人在停药后发生。纳多洛尔副作用的发生率 (约 10％)低于普萘洛尔 (约 17％)，但未经直接对照试 验证实。 对静脉曲张高风险病人 (大静脉曲张表面有或 无红色条纹)进行的几项内窥镜下静脉曲张套扎术 (EVL)与 B．受体阻滞剂随机对照试验。第 1项有 8个试验包括 596例 (285例使用 EVL，3ll例 B一 受体阻滞剂)；第2项有 12个研究包括 839例(4l0 例使用 EvL，429例 B一受体阻滞剂)。此二：项研究 表明EVL能明显减少静脉曲张初次出血，但对降低 病死亡率并无意义。虽然 EVL组的不良事件很少 (4％比 l3％)，但却更严重，l0例病人在套扎部位 引起食管溃疡出血 (其中2例死亡)和 l例导管所 致食管穿孔。使用多环替代多管套扎后，此类合并 症很少发生。B一受体阻滞剂出现严重不良事件后需 停药 (低血压、疲劳，呼吸短促等)，大多能缓解， 但有 l0例在停用后出现出血 (2例死亡)。近期多 项研究包括荟萃分析，鉴于中期分析提示普萘洛尔 组较 EVL组治疗“失败”更多 (出血或严重不良反 应)的例数 (6 vs 0)而不得不停止试验。但论证后 发现两组的出血率并无差异，EVL组仅 l例“失败” 差异无意义。但另二项大型随机试验和一个最近试 验，表明EvL预防初次静脉曲张破裂出血与纳多洛 尔或普萘洛尔疗效相当。仔细分析有关数据后，专 家们一致认为非选择性 B．受体阻滞剂和 EVL两种 方法预防初次静脉曲张破裂出血均是有效的，至于 选择哪一种治疗应根据病人特征和偏爱，当地条件 和经验而定。 对初次预防治疗没有推荐 非选择性 B一受体阻滞剂联合单硝酸异山梨酯 (ISMN)能协同降低门脉压力，理论上联合治疗对 预防首次静脉曲张破裂出血比单用B一受体阻滞剂更 为有效。但事实上，单用纳多洛尔与纳多洛尔加 ISMN 的一项开放性对照试验证实联合治疗组能显 著降低静脉曲张破裂初次出血率。随访 55mo后仍 保持不变，然而，对生存期则无差异。但最近2项 更大的双盲安慰对照试验尚不能对这些结论加以证 实，联合治疗组有更多的病例发生不良反应。因此， 在证实其有效性之前，现不推荐 B一受体阻滞剂联合 ISMN作为最初的预防方法。 世界感染杂志 2008年 第8卷 第6期 world Joumal ofInfecti0n V0lume 8，Number 6，Dec 2008 ·423· 最近完成的一项非选择性B一受体阻滞剂联合螺 内酯(通过减少血浆容量和内脏血流降低门脉压力) 初步的双盲安慰对照试验，提示加用螺内酯并不增 加纳多洛尔预防初次静脉曲张破裂出血的疗效。 近期评估一项肝硬化有或无高风险静脉曲张病 人的非选择性 D．受体阻滞剂与 EVL联合预防初次 静脉曲张破裂出血的随机非对照试验。两组出血发 生率和病死率并无差异，虽然单用 EvL组再出血频 率更多，但 EVL+普萘洛尔组的副作用更常见。主 要结果并无差异，也不推荐联合治疗。 另一项研究提示单用单硝酸异山梨酯预防初次 静脉曲张破裂出血与普萘洛尔的疗效相同。然而， 长期随访显示 50a以上病人的病死率较高。单硝酸 异山梨酯是一种潜在性血管扩张剂，能增加肝硬化 病人血管的扩张，导致较高的病死率。使用其它血 管扩张剂，如氯沙坦和厄贝沙坦短期血液动力学试 验也显示一样。最近一项多中心试验 l33例肝硬化 静脉曲张病人因禁忌症或不能耐受8一受体阻滞剂被 随机分入单硝酸异山梨酯组 (67例)或安慰剂 (66 例)。