β肾上腺素能受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识

·最新网上医讯· p肾上腺素能受体阻滞剂用于高血压治疗 的中国专家共识 中国医师协会、中国医师协会循证医学专业委员会 近年来发的大型临床试验如ASCOT和LIFE 研究，以及瑞典学者Lindholm等2005年发表的荟萃 分析，对p肾上腺素能受体阻滞剂(p阻滞剂)在降血 压治疗中的疗效、以及长期使用对糖、脂代谢的影响 提出了质疑。2006年6月英国国家健康和临床优化 研究所(NICE)和英国高血压学会(BUS)共同发布了 《成人高血压治疗指南》的更新版(以下简称英国指 南)，提出了“8阻滞剂不再是多数高血压患者的首选 降压治疗药物”，并将B阻滞剂作为第四线的降压药 物，由此在学术界引起了不同的反响。鉴于p阻滞剂 目前在高血压临床治疗中应用非常广泛，而且在冠心 病、心力衰竭的治疗中占有非常重要的地位，国内众 多专家对英国指南有关8阻滞剂的修订给予了高度 关注，并通过广泛讨论达成以下共识。 1 从高血压的发病机制看113阻滞剂应用的合理性 交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患 者血压升高的重要机制之一。表现为中枢交感活性 输出增加、心脏及肾脏的去甲肾上腺素释放增加、肌 肉交感神经张力增加、神经末梢对去甲肾上腺素的再 摄取减少。交感神经系统的激活①首先通过增加肾 血管阻力，促进肾素释放，后者进～步激活肾素一血 管紧张素系统(R．AS)；②促进抗利尿激素分泌导致水 钠潴留；③使血管壁的张力和对钠的通透性增加，并 使血管对收缩血管物质的敏感性增加，从而增高外周 血管阻力；④产生对心脏的正性变时、变力作用从而 导致心输出量增加。 B阻滞剂不仅可以对抗交感神经系统的过度激 活而发挥降压作用，同时还通过降低交感神经张力而 预防儿茶酚胺的心脏毒性作用、通过抑制过度的神经 激素和RAS的激活而发挥全面心血管保护作用，包 括改善心肌重构、减少心律失常、提高心室颤动阈值， 预防猝死等。因此，8阻滞剂用于高血压的治疗有着 坚实的理论基础。 2关于8阻滞剂用于治疗高血压的质疑 2．1 2006年英国成人高血压治疗指南关于口阻滞剂 的论述 2006年英国指南明确提出8阻滞剂不再是多数 高血压患者的首选降压治疗药物。该指南推荐：在高 血压患者的初始药物治疗中，对于55岁以上患者，首 选钙通道阻断剂(CCB)或噻嗪类利尿剂治疗，而对于 55岁以下患者，首选ACE抑制剂(ACEI)；如果单药治 疗不满意，第二步应采用CCB+ACEI或利尿剂+A． CEI治疗；第三步将ACEI、CCB和利尿剂三种药物联 合使用；如果三药联合治疗仍然不能控制，考虑采用 第四步治疗，具体措施包括增加利尿剂剂量、换用其 它利尿剂、8阻滞剂或a阻滞剂。同时，英国指南工 作组进行了健康经济模型分析，五类药物的价一效分 析在临床结果方面虽未显示出统计学差异，但p阻滞 剂对卒中事件的影响与其他降压药物相比处于明显 劣势。由此，不推荐8阻滞剂作为高血压的初始治疗 药物。然而，英国指南也同时指出，对于年轻高血压、 存在ACEI／ARB应用的禁忌证、交感神经系统活性明 显升高或怀孕的患者，应考虑使用B阻滞剂。指南还 指出，由于既往13阻滞剂的绝大部分研究数据均来源 于阿替洛尔，而其它8阻滞剂治疗高血压的研究资料 很少，所以将从阿替洛尔得到的结论推广至所有的p 阻滞剂，还存在着不确定性，因此，需要设计良好的应 用其他B阻滞剂治疗高血压的临床研究来更新目前 的指南。 2．2 p阻滞剂与糖、脂代谢 2．阴．滞剂影响糖、脂代谢的确切机制并未被完全 阐明。既往研究显示，p阻滞剂通过阻断陉受体抑制 胰岛素分泌、促进胰高血糖素的释放、促进糖原分解 并减少肌肉组织对葡萄糖的摄取，从而干扰糖、脂代 谢的过程，升高血糖、胆固醇和甘油三酯；但很多研究 显示，_B阻滞剂长期治疗对基线和刺激后的血浆胰岛 素的水平并无显著影响。