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癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识

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癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识 生堡旦!!!擅蓥盘垫盟至8旦盟塑雀第!塑劁—塑c世:皇!鲤避三9业。!型!曼。№鱼 晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识 于世英王杰军王金万石远凯江志伟李进 沈琳沈铿徐瑞华秦叔逵谢广茹 【主题词】肿瘤;肠梗阻 【subjectwords】Ne叩alasms;B口吣lobstrLlction .癌症沦坛 编者按重视姑息治疗是临床肿瘤学发展的重要趋向。恶性肠梗阻是晚期癌症患者姑息治疗的难题之一:对于常规手 术无法解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的恶性肠梗阻,患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨...
癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识
生堡旦!!!擅蓥盘垫盟至8旦盟塑雀第!塑劁—塑c世:皇!鲤避三9业。!型!曼。№鱼 晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识 于世英王杰军王金万石远凯江志伟李进 沈琳沈铿徐瑞华秦叔逵谢广茹 【主题词】肿瘤;肠梗阻 【subjectwords】Ne叩alasms;B口吣lobstrLlction .癌症沦坛 编者按重视姑息治疗是临床肿瘤学发展的重要趋向。恶性肠梗阻是晚期癌症患者姑息治疗的难题之一:对于常规手 术无法解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的恶性肠梗阻,患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨, 而且可能还要承受放弃治疗的精神痛苦。中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会组织癌症姑息治疗、肿瘤内科、肿瘤 外科、普通外科、妇科肿瘤、影像学等多学科专家,制定了《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》。专家们全面讨论了恶 性肠梗阻发病机制及诊疗研究进展,重点探讨了恶性肠梗阻的规范化姑息治疗方法,达成一致共识。指出对于不能手术解除 的恶性肠梗阻,采用合理治疗措施,可以有效缓解症状,改善患者的生活质量。这对于临床工作具有一定的指导意义,特子刊 载+供广夫临床医生参考。 恶性肠梗阻(mali印antb删e1obst兀l耐ion,MB0)是指原发 性或转移性恶性肿瘤遣成的肠道梗阻。此共识主要针对无 法接受常规手术治疗或手术难以获益的晚期及终末期癌疰 合并MB0患者的诊断与治疗问题进行讨论。 一、MB0发病厦病因 晚期厚发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%一 43%”。o,常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。小肠梗 阻(50%~61%)较大肠梗阻(33%~37%)常见,20%以上 的MB0同时发生大肠和小肠梗阻。4j1。MBO病因分为癌性 和非癌性两类。癌症侵犯和播散是导致机械性肠梗阻的主 要原因;非癌性病因所致MBO占3%~48%16J,也是功能性 腼梗阻的常见病因。引起MB0的非癌性病因有手术或放疗 后肠粘连、低钾血症、体弱衰竭所致粪便嵌塞等。 二、MBO病理生理变化 肠道内液体分泌一吸收平衡破坏是MBO的关键性病理 生理变化。MBO导致肠道扩张,水电解质吸收障碍,肠液分 泌迸一步增加及肠道异常不协调蠕动。MBO一旦发生分泌一 扩张一分泌、扩张一分泌-运动的恶性循环,将引发一系列严重 的MBO临床现(图1)。 三、临床表现及诊断 MB0大多缓慢发病,常为不完垒性肠梗阻。常见症状 作者单位:430030武汉,华中科技大学同济医学院同济医院肿瘤 中心(于世英);第二军医科大学附蓓长{芷巨院肿瘤科(王杰军);中国 医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院内科(王金万、石远凯);南 京军区总医院外科(扛志伟);复旦大学肿瘤医院肿瘤内科(李进);北 京大学肿瘤医院内科(沈琳);中国医学科学院中国协和医科大学协 和医院妇科(沈铿);中山大学肿瘤医院内科(棕瑞华);南京八一医院 全军肿瘤中心(秦叔逵);人津医科大学附属肿瘤医院中西医结台科 (谢广茹) !!::!r蝴跚碍厂——一 :毒:些匕玉J l f l 恶心和呕吐症状 腼壁充血水肿·一炎症反应产生炎症介质 前列腺素 血管活性脑肽 瘩龠介质 囤l MBO引起胃肠道症状的扩张一分泌一运动过程 包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等,其临床表现与 肠梗阻部位及程度相关。