值得注意的是单硝酸异山梨酯组发生初次静脉 曲张破裂出血要晚 1～2a(P 0．056)，但生存无差异。 接受单硝酸异山梨酯的病人副作用更常见。另一项 肝硬化腹水病人随机试验中进一步支持这些结论。 所以肝硬化病人不宜单用硝酸盐类。 外科分流试验表明，虽然对预防初次静脉曲张 破裂出血非常有效，但血液从肝脏分流后会出现更 多的脑病和更高的病死率。这已被经颈肝内门一体分 流 (TIPS)所证实，因其从生理上而言与外科分流 是相同的 (即血液从肝脏转移)。因此，对早期预防 初次静脉曲张破裂出血不应采用分流治疗 (外科或 TIPS)。 对内窥镜硬化剂治疗仍存在不同争议。早期研 究较为乐观，稍后的研究表明并无益处。一项 Ⅵ 前瞻性随机协作试验硬化剂预防性治疗与空白治疗 对比，因硬化剂组病死率显著高于空白组于试验 22．5mo后不得不终止。因而对早期预防初次静脉曲 张破裂出血不主张硬化剂治疗。 建议 8．若中／大静脉曲张未出血，但有出血高 风险病人 (ch．1d B／c级或内窥镜下曲张静脉有红 白条纹)，为预防初次静脉曲张破裂出血推荐使用 非选择性p．受体阻滞剂 (普萘洛尔或纳多洛尔)或 EVL(等级 I，水平A)。 建议 9．若中，大静脉曲张未出血，且无出血高 风险病人 (child A级和内窥镜下无红色征)，可 选用非选择性 ．受体阻滞剂 (普萘洛尔，纳多洛 尔)，有禁忌征或不耐受或依从性差的病人可考虑 使用EVL(等级 I，水平A)。 建议1O．若使用非选择性p．受体阻滞剂应调整 到最大耐受剂量，没有必要进行内窥镜监测。若应 用EVL治疗，则应每1~2wk重复1次，直至血管 闭塞 (首次 EGD监测在血管闭塞后 l~3mo)，以 后每6～l2mo内窥镜监测曲张静脉有否复发 (等级 I，水平 C)。 建议 l1．不应将硝酸盐类 (单用或与 p．受体阻 滞剂联用)、分流治疗或硬化剂应用于静脉曲张初 次出血的预防 (等级 Ⅲ，水平 A)。 D 肝硬化急性静脉曲张破裂出血病人 目前在美国和其它地区已证实治疗急性静脉曲 张破裂出血的策略包括综合治疗和特殊的治疗措 施，能提高病人生存率。 D．1综合措施 疑有急性静脉曲张破裂出血病人应入住监护病 房。救治措施包括保持病人呼吸道通畅和建立周围 静脉通道。 谨慎快速扩充血容量，维持血液动力学稳定和 血红蛋白达8 dL。这是基于实验研究得出，即恢复 所有丢失的血液，增加门脉压力水平，若门脉压力 高于基线水平会引起再出血及病死率增加。同样， 应避免输入过多含钠溶液，以免增加静脉曲张破裂 出血，加重或促进腹水和血管外液体积聚。若发生 呕血，出现肝性脑病，应在内窥镜检查前及时气管 插管，保持气道通畅。 出现凝血功能障碍和／或血小板减少时可输入 新鲜冻干血浆和血小板。有关重组vIIa因子 (rFVIIa) 治疗肝硬化胃肠道出血病人的多中心安慰剂对照试 验并未显示rFVIIa比常规治疗有益。对Child B级和 C级肝硬化病人的hoc分析，rFVIIa不能明显减少静 脉曲张破裂出血，因而对凝血功能障碍和静脉曲张 破裂出血病人在推荐使用这种昂贵疗法之前尚需进 一 步研究。 肝硬化病人上消化道出血是发生严重细菌性感 染的高危因素 (自发性细菌性腹膜炎和其它感染)， 常伴有早期静脉曲张再出血和较高的病死率。