从理论上讲，p阻滞剂对融 ·148· PreventionandTreatmentofCardio-C,8rebral-VascularDiseaseJun20(冯． VoI8． No3 受体的选择性越高，其对糖、脂代谢的影响越小，但随 着用药剂量的增大，选择性p阻滞剂仍然存在剂量依 赖性的fi2受体阻断作用。 3 8阻滞剂临床应用的循证医学证据 英国指南对p阻滞剂治疗高血压的推荐主要基 于Lindholm等2005年发表在Lancet杂志上的荟萃分 析。该文收集了8阻滞剂治疗高血压的20项临床研 究，结果显示，与其它降血压药物相比，B阻滞剂治疗 使卒中的相对危险性增加16％，使2型糖尿病的发 病也显著增加。分析此荟萃结果，有以下几点应予以 注意：①所入选的20项研究中17项为阿替洛尔的临 床研究，仅3项为非阿替洛尔的临床研究，部分研究 (如MRC及MRC—O)为单盲研究；②不合理地剔除了 MAPHY研究，这是一项包括了3234例患者、关于美 托洛尔与利尿剂比较预防高血压患者动脉粥样硬化 的研究，与利尿剂相比较，美托洛尔治疗显著降低了 患者的病死率、心血管猝死及冠心病事件的发生率。 ③对荟萃分析中17项阿替洛尔临床研究的分析显 示，与其它降压药物相比，阿替洛尔使卒中的相对危 险陛显著增加达26％，所有原因死亡增加8％；由于 非阿替洛尔的13阻滞剂的临床试验太少，包括卒中在 内的心血管终点的发生率与其它降血压药物相比，并 没有显著差别。实际上，Carlberg等2004年对阿替洛 尔与安慰剂或其它降血压药物比较的荟萃分析已经 显示，阿替洛尔在降血压的同时，并不能减少心血管 事件的发生率和病死率，并指出阿替洛尔不应再作为 抗高血压研究的活性参照药物。因此，从阿替洛尔临 床研究得到的结论，不能类推至其它的13阻滞剂。④ 荟萃分析中入选的ASCOT—BPLA研究是13阻滞剂+ 利尿剂与ACEI+CCB两种治疗之间的比较。研 究结束时仅有14．3％和8．8％的患者分别接受氨氯 地平或阿替洛尔单药治疗，因此该研究并非是113阻滞 剂与其它降压药之间的直接比较。 3．1 8阻滞剂用于治疗高血压 8阻滞剂治疗高血压能改善患者的长期临床转 归，包括降低病死率、脑卒中和心力衰竭患病率。许 多大规模临床治疗试验，如STOP．H、MAPHY、UKPDS、 CAPP、STOP-2研究，已经提供了充分的证据。国际高 血压学会组织的第一与第二轮的前瞻性BPLrITC荟 萃分析均显示，B阻滞剂在降低血压和降低心血管危 险方面与CCB或ACEI无显著差别。在MAPHY研究 中，对3234例轻中度高血压患者平均4．2年的随访 显示，美托洛尔与利尿剂具有相同的降压疗效，但总 死亡率、心原性死亡和心原性猝死发生在美托洛尔组 显著低于利尿剂组(P均<0．05)。基于B阻滞剂多 年来治疗高血压的大量循证医学证据，国内、外的高 血压治疗指南均将|3阻滞剂推荐作为治疗高血压的 有效药物。 3．2心肌梗死后13阻滞剂的应用 口阻滞剂治疗急性心肌梗死(AMI)的临床疗效更 是被大量的临床研究所证实。来自PAMI、Stent—PA— MI、Air-PAMI及CADILLAC研究的资料提示，8阻滞剂 用于再灌注治疗之前可以显著降低病死率。因此，各 个国家或地区的指南均将l{3阻滞剂作为AMI患者挽 救生命的一线用药。2004年ACC／AHA指南中指出， 在心肌梗死早期，如果没有禁忌证，无论患者是否接 受溶栓治疗或直接PCI，均应立即给予1：3服|3阻滞剂 (I，A)；xt于ST段抬高的AMI患者，特别是出现心动 过速或高血压时，如无禁忌证，可以迅速给予静脉8 阻滞剂(Ⅱ，B)。2004年ESC专家共识也给予了同样 的推荐，并指出B阻滞剂可以缩小梗死面积，减少威 胁生命的心律失常，缓解心绞痛，降低病死率(包括心 原性猝死)。 B阻滞剂在心肌梗死二级预防中的作用也得到 公认。1998年美国心血管协作对包括201752 例心肌梗死后患者进行长达2年的随访发现，应用B 阻滞剂长期治疗可降低各组患者的病死率。对包括 3．