张静脉破裂出血综合治疗的临床路径

述评 食管胃底曲张静脉破裂出血综合治疗的临床路径 杨 　镇 1 ,田德安 2 ,裘法祖 1 华中科技大学同济医学院附属同济医院 1. 外科 ; 2. 内科 ,湖北 武汉 430030 【关键词 】　门脉高压 ;静脉曲张 ;出血 ;治疗 C lin ica l pa thway on managem en t of ga stro esophagea l var icea l hem orrhage 【Key words】　Portal hypertension; Variceal bleeing; Treatment [ Fr ist author′s nam e and address] YANG Zhen, Department of Surgery, Tongji Hosp ital of TongjiMedical College, Huazhong Sci2 ence and Technology University, W uhan 430030, China 中图分类号 : R575. 2　文献标识码 : A　收稿日期 : 2006212212 文章编号 : 1006 - 5709 (2007) 01 - 0001 - 02 　　肝硬化门静脉高压症合并食管胃底曲张破裂出血 是死亡率很高的危重病。本病在诊断、治疗和护理方 面十分复杂 ,医疗费用也很昂贵。为了提高该病种的 医疗护理质量 ,合理使用有效的卫生资源 ,有必要制定 该病种的临床路径。 临床路径 ( clinical pathway, CP)是相关科室的一 组人员共同针对某一病种的诊断、治疗、护理、康复等 所制定的诊治护理。临床路径是以循证医学作指 导 ,结合经验医学和患者的意愿 ,强调最佳证据、终点 指标和生活质量 ,考虑成本 2效益问题 ,充分评价不同 的风险和利益 ,这是一个最适当的、能够被大部分 患者所接受的计划 [ 1 ]。制定本病种的临床路径可达 到以下目的 : ①确立适合我国国情、化的诊治护 理计划 ,制定一套符合成本 2效益的最佳模式 ,从而提 高诊治效率和服务质量 ,降低医疗费用。②明确医 生、护士以及相关人员的责任 ,促进外科、内科、检验 科、放射科、护理部等科室的协调与合作 ,使病人得到 序贯、综合治疗 ,并使综合治疗取得叠加效应。③确 定本病种应该完成的诊断步骤、检查项目、用药方法和 治疗护理要点 ,避免不必要的、重复的医疗行为 ,实施 本病种的质量管理和付费方式。④制定医患两个版 本诊疗计划 ,医生和病人各持 1本 , 2个版本内容基本 相同 ,病人版本侧重预防、保健、康复和随访 ,使病人了 解自己的诊疗计划。 肝硬化门静脉高压症合并食管胃底曲张破裂出血 应贯彻“标本兼治 ”和持续、综合治疗的原则 ,综合性 治疗措施包括药物、内镜、介入放射学和外科手术 等 [ 2 ]。本文提出以下建议 ,旨在为制定本病的临床路 径提供参考。 1　现场急救 食管胃底曲张静脉破裂可引起十分凶猛的大出血 , 故应重视现场急救 ,在病人家中或前往医院的途中 ,即 应静脉注射血管收缩药可利新 1～2 mg,或者可利新 与硝酸甘油的混合剂。 2　液体复苏 快速输入平衡盐扩容 ,同时进行血型鉴定 ,及时补 充新鲜全血 ,监测血流动力学的变化 ,记录尿量 ,应避 免过量的液体复苏。在进行上述诊疗的同时 ,应迅速 完成病史询问及全身体检 ,并根据实验室资料和体检 结果了解病人的全身情况 ,确定肝功能 Child分级 ,评 估病人对手术的耐受性。有条件时监测肝静脉压力梯 度 (HVPG) , HVPG应低于 12 mm Hg。 2. 1　实验室检查 　①血常规、血小板计数、尿常规、 粪孵化 3次 (怀疑感染血吸虫病者 )。②肝功能检查 总胆红素、直接胆红素、SALT、SAST、血浆总蛋白、清蛋 白、清 /球蛋白比值。③ AFP检测 ,以除外肝癌。