MB0诊断要点包括:(1)恶性肿瘤 病史;(2)既往来行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药 物治疗;(3)间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,伴或不伴 肛门排气或排便;(4)腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音 亢进或消失;(5)腹部cT或腹部x线平片可见肠腔明显扩 张和多个液平面。腹部x线平片检查是诊断肠梗阻常用的 检查方法。在有条件的情况下,推荐腹部cT扫描作为肠梗 阻影像学诊断的首选方法。 四、治疗 (一)治疗总则 1治疗目标:改善生活质量。 2治疗原则:个体化姑息治疗。应该根据患者疾病的 阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况l}I及 患者意愿,决定治疗。 3.治疗方法:手术治疗、药物和其他姑息治疗。 万方数据 生华耻擅基直!Q!!至!旦篁型鲞璺i塑!!t!』塑!!出生哑型!!盟:!!I!!:!!:! (二)手术治疗 MBO手术治疗的指征、方法选择等并无定论,存在高度 的经验性和选择性。手术治疗仍然是MB0主要的治疗方法 之一,但应严格掌握手术指征。仅适用于机械性梗阻和(或) 肿瘤局限、部位单一的梗胆,并且有可能对进一步化疗及抗 肿瘤治疗获益的患者。对于经过选择的适当患者,手术可以 达到缓解症状、提高生活质量和延长生存时间的目的。 zoetmulder等o“的研究显示,在手术治疗受益的患者中,手术 治疗的无梗阻生存略优于药物治疗。但是,对一些不适于进 行手术治疗的MB0患者,手术不但没有治疗作用.反而会绐 患者带来糍卉酶痛苦孝受担,应该选择其他治疗方法控制症 状。有研究显示,手术治疗的症状缓解率为42%~85%,并 发症发生率为9%~90%,死亡率为9%一40%,复发率为 10%。50%[1,⋯。 1.手术治疗目的:主要目的是缓解患者的症状,改善患 者的生活质量;次要目的是延长生存时间。 2.手术治疗效果指标:(1)症状(包括恶心、呕吐、 疼痛等)缓解的程度;(2)生活质量:能够经口进食,能够接受 固体食物,肠道功能恢复程度,术后肠梗阻持续缓解>60d 等”。91;(3)生存时间:多数学者认为,术后生存时间>60d, 可以作为姑息手术治疗有效的标志之一”oo。 3.手术治疗适应证:粘连引起的机械性梗阻;局限肿瘤 造成的单一一部位梗阻;进一步化疗可能会有较好疗效的患者 (化疗敏感者)。 4.手术治疗绝对禁忌证_4:近期开腹手术证实无法进 一步手术;既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移;累及胃近端; 影像学检查证实腹腔内广泛转移,并且造影发现严重的胃运 动功能障碍;触及弥漫性腹腔内肿物;大量腹水,引流后复 发。 5,手术治疗相对禁忌证”J:有腹腔外转移产生难以控 制的症状(如呼吸困难);腹腔外疾病(如广泛转移、胸水); 一般情况差;营养状态较差(如体重明显下降或恶液质,明显 低蛋白血症);高龄;既往腹腔或盆腔放疗。 6可选择的手术方案:松解粘连;肠段切除;肠段吻合; 肠造瘘。 (三)药物治疗 治疗日标:不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同 时,控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状。 药物种类:止痛药(主要为阿片类镇痛药)、止吐药、激素 类药及抗分泌药。 用药要点:药物治疗的剂量和给药途径需个体化。大多 数MB0患者不能口服给药;静脉给药最好经中心静脉置管 给药;可选择皮下注射、经直肠或舌下逮径给药。 1.止痛药:(1)阿片类药:为阿片受体激动剂,作用于中 枢阿片受体产生镇痛作用。阿片类止捕药是控制MB0腹痛 最有效的药物,对持续性疼痛和绞痛均有效。应用时可根据 病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类止痛药。对干无法口服用 药的患者,首选芬太尼透皮贴剂,也可采用吗啡皮下、肌肉盛 静脉注射。哌替啶因镇痛作用时问短,其代谢产物易产生严 重不良反应,故不推荐使用”1。阿片类止痛药的临床用药应 遵循wH0癌症疼痛治疗指南,规范化、个体,乜用药。强阿片 类药物治疗时,应该重视个体化滴定用药剂量,防治恶心呕 吐、便秘等药物不良反应。此外,对于未明确病固的肠梗阻 患者,应注意使用阿片类药物可能影响病情观察和决策手 术。,(2)抗胆碱药:外周胆碱能受体阻滞剂,缓解胃肠道平滑 肌痉挛和抑制蠕动。抗胆碱类药物包括氢澳酸东莨菪碱、山 莨菪碱等,可用于阿片类药物单药控制不佳的腹部绞痛。抗 胆碱类药物不能透过血脑屏障,因此中枢性不良反应(如失 眠和欣快)较阿片类药物低。 2止吐药:(1j促动力药:加强胃和上部肠道的运动,促 进胃蠕动和排空,提高肠内容物的通过率;同时也具有中枢 性镇吐作用。主要药物为甲氧氯普胺(胃复安),适用于肠梗 阻早期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能会引发腹 部绞痛,故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。,(2)中枢止吐 药:通过作用于与呕吐反应相关的中枢化学感受器,达到中 枢性镇吐作用。