5万例心肌梗死后存活者的一系列大型、长期研究 进行分析发现，在心肌梗死后患者，p阻滞剂通过降 低心原性死亡、心原性猝死和再发心肌梗死，可使患 者的存活率提高20～25％。对82项随机临床研究 (其中31项经过长期随访)的荟萃分析发现，长期使 用8阻滞剂可以显著降低病死率和心血管事件发生 率，即使是在同时使用阿司匹林、溶栓药物及ACEI 的情况下，获益依然存在。深入分析这些研究可以发 现阳性结果仅出现于普萘洛尔、美托洛尔等脂溶性8 阻滞剂治疗时，而水溶性G阻滞剂如阿替洛尔则未见 此作用。 3．3 J3阻滞剂治疗心力衰竭 B阻滞剂通过抑制过度激活的交感神经系统，减 慢心率，抑制儿茶酚胺的心脏毒性，在数项收缩性心 力衰竭的临床试验中(CIBISII、COPERNICUS和MER— m盯)，均显示B阻滞剂的治疗可使患者的病死率降 低35％。在心肌梗死后合并轻中度左心室收缩功能 受损的患者，p阻滞剂治疗同样能够显著改善患者的 i!垒堕堕壁痘堕渔22鲢生垒旦筮§鲞筮≥塑 长期预后。在心力衰竭治疗中，B阻滞剂与ACEI联 合应用已被证明能降低心力衰竭的患病率和病死率， 是慢性心力衰竭药物治疗方案中的重要组成部分。 国内外的心力衰竭指南一致推荐，对于无禁忌证 的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、mmAⅡ-Ⅳ 级、稳定的慢性收缩性心力衰竭患者均应使用B阻滞 剂治疗(I，A)。对AMI后左心室收缩功能受损、有或 无症状的心力衰竭患者均应长期使用p阻滞剂，以降 低病死率(I，A)。 3．4预防心原性猝死 动物实验提示8阻滞剂预防心室颤动的作用取 决于进人中枢神经系统的B阻滞剂的量，故脂溶性p 阻滞剂(如比索洛尔、美托洛尔和普萘洛尔)预防猝死 的作用可能优于水溶性8阻滞剂(阿替洛尔)。而脂 溶性的13阻滞剂则已经在高血压、AMI和心肌梗死后 二级预防、慢性心力衰竭等大规模临床研究中被证明 能显著降低患病率和病死率。并且B阻滞剂是唯一 被证明能够降低猝死的药物，其作用是现有其他药物 所不能替代的。 13阻滞剂在心肌梗死和心力衰竭治疗中，对病死 率的降低主要来源于对猝死发生率的降低。Framing． ham长达26年的前瞻性研究表明，心原性猝死中 90％与心律失常相关，而心律失常性猝死中，80％与 室性快速性心律失常相关。|3阻滞剂抗心室颤动、降 低猝死的机制包括：①使心室颤动阈值升高60％～ 80％；②阻断中枢交感神经，使外周交感神经兴奋性 减弱，迷走神经兴奋性增强；③降低心率，稳定心电活 动。 在各种临床指南及治疗原则中都将8阻滞剂作 为心原性猝死的一级和二级预防药物。对于AMI、心 力衰竭、肥厚性心肌病等猝死发生率高的患者，口阻 滞剂是首选的预防心原性猝死的药物。 从上述|3阻滞剂在心血管领域中的广泛应用的 循证医学证据可以看出，脂溶性8阻滞剂具有全面的 心血管保护作用，尤其是预防心原性猝死这一作用是 现有任何药物都不能取代的。抗高血压治疗的目标 不仅是控制血压水平，降低患者心血管事件发生率和 长期的病死率是降血压治疗的最终目的，p阻滞剂 (尤其是脂溶性8阻滞剂)除公认的降压作用外，在心 肌梗死、心力衰竭、猝死预防等方面的疗效已成不争 事实。药物的疗效和安全性需要经历循证医学的考 验，同类药物的理化属性不同，其疗效和副作用可能 会有差异；即使同一药物不同剂型，治疗作用也有不 ·149· 同。单纯因为阿替洛尔被证实无心血管保护作用而 取消所有的口阻滞剂抗高血压的一线用药地位是缺 乏科学依据的。 4中国专家的共识与推荐 通过对既往|3阻滞剂用于高血压及其相关疾病 治疗的大规模临床研究的回顾，对近年来临床试验和 荟萃分析的解读，以及对英国NICE／BHS成人高血压 指南的分析，中国专家对B阻滞剂用于治疗高血压达 成以下共识： 4．1 13阻滞剂仍然是临床上治疗高血压有效、安全 的药物，是临床上常用的降血压药物之一。 4．2鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，除 一些特殊人群(飞机驾驶员)，一般不建议将其作为降 血压治疗的首选用药。 