即使 肝病并不严重 (Child A)，但仍是增加细菌感染的 一 个危险因素，以严重肝病病人 (Child B和C级) 的风险最高。对肝硬化胃肠道出血病人不论有无腹 ·424· 世界感染杂志 2008年 第8卷 第6期 world Jouma1 ofInfecti0n、blume 8，Number 6，Dec 2o08 水，短期预防性使用抗生素不仅可减少细菌感染， 并能提高病人生存期。静脉曲张破裂出血病人的生 存率改善，部分原因与接受预防性抗生素减少了早 期再出血有关。因此，对所有肝硬化急性静脉曲张 破裂出血病人的标准治疗中应考虑短期预防性使用 抗生素。推荐肠道不易吸收的诺氟沙星，400mg口 服，2次／d，疗程7d。口服后可选择性杀灭 (至少减 少)肠道革兰氏阴性细菌，即细菌感染源。喹诺酮 类抗生素的抗菌谱相似，环丙沙星也被推荐使用。 当不能口服时，喹诺酮类抗生素可静脉内给药。最 近一项对晚期肝硬化 (Child B和C级)伴有消化道 出血的研究中，头孢曲松 (1g／d)静脉给药预防细 菌感染较诺氟沙星口服更为有效，尤其是革兰氏阴 性细菌者。 D．2 控制急性出血和预防再出血的特殊措施 一 旦疑有静脉曲张破裂出血，在EGD明确诊断 前就可开始药物治疗。一项15个荟萃分析对比了急 诊硬化剂和药物治疗的疗效 (血管加压素+硝酸甘 油，特利加压素、生长抑素和／或奥曲肽)，表明药 物治疗的疗效相似，而副作用较少，可作为静脉曲 张破裂出血的一线治疗。由于B一受体阻滞剂会降低 血压和抑制出血时的心率增加，因而在急性出血时 不宜应用。 血管加压素是最有效的内脏血管收缩剂。可使 所有内脏器官的血流下降，门静脉血流量减少和门 脉压力降低。但血管加压素副作用较多，而使其临 床应用受限，这与其强力血管收缩特性有关，可引 起心脏和外周缺血、心律不齐、高血压和肠缺血性 改变等。虽然加用硝酸盐后血管加压素的疗效和安 全性明显改进，但联合治疗的副作用发生率仍高于 特利加压素、生长抑素和生长抑素类似物。因此， 在最大有效剂量时最多持续使用24h，可将副作用降 至最低限度。血管加压素使用为0．2～0．4IU／min持续 静脉点滴，最大剂量可增加到0．8IU／min。同时加用 硝酸甘油静脉点注，开始剂量40ug／min，最大可增 加到400ug／min，剂量调整以维持收缩压≥90mmHg 为宜。 特利加压素是一种合成的血管加压素类似物， 生物活性较长的和副作用较少，能有效控制急性静 脉曲张破裂出血，降低病死率，但本品在美国尚未 批准使用。特利加压素开始使用剂量为每4h静脉点 滴2mg，一旦出血控制后剂量可减少至每4h 1mg。 生长抑素和其类似物，如奥曲肽和伐普肽 (vapreotide)在药理剂量范围内也能引起内脏血管 收缩。其作用机制被认为是抑制血管舒张性多肽(主 要为胰高血糖素)的释放，近期研究表明奥曲肽有 局部血管收缩效应。生长抑素及类似物如奥曲肽和 伐普肽的优点为安全性高，能持续使用5d或更长时 间。奥曲肽已在美国批准使用，通常首次静脉推注 50 ，继之持续静脉点滴5 g／Il。生长抑素开始250 静脉推注，继后静脉点滴250 ／h。伐普肽起始50 静脉推注，继后静脉点滴50 ／h。荟萃分析中对使 用奥曲肽存有争议，新近的生长抑素类似物试验认 为其有益作用甚微。奥曲肽不可单独使用是由于其 在给药过程中可出现快速耐药，与特利加压素相比 作用也较短暂。