根据病情选择神经安定类药物,如氟哌啶 醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等;或抗组胺药,如茶苯海明、塞克利 嗪。 3.激素类药:地塞米社常用于止痛或止吐治疗的辅助 用药。但由于用糖皮质类激素存在不良反应的风险,因此 MBO治疗使用激素时需要权衡其利弊风险。 4.抗分泌药物:(1)抗胆碱药物:外周胆碱能抑制剂,抑 制胃肠道腺体分泌。主要药物有氢溴酸东莨菪碱、山茛菪碱 等。与抑制平滑肌蠕动的作用相比较,抗胆碱类药物对胃肠 道腺体分泌的抑制作用相对较弱。由于抗胆碱药具有抑制 消化液分泌的作用,因此即使无腹部皱痛的MB0也可以选 择使用抗胆碱粪药物。抗胆碱类药物可引起口腔干燥、口渴 等不曳反应。(z)生长抑素类似物:可以抑制胰腺、胃肠道的 内、外分泌,抑制多种胃肠道激素释放,通过减少胃肠道分泌 调节胃肠道功能,降低肠道运动、减少胆道分泌、降低内脏血 流、增加肠壁对水和电解质的吸收,从而有效控制MBO的恶 心、呕吐症状。在MBO的早期,生长抑素类似物还可能通过 抑制MB0病理生理过程中的分泌一扩张一运动过程,从而逆转 MBO。主要药物有奥曲肽(善宁@)和长效奥曲肽(善龙固)。 奥曲肽可毗有效控制MB0的恶心、呕吐症状,其作用优 于抗胆碱药物。在MB0早期,奥曲肽与促胃肠动力药物联 台使用,可能逆转MB0恶性进展。奥曲肤与促胃肠动力药、 中枢止吐药物菩联合应用安垒有效。国外大量研究证实,与 传统抗胆碱药物相比,奥曲肽能更好地控制患者恶心、呕吐 症状,减少胃肠道分泌量。对于丁澳东莨菪碱治疗失败的上 部肠道梗阻,奥曲肽仍然有效。同时早期联合甲氧氯普胺、 地塞米松,不仅可缓解症状,而且可协同促进肠运动功能的 快速恢复,逆转肠梗阻“1‘1“。 长效奥曲肽为奥曲肽的第二代剂型。长效奥曲肽单次 肌肉注射,每月1次。长效奥曲肽用药后的血浆药物浓度持 续稳定,克服了奥曲肽作用时间短、必需每日注射、注射间期 万方数据 生堡艘螭銎查!!盟至!爿苤垫盔星§趟生!!!』尘!型:皇!挫塾!螋!,!!i!!:坐! 药物浓度波动的缺点==长鼓奥曲肽可以更有赦地持续控制 MB0症状,增强了患者用药的依从性。Matulon,s等““研究 证实,奥曲肽短期治疗有效的MBO患者,挠用长效奥曲肽, 可以安垒有效地维持症状的持续缓解。长效奥曲肽推荐用 于奥曲肽治疗有效、预期生存期>1个月的MB0患者。 (四)其他治疗 l补液:补液适用于存在脱水症状的MBO患者。MBO 患者的H干、口渴症状有时可能与静脉或口艉补液量无关。 口腔护理和反复吸吮冰块、液体或涂唇膏等措施,可能减轻 口干、口渴症状。(1)补液方法:静脉或皮下输液。长期应用 静脉补液会给患者带来不适和不便,因此长期静脉补液倪适 用于有中心静脉置管的患者。与静脉输液相比较,皮下输液 具有方便、安全、有效和费用相对低廉的优点,可以在家中使 用,是j.中心静脉置管患者的可靠选择”1。(2)补液量:必须 注意权衡补液疗效和补液可能导致的不良反应.,研究显示, 每日肠外补液量>lL者,可显著减轻恶心症状。但是补液 过多可能导致胃肠道分泌量增加。一般每日朴液量1000一 1500Itll。(3)孙液成份:5%葡萄耱溶液、09%氯化钠溶液 均为常用补液制剂。高张溶液可提高血浆渗透压,促进利 尿,井影响肾素一血管紧张素一醛固酮系统,可以选择性使用高 张液体抑制体液潴留的恶性循环。经皮下输液朴钾需要密 切监测。有文献报道,轻度低钾患者经皮下输液方式补钾, 其氯化钾浓度范围为10一40mm∥L。经皮下输液补钾的安 垒性数据尚不充足。 2垒胃肠外营养(1州):主要目的是维持或者恢复患者 的营养.纠正或预防与营养不良相关的症状。开N在MB0 治疗中的作雨存在争议。TPN一方面可延长患者的生存时 间,另一方面可导致并发症的发生、延长不必要的住院时间。 TPN不应作为MBO患者的常规治疗,仅选择性用于某些 MB0患者(如肿瘤生长缓慢、可能因为饥饿而非肿瘤扩散而 死亡的患者)。coz吼dio等’19。研宄结果显示,删适用于 KPs评分>50%而且预期生存时间>2个月的MBO患者。 3自张性金属支架:选择性用于十二指肠或直肠梗阻 的患者,禁用于多部位肠梗阻和腹腔病变广泛的患者。其治 疗费用高,在MBO的应用价值存在较大争议,因此应根据患 者个体情况谨慎选用。多项临床研究结果显示,自张性金属 支架可以使梗阻的肠腔再通,术后可以进食少量的食物。自 张性盎属支架的常见并发症包括局部疼痛、肠出血和肠穿 孔。 4.鼻胃管引流(NGT):仅推荐用于需要暂时性的减少 胃潴留的MBO患者。长期使用NGT仅限于药物治疗不能 缓解疰状而又不适于行胃造瘘手术的患者。NGT可产生严 重明显不适感,引起鼻咽部刺激、鼻软骨腐蚀、出血、换管或 自发性脱出等并发症。 5.胃造接:适用于药物治疗无法缓解呕吐症状的MBO 患者。慎鬲于既往多次腹部手术、肿瘤广泛转移、合并感染 的患者,以及门脉高压、大量腹水及出血风险的患者。胃造 瘘方法包括手术胃造瘘和内镜引导下经皮胃造瘘(PEG)。 PEG创伤小,是首选的胃造瘘方法。有83%一93%胃造瘘患 者的恶心呕吐症状可能明显缓解;胃造接厦间歇减压后,还 可允许患者少量进食.让患者恢复胃肠道的积极功能状态, 从而避免使用NGT及其导致的身心痛苦”o。 