4．3目前使用8阻滞剂进行治疗的患者，如血压稳 定控制，应当继续使用，不宜换药。 4．4 8阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代 的地位，应当首选：快速性的心律失常(如窦性心动过 速、心房颤动)、冠心病(稳定／不稳定型心绞痛、心肌 梗死后)、心力衰竭合并高血压患者；交感神经活性增 高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应 激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循 环动力状态如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能 耐受ACEI／ARB的年轻高血压患者 4．5在临床用药中，注意尽量选用无内在拟交感活 性、对岛受体选择性较高、或兼有a受体阻断作用的 p阻滞剂，以减少长期用药的不良反应。选择性岛受 体阻滞剂和兼有a受体阻断作用的B阻滞剂不同于 传统非选择性J3阻滞剂，它们对糖、脂代谢的影响、以 及对外周血管的影响相对较小，可以较安全、有效地 应用于糖尿病合并高血压患者。 4．6 B阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具 有重要意义。p阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB或a 阻滞剂的联合，不仅能获得协同降压作用，可以抑制 CCB或a阻滞剂引起的反射性交感神经兴奋；从靶器 官保护的角度来讲，8阻滞剂与ACEI或ARB的联合 是目前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭的标 准治疗，ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消 8阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响。 4．7在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免 大剂量j3阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少 引起糖、脂代谢紊乱的可能性。 ·150· PreventionandTmatmgntofCardio-OgmbraI-VaseubrDiseaseJun2000．VoI8． No3 4．8对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭或 心肌梗死或快速性的心律失常(如窦性心动过速、心 房颤动)的高血压患者，以及60岁以上的老年患者 (t-I：：不存在第4条中提及的情况)，不推荐B阻滞剂 作为初始治疗的用药选择。 5小结 交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之 一，循证医学证据表明B阻滞剂具有明确的降压疗效 和心血管保护作用。荟萃分析显示，阿替洛尔在降低 血压的同时，对心血管事件患病率和病死率的影响不 如其他降压药物，因此，一般不建议将其作为降血压 治疗的首选用药。武断地将阿替洛尔的研究结论推 广到所有的p阻滞剂是缺乏科学证据的。鉴于13阻 滞剂对心血管系统明确的保护作用，在获得进一步研 究证据之前，8阻滞剂仍可作为高血压患者药物治疗 的选择，尤其适用于有心肌梗死病史、心绞痛、快速心 律失常(如心房颤动)及心力衰竭的患者。 参考文献(略) (本刊编辑部摘自心血管网l却：／／www．365heart．