④ 肝炎病毒检测 ,必要时可考虑肝穿刺活检以了解肝炎 发展情况。⑤凝血酶原时间检测。⑥尿素氮、肌酐 检测 ,以了解肾功能变化。 2. 2　影像学检查 　①食管吞钡摄片示食管静脉曲张 的程度、范围。②肝、脾 B超检查 ,门静脉超声多普勒 检查 ,了解门静脉血流量及直径、血流方向。③ CT, MR I。 2. 3　内镜检查食管、胃及十二指肠 　了解曲张静脉分 布部位、直径 ,有无红色征等 ,同时检查胃及十二指肠 有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。 2. 4　骨髓穿刺和活检 　适用于与某些类型的血液病 鉴别诊断 ,如果骨髓象增生而周围粒细胞减少 ,则为脾 功能亢进症。 3　药物治疗 首选血管收缩药或与血管扩张药硝酸酯类合 用 [ 3 ]。①三甘氨酰赖氨酸加压素 (特利加压素 terlip2 ressin, glyp ressin) :常用量为 1～2 mg静滴 ,每 6 h 1 次。②生长抑素 ( somatostatin)和它的八肽衍生物奥 曲肽 (octreotide) :生长抑素首次剂量 250μg静注 ,以 后每小时 250μg静脉持续点滴。奥曲肽首次剂量 50 μg静注 ,以后每小时 25～50μg静滴。推荐 5 d药物 治疗。药物治疗的早期再出血率较高 ,必须采取进一 ·1·胃肠病学和肝病学杂志 　2007年 2月第 16卷第 1期 　Chin J Gastroenterol Hepatol, Feb 2007, Vol116, No11 步的措施防止再出血。 4　经内镜诊断和治疗 病情和血流动力学稳定后应行内镜诊断和经内镜 治疗 ,可行硬化剂注射、曲张静脉套扎和组织黏合剂注 射。内镜治疗已列为食管胃底曲张静脉出血的首要抢 救措施 ,但其远期疗效也一直存在争议 ,因此应与适时 的外科手术治疗联合。 5　气囊压迫 三腔气囊管压迫止血是急症治疗的有效方法 ,要求 应用得当 ,方法准确 ,总治疗时间为 3～5 d。可作为临 时措施 ,暂时控制出血 ,直至采取其它更有效的止血措 施。在三腔管压迫期间要加强护理。 6　经颈内静脉肝内门体静脉分流术 可作为药物和内镜治疗无效时的急救措施 ,目前主 要用于肝功能始终处于 C级 ,同时伴有腹水或等待行 肝移植的病人 ,作为肝移植术前预防食管胃底曲张静 脉破裂大出血的措施。 7　使用广谱抗生素以预防感染 8　手术治疗 8. 1　手术禁忌症 　对有黄疸、有大量腹水、肝功能严 重受损的发生大出血的病人 (Child C级 ) ,应尽量采用 非手术疗法。 8. 2　急诊手术的适应证 　最好通过药物或内镜治疗 使病情得到控制 ,在不出血的情况下做择期手术 , Child C级病人更不宜做急诊手术。但经 24～48 h非手术治 疗出血未被控制 ,或虽一度停止又复发出血 ,应施行急 诊手术以挽救生命。出血过于迅猛或出血静脉在胃底 , 非手术治疗多难以奏效 ,往往需行急诊手术治疗。 8. 3　择期手术的适应证 　经过复苏期处理和严格的 内科治疗控制出血后 ,病人经过一段时间的恢复和充 分准备应积极行手术治疗。食管胃底曲张静脉一旦破 裂出血就会反复出血 ,危险性也随之显著增加 ,因此 , Child A、B级病人行择期手术是必要的。择期手术要 求病人血红蛋白 ≥80 g /L ,白细胞计数 ≥ 3. 0 ×109 /L , 血小板计数 ≥ 80 ×109 /L。 8. 4　手术治疗和术式选择 　手术治疗主要分为两类 , 一类是通过各种不同的分流手术来降低门脉压力 ;另 一类是阻断门奇静脉间的反常血流 ,达到止血的目的。 另外 ,终末期肝病病人可作肝移植。对分流术应注意 在保持吻合口通畅的前提下限制吻合口的大小适当 , 以减少脑病的发生 ;对断流术应注意断流完全和防止 新的门奇静脉侧支循环的形成。手术治疗应强调有效 性、合理性和安全性 ,并应正确掌握手术适应证和手术 时机 [ 4 ]。 