学术顾问专家l按姓氏笔划排序) 刘淑傻(北京大学肿瘤医 院)、孙燕(中国医学科学院中国饰和医科大学肿增医院)、许德风 (同济大学铁路局中心医院)、余予豪(中国医学科学院中国协和医 科大学肿瘤医院)、郎景和(中国巨学科学院中国协和医科火学协 和医院)、郑树(浙江大学医学院附属第二医院)、金懋林(北京大学 肿瘤医院) 参加讨论的专家(按姓氏笔划排序) 万德森【中山大学肿瘤医 院)、申文扎(北京大学第一医院肿瘤中心)、刘爱国(徐州医学院附 属医院)、刘德生(棘州医学院附属医院)、印季良(复旦大学肿瘤医 院)、何友谦(广州中山大学肿瘤医院)、杨传勇(华中科技大学同济 医学院附属同济医院)、邵永乎(中国医学科学院中国协和医科大学 肿瘤医院)、陈振东(安徽省医科大学第一附属医院)、陈俊辉(广东 汕头大学医学院)、陈元(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、 胡道予(华中科技大学同薪医学院附属同济医院)、周颦(重庆市第 一』、民医院)、蔡三军(复旦大学附属肿瘤医院) 参考文献 1 KIDuBeItssIlr面cdmanag呲ntofmali印删bowelobsmlcdoⅡ su璀0n∞lclmNAm.2004,13:479—490 2 DavisMP,N0unehC. Mode⋯an畔eIⅡent0f㈣一陀hted Jnt耐jlalob咖ctlonCu"蹦ⅡHeadacheRep,2001,5:257艺“ 3 B越neBMThepa山叩hy9I山gynd肌啪g咖entofmu印卸t int耐iⅡdobn那州加.hl嘶IdTenbookofP胡鼬1veMediciⅡe 嘶H|:ox』i1_dUⅡiv肛sityPmss.199331l_316 4 Rm⋯ntl(:.Twvcro端R.B⋯M.札dCHnlcd—Pmcdcere⋯dat啪s妇tllem肌aE唧eⅡt0fbDwelobBLmcti⋯p砒iente witheⅡd{ta辨㈣erSuPp嘣Ca咒Ca了1盯,2∞l,9:223埘3. 5彤P一血C,B邝啊E.PaLIi砒he—1呼眦11tohr“印椰Ibo骶I obs¨ctlonImJCY⋯lC⋯.2002.21:135一143. 6 kE曲dIeH,Vallhur蚺F,Ca工01i—Bo∞Fx,et缸S⋯daⅡd qu出i可0flI岛出erpalll州ve吕l】rgery如rn郫plastiog鹤硎nt幅lln越 obs劬ctionEIlrJSu璀OIlcd.200l,27:364067 7 Z∽【mulderFA. Heh舶rhⅢ,tTJ. va|lC0evn—enF, 札 胡 Mana鼬mem·订bowelobshucLionjn【'a【ientswltllad~c刊ovaiall ⋯erEⅡJC㈣r.1994.30A:1625—16288‰rDJ,B瑚(1levKE,sh印herdJH,etdsyn锄anc州iew0f 辄。geIyinm血l印ambowdobglrIlmioniⅡad—edgy”ecolo舀calaⅡd 册嘶n把stlrla】c肋c口GvⅡecd0ncd,1999,75:313_322 9 Miner。rJ.J“珈esDP,ShiverCD,et出Aprospecti㈣出uaboⅡ0f p砒lenbund凹驴1ng8“聊hthepalliation0fanadv蛐ced m缸i印锄cy.AnnS“瑁Oncd,2002,9:696-703. J0L矗uPW,k删1乜Tc.Reslllts。fsu砰矸南rmdi印a【lcb州lobst工I】ction血ad姗edⅧ瑚ectable.⋯ent【柚orecIal呷唧 DlsCo【onR∞tum.1993.36:61埘 11sllimaY,Y砌a抖chlK.M1ymaY,etdAcHnicdslud、u3i“g octreotidein rdkving鼬8trointeBdnd吕Ⅷm咄duetobowel obsⅡuctionlna把rminaIhill㈣盯patiemGanToKa龋hLRyoho, 2004.3l:1377—1382. 12 MallglUG,F工anckM, M“a11iA. et d 0cⅡe·md㈨111e manae蛐enl0fbowdobs血lctioninle删nd洲arLan㈣r(抽ecd 0∞cd.1996.61:345048 13 M唧且d肌tes,Fe矾mP,VilhdP. 4髂怖¨eph删cdo出al t瑚tTⅡeⅡIfor嗍ingmdi印衄tbowelobstrllclionJPiI如SymPtom M∞8".2㈣,28:41241614磁糊6C。M绷adankS,Gm芷L.d蛊lR出。f删de, 鸵。口olanlinebIlnlb∞nudeaIdhmi伽m洲r叩lom∞nL【d硝删i衄b witIlinop讪ebdwdobsm】cti帆andn4q呻面c“d蝌1:4pr嘴P即bve Ⅻdo嘶z耐tr;dJ蹦nsymp【砌M一铲,2000,19:23出 万方数据 生垩8±鳖孟查:业!至!旦筮型鲞笠!塑垦!,!』鱼塑!:皇!噬塑鲤L!生塑:盟璺1 15 Men-般1w.1eS,R1pamol】LlC,C灿··mA,et出.Co儿1p㈥f octmotldem埘1woBcinebutrlbmⅡud㈨con【mUi“ggas血)inteniIlal 8yn耻。岫duetomdi舶蛐ti“叩洲ebowdob9trI王cdonsuppon CaIeCM,2000.8:188一19j. 16h如takidouK,TsIllkaE,Km越doPo刖删0,d址co呷aⅡ蛐Ⅱ0f odremldead丁血Ⅱjnrm】n⋯s.