唧) (本刊欢迎广大读者就此专家共识发表自己的看法或谈 谈目前临床医生在使用8受体阻滞剂治疗中存在哪些问题) 介绍2008年新版《中国2型糖尿病防治指南》 中对抗血小板治疗的建议 郑海农，蒋爱敏 (浙江省心脑血管病防治研究中心，浙江杭州310013) 早在2004年《中国糖尿病防治指南》中的慢性并发症部分就已提及阿司匹林可应用于糖尿病心血管并发 症的治疗及二级预防。近年来，随着大量循证医学证据的积累，抗血小板治疗已受到越来越多的关注。2008 年新版的《中国2型糖尿病防治指南》中在糖尿病慢性并发症部分单列出一个专题，对糖尿病患者的抗血小板 治疗进行集中和系统的阐述，以便于临床医师全面掌握治疗要点。同时，基于国内外循证医学证据，新指南对 糖尿病患者的抗血小板治疗提出了以下具体建议(见表1)。 表1 2008新版《中国2型糖尿病防治指南》抗血小板治疗建议 情况 治疗建议 二级预防 一级预防 其他抗血小板 药物的联合 或替代治疗 21岁以下人群 阿司匹林的 应用问题 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75—162rr·异／d作为二级预防措施。 心血管危险增高的糖尿病患者应用阿司匹林75—162-r∥d作为一级预防措施，心血管危险包括年龄超过40岁 或合并下列任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；30—40岁的糖尿病患者， 尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，也应考虑阿司匹林治疗。 对于严重和进展性心血管疾病患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。对阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗 凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者，可使用氯吡格雷等其他抗血小板药物作为 替代治疗。 由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增高有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹 林。目前尚缺乏30岁以下人群应用阿司匹林的研究资料。 根据2008年版的《中国2型糖尿病防治指南》，中华医学会糖尿病学分会杨文英主任委员等学者推荐一种 临床应用简化方案[1]： ①对于40岁以上、无禁忌证的糖尿病患者推荐使用阿司匹林； ②对于30～40岁有心血管危险因素的糖尿病患者，也应推荐使用阿司匹林； ③对于急性冠脉综合征和冠脉支架置入者，需要早期联合使用阿司匹林和氯吡格雷。 参考文献 [1]杨文英．糖尿病抗血小板治疗新看点．<中国医学论坛报>第34卷，第18期(2006—05—15)：C9． β肾上腺素能受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识 作者： 中国医师协会， 中国医师协会循证医学专业委员会 作者单位： 刊名： 心脑血管病防治 英文刊名： PREVENTION AND TREATMENT OF CARDIO-CEREBRAL-VASCULAR DISEASE 年，卷(期)： 2008，8(3) 引用次数： 4次 引证文献(4条) 1.唐红.冯媛媛 β受体阻滞剂在心血管疾病中的临床应用进展[期刊论文]-检验医学与临床 2009(15) 2.杨旸.卢家凯.卿恩明 围术期高血压的认识及处理[期刊论文]-内科急危重症杂志 2009(6) 3.谭宁锋.谭春江 β受体阻滞剂对老年高血压患者生活质量影响的临床研究[期刊论文]-中国现代药物应用 2009(10) 4.戴秋艳 β受体阻断剂在高血压治疗中的地位[期刊论文]-世界临床药物 2009(10) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_xnxgbfz200803036.aspx 下载时间：2010年6月22日