各种术式有其主要的适用范围 ,应根据病因、手术 时机、手术适应证、患者的肝功能和血流动力学状况以 及外科医生的经验等因素来选择手术术式。肝硬化合 并食管胃底曲张静脉破裂出血病人的预后主要取决于 肝脏的病理损伤程度 ,因此手术既要止血可靠 ,又要对 机体不致造成太大的创伤 ,从而减少并发症发生率和 提高存活率。肝炎后肝硬化的肝功能储备较差 ,多不 能耐受门 2腔静脉分流术和过于复杂的手术 ,应首选贲 门周围血管离断术 [ 4, 5 ]。肝移植适用于终末期肝硬化 伴曲张静脉破裂出血的病人。有必要对各种手术术式 和治疗方法进行多中心的随机对照研究。外科手术治 疗门静脉高压症虽然取得了较好的疗效 ,但远期疗效 也不能令人十分满意 ,而且还存在较大的手术风险 ,因 此也应与非手术疗法联合 [ 2 ]。 9　手术后的治疗 9. 1　手术后仍需继续进行非手术治疗 　从而巩固手 术的疗效和预防术后再出血。积极进行病因治疗 ,注 意保健与疗养。限制饮酒 ,饮食宜稀、软 ,避免服用对 胃黏膜有刺激性的药物 ,防止便秘、呕吐和剧烈咳嗽。 9. 2　术后定期内镜检查 　观察有无食管胃底静脉曲 张及程度 ,同时行内镜治疗 ,直至曲张静脉消失。 9. 3　降门静脉压力药物的治疗 　存在出血高危因素 的病人可服用心得安 ,用量 10～15 mg,口服 ,每日 3～ 4次 ,使心率减少 20%为准。停药需逐渐减量 [ 6 ]。 9. 4　合并顽固性腹水的治疗 　顽固性腹水可诱发出 血和并发原发性腹膜炎 ,主要采用药物和非手术治疗。 大剂量利尿剂治疗无效的病人可行腹腔 2静脉转流术 (LeVeen分流 ) [ 7 ]。 9. 5　术后再出血的外科治疗 　首先应明确出血的原 因和部位 ,然后有针对性地采取干预措施。 参考文献 [ 1 ] 杨镇 ,裘法祖. 关于门静脉高压症预后和结局的研究 [ J ]. 腹部外 科 , 2003, 16 (2) : 68270. [ 2 ] 杨镇著. 门静脉高压症外科学图谱 [M ]. 沈阳 :辽宁科学技术出版 社 , 2006. [ 3 ] Jaime B, Juan GA, Roberto G. Current management of portal hyper2 tension[ J ]. Hepatology, 2003, 38 (11) : 54268. [ 4 ] 裘法祖 ,杨镇. 外科手术在门静脉高压症治疗中的地位和趋势 [ J ]. 外科理论与实践 , 1999, 4 (2) : 65266. [ 5 ] 杨镇 ,刘飞龙 ,戴植本. 贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的 疗效分析 [ J ]. 中华普通外科杂志 , 1998, 13 (2) : 74276. [ 6 ] D’Am ico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence - based app roach [ J ]. Sem in L iver D is, 1999, 19 (4) : 4752505. [ 7 ] Garcia2Tsao G. Current management of comp lications of cirrhosis and portal hypertension variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bac2 terial peritonitis[ J ]. Gastroenterology, 2001, 120 (3) : 7262748. ·2· 胃肠病学和肝病学杂志 　2007年 2月第 16卷第 1期 　Chin J Gastroenterol Hepatol, Feb 2007, Vol116, No11