【⋯mivebt蚍m哪!nthem叨噼Ⅱmnt nfinopem}debowel0bstrLlcboninpaIlentwi山far“Iv⋯ed㈣e‘:a ~dor血zed.doubk—blind⋯h出甜d呲dnidAn【IemIcerRes 2002.22:1187—1192. 17]ⅥeH目山meS.MaddalonlS.0cheondci11tll㈣a神Ⅱ”mof 1rloP既Hbl。ga吕uqiⅡtes曲dobstrIIclionlnt锄mdc蚰c目paneⅡ协J Pdinsy。ⅡploⅢManage,1992,7:496498 18MatulonlsUA,S萄denMV.RocbeM,eI胡Lo“g_“曲“goctmmlde brthehe咖entandsvmD协m址krelief{证bowelobstmcd⋯n “v肌ceov耐a11c蚰cerJP缸ⅡSyln呻mMan8萨,2005,30:563— 569 19cozza舢oL,BmzoluF.c⋯岫,F,et一.Ou【comeor⋯cr pmien【s瑚eiv⋯g}mⅢep3mnkr出nuklt_onILdLallsocie【y0f ParentemlandKnkr由Nu试Eion(SI N.P.E).JPareⅡtelEnt盯d Nu”.1997.2l:339042 20SiramK.蹦扯KCa删uod肌ddMaⅡm髓萄哪aIldsiIrⅡ11自no哪 rIa卸a恤Tdnuhi6∞:“∞nMⅢp蒯9日sh叫dun∞lo“F”Hl向ti帆,1996, 12.刊0.441. (收稿日期:2007埘一12) 乳腺腺癌治疗后对侧原发性乳腺鳞癌一例 范廷勇李建彬张霞邢军 【主题词】乳腺肿瘤;鳞状细胞癌 【subjectwords】Bre删ne叩las瑚;sqllamouscdlcarcinoma0fthebreast 患者女,65岁。1984年2月因左乳腺外上象限肿物在 外院诊断为乳腺癌,行改良根治术。术后病理:病灶大小约 4cm×5cm×4cm,为乳腺低分化腺癌,腋窝淋巴结阴性,病 理分期邮NoMo。术后给与胸壁、内乳及锁骨上下野放疗, D,50Gy/25次,未行化疗。2006年11月发现右乳腺肿物在 IⅡ东省肿瘤医院就诊。查体:右乳外上象限可触及3cm× 2cm质硬肿物,无触痛,五乳头溢液,局部皮肤无凹陷。超声 显示,右乳腺10点位距离乳头5cm处探及一囊实性肿块, 大小为26cm×23em×1.8cm,形态不规则,边缘不规整, 呈蟹足样改变,内部回声欠均匀。于2006年11月17日行右 乳腺癌局部肿瘤扩大切除术+前哨淋巴结活检术,术后病 理:乳腺鳞状细胞癌,哨位淋巴结未见转移(o/5),ER(一), PR(+),c.erbB_2(+),p53(一)。术后全面检查排除乳腺外 其他部位原发鳞癌,确诊为左侧乳腺腺癌治疗后右侧原发性 乳腺鳞癌(p12NOM0)。给与瘤床同步加量全乳调强放疗,全 乳D,50.4Gy/28次,瘤床D,61.6Gy/28次,未行化疗。 讨论原发性乳腺鳞癌属于乳腺化生陛唐范畴,除鳞癌 外,乳腺化生性癌还包括腺鳞癌、肉瘸样癌和梭形细胞癌”o。 虽然原发性乳腺鳞癌的诊断并不困难,但除鳞癌的定性诊断 外,需满足以下条件:①所见恶性细胞全部为鳞状细胞;②肿 瘤独立于表面覆盖皮肤;③排除其他部位原发鳞癌”。。 Gupta等“1则提出r诊断原发性乳腺鳞癌的四个原则:①肿 瘤非起源于乳腺皮肤表面或乳头皮肤或皮肤附件;②90% 作者单位:250117济南.山东省肿瘤医院放疗科(范廷勇、李建 彬、邢军);⋯东省立医院两院内科(张霞) 通讯作者:李建彬,E一1:liiallhm@㈣m .病例 的肿瘤是鳞癌;③标本中瘤样导管或间质成分;③排除非乳 腺部位鳞癌的转移。因原发性乳腺鳞癌多为囊性或部分囊 性,因而部分患者被临床诊断为乳腺脓肿。乳腺腺癌治疗后 对侧乳腺原发性鳞癌国内外尚未见报道。 与导管浸润癌相比,原发性乳腺鳞癌的临床表现并元特 殊,但就诊时原发肿瘤往往较大。文献报道原发性乳腺鳞癌 腋窝淋巴结转移率为10%一30%,远低于乳腺腺癌的40%~ 60%[3“。 原发性乳腺鳞癌对化疗不敏感.但对放疗敏感。本例患 者为Ⅱa期,行右乳腺癌局部肿瘤扩大切除术+前哨淋巴结 活检术,哨位淋巴结未见转移:术后给与瘤床同步加量全乳 调强放疗,全乳D。50.4Gv/28敬,瘤床D,61.6Gy/28次, 未行化疗。本例患者预后还有待于随访。 参考文献 1 TseGM.ThPH,PutllTc,眦dMelapl枷㈨山啪0f她 kBst:adnicopmh0姆cal附iewJclinPalhol,2006,59:1079一 1083 2 si掣l㈣-D灿liN,M11rphy’rJ,M删h衙sc,耐出Pi。arypun squamoIlsceUcaminonmoftllebre鹄tClin腑脏tC⋯,2005.6: 270-272 3 Guptac,M出删AK,w吨阻dRT,d越PuTePdm町sq㈣s ceueami一0ftl"brea8t:a哺耽pIes即tmbna“cH耐。