然而，奥曲肽可作为内窥镜治疗时 的辅助用药。 一 旦疑有静脉曲张破裂出血，病人应立即接受 药物治疗，选用安全性好的药物，入院后 (在l2h 内)应尽快进行EGD检查，如静脉曲张出血源被确 诊后应进行内窥镜治疗。有关最佳的内窥镜治疗方 法，包括l 0项荟萃分析404例随机对照试验显示在出 血控制的初期EvL明显优于硬化剂 (相关风险0．53， 可信区间0．28～1．01)。研究提示EVL和硬化剂治疗 后均可迅速增加肝静脉压力梯度，但硬化剂组在治 疗期间 (5d)仍保持较高水平，而EvL治疗后48h 即降至基线水平。因此，对急性食管静脉曲张出血 者应优先选择内窥镜下EVL，如无EvL技术仍可应 用硬化剂治疗。 药物和内窥镜联合治疗是急性静脉曲张破裂出 血的最合适治疗。使用副作用少的药物，治疗可长 达5d，因期间再出血风险最高。8项荟萃分析显示单 独进行内窥镜治疗 (硬化剂或EVL)，内窥镜联合 药物 (奥曲肽、生长抑素和伐普肽)治疗可更有效 控制初次出血和减少5d内再出血的风险，然而对降 低病死率和严重不良事件的发生并无差异。 挽救治疗 尽管使用内窥镜和／或药物治疗，但仍有约 l0％～20％的病人不能控制静脉曲张出血和早期再 出血。肝静脉压力梯度>20mmHg(出血24h内检测) 是治疗失败的预测因子。分流治疗如外科分流 (适 用于Child A病人)或TIPS作为对内窥镜或药物治疗 失败病人的挽救治疗已被临床证实有效。一个外科 小组报告收集30a间的非选择性肝硬化病例，在出血 8h内进行门腔分流术几乎都能控制出血，病死率较 低。但这种方法未被其它小组证实，也未广泛应用。 世界感染杂志 2o08年 第8卷 第 6期 wDrld Jo啪 al ofkfection v0l啪e 8，Number 6，Dec 2o08 ·425· 新近，一项小型研究提示对有高风险 (HVPG值 >20mmHg)的急性静脉曲张破裂出血病人尽早采用 TIPS(出血24h内)可明显改善病人生存率。但在 推荐TIPS前，还需要大量的病例加以长期随访证 实。外科分流和TIPS疗效通常取决于手术者的经验 和技术。 双气囊三腔管填塞对静脉曲张出血的短暂控制 非常有效，80％病人能立即控制。然而，使用时有 潜在的致命性并发症，如误吸、移动、食管坏死／ 穿孔，病死率高达20％。因而双气囊三腔管填塞仅 限于出血尚未控制者，在24h内应进一步确定替代性 治疗。此外，在三腔管气囊填塞时特别要保护好呼 吸道。 建议12．肝硬化合并急性胃肠道出血病人需要 紧急处理，及时给予扩容和输血，维持血红蛋白在 82／dL以上 (等级 I，水平B)。 建议l3．对所有肝硬化合并胃肠道出血病人原 则上短期 (最长7d)预防性应用抗生素 (等级I， 水平A)。推荐诺氟沙星口服 (400 mg，2次／d)，不 能口服者可静脉滴注环丙沙星 (等级 I，水平A)。 对晚期肝硬化病人，尤其是喹诺酮耐药时可静脉给 予头孢曲松 (1 d)更为合适 (等级I，水平B)。 建议l4．一旦疑有静脉曲张破裂出血应立即给 予药物治疗 (生长抑素或其类似物，如奥曲肽、伐 普肽和特利加压素)，诊断明确后继续用药3~5d(等 级 l，水平A)。 建议15．一旦疑有静脉曲张破裂出血应在l2h 内进行内窥镜检查以明确诊断，并给予EVL或硬化 剂治疗 (等级 I，水平A)。 建议l6．