叩a山d咄⋯i面㈣i【h—alducLdcaminomanf出ehreas【PmhoIRes Pmct.2006.202:465469 4Beh啪wdaKA,NamnN,AbduUahN.et出.S叫锄ou8cellc呲l嘲0fthehe雌t:cliIlico—p目hokP扣lⅡmlic“ons叽dout㈣ EurJSu瞎O⋯l,2003.29:386089 5胡伟国,张保宁,宣立学原发性单纯乳腺鳞状细胞癌的临床病 理分析·f『华肿瘤杂志,2004,26:682_684 (收稿日期:2007Ⅲ2—09) 万方数据 晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识 作者: 于世英, 王杰军, 王金万, 石远凯, 江志伟, 李进, 沈琳, 沈铿, 徐瑞华, 秦叔 逵, 谢广茹 作者单位: 于世英(430030,武汉,华中科技大学同济医学院同济医院肿瘤中心), 王杰军(第二军医科大 学附属长征医院肿瘤科), 王金万,石远凯(中国医学科学院中国协和医科大学,肿瘤医院内 科), 江志伟(南京军区总医院外科), 李进(复旦大学肿瘤医院肿瘤内科), 沈琳(北京大 学肿瘤医院内科), 沈铿(中国医学科学院,中国协和医科大学,协和医院妇科), 徐瑞华(中 山大学肿瘤医院内科), 秦叔逵(南京八一医院全军肿瘤中心), 谢广茹(天津医科大学附属 肿瘤医院中西医结合科) 刊名: 中华肿瘤杂志 英文刊名: CHINESE JOURNAL OF ONCOLOGY 年,卷(期): 2007,29(8) 引用次数: 0次 参考文献(20条) 1.Krouse RS Surgical management of malignant bowel obstruction 2004 2.Davis MP.Nouneh C Modern management of cancer-related intestinal obstruction 2001 3.Baines M The pathophysiology and management of malignant intestinal obstruction 1993 4.Ripamonti C.Twycross R.Baines M Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer 2001 5.Ripamonti C.Bruera E Palliative management of malignant bowel obstruction 2002 6.Legendre H.Vanhuyse F.Caroli-Bosc FX Survival and quality of life after palliative surgery for neoplastic gastrointestinal obstruction 2001 7.Zoetmulder FA.Helmerhorst TJ.van Coevorden F Management of bowel obstruction in patients with advanced ovarian cancer 1994 8.Feuer DJ.Broadley KE.Shepherd JH Systematic review of surgery in malignant bowel obstruction in advanced gynecological and gastrointestinal cancer 1999 9.Miner TJ.Jaques DP.Shriver CD A prospective evaluation of patients undergoing surgery for the palliation of an advanced malignancy 2002 10.Lau PW.Lorentz TG Results of surgery for malignant bowel obstruction in advanced,unresectable,recurrent colorectal cancer 1993 11.Shima Y.Yamaguchi K.Miyata Y A clinical study using octreotide in relieving gastrointestinal symptoms due to bowel obstruction in a terminally ill cancer patient 2004 12.Mangili G.Franchi M.Mariani A Octreotide in the management of bowel obstruction in terminal ovarian cancer 1996 13.Mercadante S.Ferrera P.Villari P Aggressive pharmacological treatment for reversing malignant bowel obstruction 2004 14.Ripamonti C.Mercadante S.Groff L Role of octreotide,scopolamine butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes:a prospective randomized trial 2000 15.Mercadante S.Ripamonti C.Casuccio A Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction 2000 16.Mystakidou K.Tsilika E.Kalaidopoulou O Comparison of octreotide administration vs.conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patient with far advanced cancer:a randomized,double-blind controlled clinical trial 2002 17.Mercadante S.Maddaloni S Octreotide in the management of inoperable gastrointestinal obstruction in terminal cancer patients 1992 18.Matulonis UA.Seiden MV.Roche M Long-acting octreotide for the treatment and symptomatic relief of bowel obstruction in advance ovarian cancer 2005 19.Cozzaglio L.Balzola F.Cosentino F Outcome of cancer patients receiving home parenteral nutrition.Italian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (S.I.N.P.E.) 1997 20.Sriram K.Sridhar K Gastroduodenal decompression and simultaneous nasoenteral nutrition:"extracorporeal gastrojejunostomy" 1996 相似文献(10条) 1.期刊论文 李松江 肠道肿瘤所致不完全性肠梗阻诊断与治疗 -医药论坛杂志2007,28(9) 目的 探讨肿瘤性不完全性肠梗阻的诊断与治疗.方法 通过对18例肠道肿瘤所引起不完全性肠梗阻的临床分析与诊断,并行剖腹探查术,完成肠道肿瘤 一期切除吻合手术,回顾肿瘤性不完全性肠梗阻的早期诊断与治疗方法.结果 圆满完成肿瘤所致不完全性肠梗阻的诊断与手术治疗,术后患者预期恢 复良好.结论 老年患者出现不明原因肠梗阻症状,要警惕肠道肿瘤的可能性,早期诊断及时手术是提高临床肿瘤性肠梗阻疗效的关键. 2.期刊论文 陈光强.龚建平.纪建松.钱铭辉 多层螺旋CT诊断肿瘤性肠梗阻的价值 -临床放射学杂志2006,25(8) 目的 探讨多层螺旋CT(MSCT)对肿瘤性肠梗阻的诊断价值.资料与方法分析39例经手术病理证实的肿瘤性肠梗阻术前MSCT表现及对原发性恶性肿瘤 TNM分期与临床手术和病理结果对照研究.结果 (1)MSCT对肿瘤性肠梗阻的诊断准确性为100%(39/39);对引起梗阻的肿瘤定位诊断准确性为 100%(39/39),定性诊断准确性为97.4%(38/39).(2)滑动薄层块最大密度投影(STS-MIP)后处理技术可显示27例(27/39,69.2%)肿瘤的供血动脉及引流静脉 .(3)MSCT对27例肠道原发性恶性肿瘤性梗阻的肿瘤TNM分期的准确性分别为92.6%(25/27)、85.2%(23/27)和100%(27/27).结论 MSCT是术前无创性诊断肿 瘤性肠梗阻的重要方法,对引起梗阻的肿瘤的定位、定性及TNM分期判断准确性高,能较好地显示肿瘤的供血血管,对评估肿瘤可切除性及制定治疗方案具 有重要意义. 3.期刊论文 陈光强.龚建平.李勇.纪建松 MSCT后处理技术在肿瘤性肠梗阻诊断中的价值 -苏州大学学报(医学版 )2005,25(6) 目的探讨MSCT后处理技术诊断肿瘤性肠梗阻的价值.方法分析41例经手术、病理证实的肿瘤性肠梗阻术前及MSCT后处理的影像表现,与临床手术和病 理结果进行对照研究.结果 MSCT对本研究中肿瘤性肠梗阻的诊断准确率100%,对肿瘤定位诊断准确率为100%(41/41),定性诊断准确率为 97.6%(40/41).STS-MIP后处理技术可以显示29例(29/41,70.7%)肿瘤的供血动脉及引流静脉.结论 MSCT是术前无创性诊断肿瘤性肠梗阻的重要方法,对引 起梗阻的肿瘤的定位、定性准确性高,对肿瘤的供血血管能较好显示,具有重要的临床意义. 4.期刊论文 唐永忠 肿瘤性肠梗阻诊治体会 -现代保健·医学创新研究2008,5(15) 目的 探讨肿瘤性肠梗阻的诊治方法.方法 回顾性分析了我院11例肿瘤性肠梗阻诊治的临床资料并总结经验.结果 11例肿瘤性肠梗阻均行手术治疗 ,其中10例肠癌合并肠梗阻患者,行右半结肠根治性切除1期吻合术4例,术后切口感染l例;行左半结肠或乙状结肠根治性切除Ⅰ期吻合术4例,1例发生吻合 口瘘,术后切口感染1例,死亡1例;直肠癌2例行姑息性切除,并人造肛门.小肠肿瘤患者行肿瘤切除Ⅰ期吻合术,术后预后良好,无并发症.结论 早期诊断、 积极合理有效的I期根治性手术治疗,术后结合综合性治疗是降低肠肿瘤伴急性梗阻患者的病死率,提高生存率的关键. 5.期刊论文 吴立伟.袁戴海 肿瘤性肠梗阻的CT诊断及价值 -实用临床医药杂志2008,12(7) 肿瘤性肠梗阻占机械性肠梗阻的27.3%~32.4%[1].CT检查的目的:确定梗阻的诊断;确定梗阻的部位;确定梗阻的性质;估计肠缺血的情况;手术或保守 [2].CT检查可显著提高肠梗阻诊断的准确性.作者回顾分析经手术病理证实或内窥镜活检的20例肿瘤性肠梗阻病例,旨在探讨肿瘤性肠梗阻的CT表现特点 及诊断价值. 6.期刊论文 沈蓓蕾.方雄.孙志超.卓浪.朱时锵.SHEN Bei-lei.FANG Xiong.SUN Zhi-chao.ZHUO Lang.ZHU Shi- qiang CT在肿瘤性肠梗阻检查中的价值 -实用放射学杂志2005,21(3) 目的分析肿瘤性肠梗阻的CT表现特点,探讨CT对其的诊断价值.