经药物和内窥镜联合治疗，食管静脉 曲张破裂出血仍未控制或发生再出血的病人，可采 用TIPs治疗 (等级 I，水平c)。 建议l7．双气囊三腔管填塞用于出血未控制的 姑息治疗最多24h，有待更进一步的后续治疗 (如 TIPs或内窥镜治疗)(等级I，水平B)。 胃静脉曲张 有关胃静脉曲张破裂出血治疗的文献没有食管 静脉曲张出血那样众多。由于临床对照试验很少， 因而指南对其治疗涉及也较少。胃静脉 曲张l型 (GOv1)为食管静脉曲张沿胃小弯延伸，治疗方 法与食管静脉曲张相同 (参见上述)。另一方面，除 继发于单纯性脾静脉栓塞的IGVl型病例需行脾切除 术外，其它有关胃底静脉曲张出血治疗的资料尚少。 与内窥镜硬化剂或EVL相比，内窥镜下组织黏 合剂 (如N．丁基．氰基丙烯酸盐、异丁基．2一氰基丙 烯酸盐)闭塞静脉曲张或凝血酶对急性静脉曲张治 疗能较好的控制初次出血和降低再出血率。一项大 型前瞻性随机试验采用N．丁基．氰基丙烯酸盐闭塞 胃静脉曲张 (GVO)与EVL治疗急性胃静脉曲张出 血病人对照，证实两组控制急性出血的疗效相似， 但随访1．6一 1．8a后GVO组出血的再发生率明显降 低 (23％比47％)，平均治疗1．5次 (1～3次)。在美 国一项未经对照的小规模试验，皮肤粘合剂2．辛烷 基氰基丙烯酸盐对胃底静脉曲张的初次止血和预防 再出血有效。这类制剂可在内窥镜下治疗。然而， 如无这类制剂或操作人员不熟练时， TIPS应考虑 为一线治疗。几项研究证实TIPS对尚未控制胃底静 脉曲张出血的有效率达90％以上。虽然TIPS控制胃 底静脉曲张较食管静脉曲张出血难度更大 但前瞻 性观察发现对胃底静脉曲张出血未控制者 (28例) 与食管静脉曲张出血未控制者 (84例)比较，TIPS 有相同的补救疗效。 TIPS治疗胃静脉 曲张出血阈限低于食管静脉 曲张出血，只有内窥镜治疗失败的食管静脉曲张出 血才推荐TIPS。 建议l8．对胃底静脉曲张出血病人，优先使用 组织黏合剂如氰基丙烯酸盐内窥镜下闭塞曲张静 脉，但也可用EVL治疗 (等级I，水平B)。 建议19．胃底静脉曲张出血尚未控制或经药物 和内窥镜治疗后再出血的病人应考虑TIPS治疗(等 级I，水平B)。 E 肝硬化急性静脉曲张出血后恢复期的病人 急性静脉 曲张出血后的再出血和死亡风险很 高。未经治疗者l~2a内的平均再出血率约6O％，病 死率33％。因此，对静脉曲张出血恢复后和无出血 证据的病人至少应在出院前24h就开始再出血的预 防治疗，而进行分流手术／TIPS控制急性出血者则不 需进一步的预防治疗。如病人有肝移植的指征 (Chi1d．Pu2h积分≥7或MELD积分≥15)应进入移 植中心接受评估。 非选择性B．受体阻滞剂或硬化剂治疗可降低静 脉曲张再出血率42％~43％，但硬化剂治疗的副作用 较高。因而，应优先选择药物和内窥镜治疗。 药物治疗：非选择性D．受体阻滞剂和单硝酸异 山梨酯具有协同降低门脉压力的效果，理论上比单 用B．受体阻滞剂更有效。既往对静脉曲张出血仅有 ·426· 世界感染杂志 2o08年 第 8卷 第 6期 wbr1d Jounlal ofInfection v0lume 8，Nunlber 6，Dec 2o08 一 项普萘洛尔联合单硝酸异山梨酯与单用普萘洛尔 的对照研究报告。结果联合治疗略好(再出血率33％ 比41％)，但无统计学意义。从各临床试验随机收 集 的资料表明药物联合治疗后平均再出血率约 33％～35％，低于单用B．受体阻滞剂。因而，预防再 出血的药物应尽可能选择非选择性B一受体阻滞剂和 硝酸盐联合。但联合治疗较单用B一受体阻滞剂治疗 副作用更多和耐受性较差，多数病人最后只能接受 单用B．受体阻滞剂。 内窥镜治疗：选用EvL内窥镜治疗预防静脉曲 张，已被证实优于硬化剂治疗。根据不同的随机临 床试验资料，EvL治疗平均再出血率约32％。EVL 需间隔7～l4d重复1次，直到曲张静脉闭塞，通常需 要进行2～4次。以后每3～6mo内窥镜复查以评估曲张 静脉是否复发和是否需要进行再一次EVL治疗。 EvL并发症的发生率约l4％，通常轻微。最常见的 是短暂的吞咽困难和胸部不适。套扎部位浅表溃疡 也常见，并可引起出血。一个小型的泮托拉唑随机 安慰剂对照试验，在EVL治疗后静脉应用泮托拉唑 40mg，继后每天口服40mg，连续9d，结果在EVL l0d 后两组发生溃疡数量相等，但泮托拉唑组溃疡显著 缩小；虽然无统计意义，但EVL后发生出血的3例均 出现在安慰剂组。因而在EVL治疗后更倾向于同时 使用质子泵抑制剂。 药物治疗 (B一受体阻滞剂+硝酸盐)与内窥镜治 疗 (EVL)3项随机对照研究显示不同的结论。一项 认为药物联合治疗有益，另一项认为EVL有益。第 三项倾向于药物治疗更佳，但两组并无差异。这可 能与药物使用的剂量、例数和各中心专家技能的差 异有关。但两种疗法对预防静脉曲张再出血的疗效 是相同的，再出血率为32％～35％。 内窥镜与药物联合治疗是最合适的方法，理论 上非选择性B一受体阻滞剂能保护闭合的曲张静脉免 受再出血，并预防静脉曲张重现。二项随机试验证 实联合治疗比单用EvL更有优势。EvL加纳多洛尔 治疗的再出血率分别为23％和14％，而单用EVL再 出血率为47％和38％。结论支持采用联合治疗预防 再出血，最近一次学术会议推荐EVL或B一受体阻滞 剂+硝酸盐作为一线治疗。当单用EvL或B一受体阻滞 剂发生静脉曲张出血时(初次或复发)明确推荐EvL 联合非选择性B一受体阻滞剂治疗。 对有肝静脉压力梯度应答病人 (即无论单用B． 受体阻滞剂或B一受体阻滞剂+硝酸盐药物治疗使 HVPG降至<12mmHg或较基线下降>20％病人)的静 脉曲张再出血率最低，不必内窥镜治疗。近来主张 无论何种治疗，只要肝静脉压力梯度降低到应答状 态是预防静脉曲张再出血的最合适治疗，但这需要 有肝静脉压力梯度测量技术，包括如何掌握复查肝 静脉压力梯度的最佳时间。当今进行第2次肝静脉压 力梯度的测量时间，平均在第1次后的90d(19～ l59d)，结果表明肝静脉压力梯度变化的预测价值可 能随着第2次测量时间的推迟而降低。 门体分流手术是预防再出血最有效方法。但有 明显增加肝性脑病发生的风险，对生存率提高并无 意义。近期ll项荟萃分析对比TIPS和内窥镜作为一 线治疗的试验，结论也相同。TIPS尽管再出血率显 著减少，但术后脑病发生率却明显增加，两组病死 率无显著差异。此外，一项试验还显示药物治疗 (普 萘洛尔+硝酸盐)预防再出血的疗效低于TIPS，但 脑病的发生率较少，生存率和TIPS相似，费用低于 TIPS，并能改善病人Child．Pu2h分级。因此，不推 荐TIPS为一线治疗，但可作为药物联合内窥镜治疗 后失败的补救治疗。 