方法回顾性分析经手术或内窥镜活检证实的35例肿瘤性肠梗阻病例的CT及临床资料,并 与手术病理及内窥镜结果相对照.结果 35例病例中33例手术病理及内窥镜活检与CT表现符合.CT诊断肠梗阻的准确率为100%,病因诊断准确率为94%,包括 结肠癌25例,淋巴瘤5例,间质瘤2例,脂肪瘤3例.结论 CT在肿瘤性肠梗阻的检查中有其独特的优势,不仅能明确肠梗阻存在与否,而且在梗阻点定位、病因 诊断、治疗方案的选择中均有重要价值. 7.学位论文 李传宝 744例肠梗阻临床分析 2006 目的:总结十年来我院收治肠梗阻的病因及治疗方法,为临床肠梗阻的诊疗提供参考依据。 方法:收集我院1996年1月到2005年12月收治的744例肠梗阻病例,从患者病因、诊断、治疗等各方面进行综合分析,结合文献资料分析十年来肠梗 阻发病原因、年龄分布、治疗方法等方面的改变,为临床诊治提供参考。 结果:744例肠梗阻中,机械性肠梗阻668例,动力性肠梗阻36例,血运性肠梗阻20例。668例机械性肠梗阻中,前5位的病因分别是肠粘连 (52.69%)、肿瘤(32.34%)、嵌顿疝(8.98%)、肠扭转(2.69%)、肠套叠(2.40%)。344t例50岁以上病例中,前三位病因分别为肿瘤(44.19%)、粘连 (39.53%)、嵌顿疝(11.63%)。有腹部手术史病例共316例,其中粘连性肠梗阻276例;无腹部手术史者428例,其中肿瘤性肠梗阻181例。352例粘连性肠 梗阻中,276例患者有腹部手术史,其既往手术类型以阑尾切除术最常见,为85例;炎症后粘连患者76例,急性腹膜炎最常见,为34例;非手术治疗 228例,占64.77%,124例接受手术治疗。216例肿瘤性肠梗阻中,原发性184例,结直肠肿瘤196例,98例右半结肠肿瘤病人中,68例行右半结肠切除一 期吻合术,左半结肠及直肠癌76例,肿瘤切除58例,仅4例行一期吻合术。60例嵌顿疝中47例行还纳修补手术,8例因伴小肠坏死行小肠部分切除术,5例 手法还纳后保守治疗。 744例肠梗阻患者,治愈682例,好转38例,未愈20例,死亡6例。 结论:机械性肠梗阻是肠梗阻的最常见类型,粘连性肠梗阻、肿瘤性肠梗阻、嵌顿疝是我院近十年来肠梗阻最常见病因。既往有腹部手术史的肠梗 阻以粘连性肠梗阻最为常见,既往无腹部手术史的肠梗阻以肿瘤性肠梗阻最常见。粘连性肠梗阻主要与既往腹部手术有关,大部分可经非手术治疗治愈 或好转。肿瘤性肠梗阻逐渐增多,是50岁以上肠梗阻患者的主要病因;右半结肠癌多行肿瘤切除一期吻合术,左半结肠癌、直肠癌较少行一期吻合术。 随着腹外疝修补手术普及和技术的提高,腹外疝发病率和绞窄率均逐渐减少。导致肠梗阻死亡的主要原因为多月庠器功能衰竭、感染性休克和肿瘤恶病 质等。 8.期刊论文 成含平 结肠癌合并急性肿瘤性结肠梗阻外科治疗方法的选择 -基层医学论坛2008,12(20) 目的 探讨急性肿瘤性结肠梗阻外科治疗方法的选择.方法 回顾性分析并总结了我院自2005年-2007年以来手术治疗的36例急性肿瘤性结肠梗阻患者 的临床病历资料.结果 全组急性肿瘤性结肠梗阻患者共36例,行右侧结肠癌Ⅰ期切除吻合8例,左侧结肠癌Ⅰ期切除吻合6例,左侧结肠癌先行结肠造口Ⅱ期 手术7例,Hartmann手术3例,肠短路手术6例,仅行结肠造口4例,剖腹探查取活栓2例.其中Ⅰ期切除吻合14例,占38.9%.无死亡及吻合口瘘病例发生.结论 对 急性肿瘤性结肠梗阻,治疗方法有Ⅰ期手术和分期手术等多种,如能掌握合适的指征和方法,Ⅰ期切除和吻合已经成为一种趋势. 9.期刊论文 蔡成君.刘哲.蒋国强.杨来华.CAI Cheng-jun.LIU Zhe.JIANG Guo-qiang.YANG Lai-hua 多层螺旋CT三 维成像在肿瘤致肠梗阻中的应用 -中国介入影像与治疗学2008,5(1) 目的 评价多层螺旋CT及三维重建成像技术在肿瘤所致肠梗阻中的诊断价值.方法 应用多层螺旋CT对患者进行容积扫描,对26例经手术证实肿瘤所致 肠梗阻CT表现及三维重建成像(MPR、CPR、MIP、SSD)进行分析,并与手术病理进行对照研究.结果 螺旋CT对肿瘤所致肠梗阻的定位诊断和定性诊断正确率 分别为100%、96.20%.结论 多层螺旋CT及MPR、CPR、MIP、SSD三维重建成像技术对肿瘤所致肠梗阻的定性、定位诊断具有重要的临床价值. 10.期刊论文 纪建松.王祖飞.赵中伟.周利民.JI Jian-song.WANG Zu-fei.ZHAO Zhong-wei.ZHOU Li-min 螺旋CT及 重建技术对肿瘤性肠梗阻的诊断 -实用放射学杂志2006,22(2) 目的评价螺旋CT及重建技术对肿瘤性肠梗阻的诊断价值.方法对25例经手术证实肿瘤性肠梗阻的CT表现及MPR、STS-MIP重建进行分析,并与手术病理 进行对照研究.结果CT对肿瘤性肠梗阻的定位诊断和定性诊断正确率分别为100%及95%,MPR、STS-MIP可以分析供血动脉及引流静脉.结论螺旋CT及MPR、 STS-MIP重建对肿瘤性肠梗阻的定性、定位诊断具有重要的临床价值. 本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhzl200708021.aspx 下载时间:2010年5月22日
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