一 项大型多中心肝硬化Child A级或B级经药物 ／内窥镜治疗后失败的病人行TIPS与末端脾肾分流 术对照试验表明两者再出血率、脑病发生率和病死 率相似，而TIPS组分流的功能障碍的发生率较高。 鉴于两种治疗措施效果相同，在临床选择时主要取 决于手术者的治疗经验和技能的掌握。 值得注意的是上述试验全都使用的开放TIPS 支架。自带膜支架问世后已显示出较低的闭塞和脑 病发生率，可提高开展TIPS的热情。然而，据以往 分流手术的效果，TIPS仍作为内窥镜／药物治疗后的 二线治疗。 不推荐二级预防的治疗 硬化剂治疗不再用于静脉曲张出血的二级预 防。l3项荟萃分析包括109l例使用EVL与硬化剂预 防静脉曲张再出血对比试验，结果显示EvL的再出 血风险明显减少 (odds比率0．45，95％可信区间 0．35—0．60)，而病死率无差异。EvL的并发症及严 重程度明显降低，达到有效治疗的次数也明显低于 硬化剂治疗。 试验提示与硬化剂相比，随访期EVL静脉曲张 再现率较高。但荟萃分析并未发现此两种治疗的静 脉曲张再现率有显著差异。EVL联合硬化剂治疗对 比单用EVL的疗效，一项包含7个试验和另一项包含 8个试验的荟萃分析中，发现两组的再出血、死亡和 世界感染杂志 2o08年 第 8卷 第 6期 W0r】dJo啪 a1 ofInfectj0n v0lume 8，N啪 ber 6，Dec 2o08 ·427· 静脉曲张消除例数并无差异，而联合治疗组的食管 狭窄发生率较高。因此，EVL不应与硬化剂联合治 疗 。 建议20．肝硬化活动性静脉曲张出血后存活者 应接受静脉曲张再出血的预防治疗 (等级I，水平 A)。 建议21．非选择性p．受体阻滞剂联合EVL是二 级预防静脉曲张出血的最好选择(等级 l，水平A)。 建议22．非选择性B．受体阻滞剂应调整到最大 耐受剂量。EvL应每1~2wk重复施行。直至静脉曲 张闭塞。闭塞后l~3mo监测EGD，以后每6～l2mo 监测静脉曲张有无复发 (等级I，水平C)。 建议23．Cihld A或B级经药物和内窥镜联合治 疗后曲张静脉出血仍未控制或再次出血者应考虑 使用TIPs。在有经验的治疗中心，child A级也可 考虑施行外科分流术 (等级I，水平A)。 建议24．有肝移植指征的病人应进人移植中心 接受评估 (等级I，水平C)。 今后研究方向建议 下列是静脉曲张和静脉曲张出血诊断和治疗的 重要领域，需要进一步研究／数据支持。 ①预测静脉曲张存在高风险的无创性指标。 ②胶囊内窥镜在诊断静脉曲张和静脉曲张出血 中的作用。 ③肝静脉压力梯度对指导治疗的意义。 ④肝静脉压力梯度检测的替代方法。 ⑤降低肝静脉压力梯度值的更有效的新药。 ⑥针对胃底静脉曲张和胃底静脉曲张出血的最 佳治疗。 结论 自首版实践指南发表至今已有l0a，我们对静脉 曲张出血的处理已有很大的改进。建立HVPG测量 已作为一个重要临床诊断和预测工具。非选择性D． 受体阻滞剂对预防胃食管静脉曲张发生尚无作用， 但 已是预防中等／大静脉曲张病人的初次静脉曲张 出血的金标准。内窥镜下曲张静脉套扎可替代非选 择性B一受体阻滞剂预防初次静脉曲张出血。急性静 脉曲张出血的治疗首选血管收缩剂联合曲张静脉套 扎。发生急性出血时应予抗生素预防性辅助治疗。 已证实药物治疗或EVL联合药物治疗对预防静脉曲 张再出血有效。TIPS或外科分流手术是药物治疗失 败的良好补救措施。今后l0a，随着有效特异的肝内 循