实用临床诊疗规范--妇产科：妊娠高血压综合征

1 概述 妊娠高血压综合征 (简称妊高 征)是妊娠期特有的疾病。1988年 我国25省市的流行病学调查，约 9．4％的孕妇发生不同程度的妊高 征。本病发生于妊娠20周以后，临 床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严 重时，出现抽搐、昏迷，甚至母婴 死亡。迄今为止，仍为孕产妇及围 生儿死亡的重要原因。多年来，其 病因仍未阐明。但根据流行病学调 查，其发病与下列因素有关：孕妇 精神过分紧张、寒冷季节、年轻或 高龄初孕妇、孕妇患有慢性高血 压、慢性肾炎、糖尿病、贫血、低 蛋白血症等疾病，孕妇体型矮胖、 子宫张力过高等。随着分子生物学 的进展，对妊高征的病因研究有了 新的发展，提出了免疫学说、子宫一 胎盘缺血学说、凝血系统与纤溶系 统失调学说，阐述了血浆内皮素、 一 氧化氮、缺钙等与妊高征发病的 关系。 2 诊断标准 2．1 诊断依据 2．1．1 高 血 压 血压≥ 140／ 90mmHg或超 过 基础血 压 30／ 15 mm Hg。 2．1．2 蛋白尿 24 h尿蛋白定量 ≥ 0．5 g。 2．1．5 水肿 1周内体重增加≥ 500g。 2．1．4 自觉症状 有头痛、眼花、 胸闷、恶心等自觉症状。 2．1．5 神态异常 抽搐与昏迷。 ZAI GANG PEI XUN YUAN DI 在岗培训园地 实用临床诊疗规范 一妇产科：妊娠高血压综合征 2．1．6 辅助检 查 有血液浓缩、 肝肾功能异常，眼底检查见眼底小 动脉痉挛等异常。 2．2 分类诊断标准 2．2．1 轻度妊 高征 血压≥140／ 90 mm Hg、 < 150／100 mm Hg， 或较基础血压升高30／15 mm Hg， 可伴有轻微蛋白尿(<0．5g／24 h) 和 (或)水肿。 2．2．2 中度妊 高征 血压≥150／ 100mm Hg、<160／110mmHg，尿 蛋白+(90．5／24 h)和(或)水肿，无 自觉症状或有轻度头晕等。 2．2．5 重度妊高征 即先兆子 痫 ，血压 ≥ 160／110mm Hg，尿 蛋白++～++++(≥5 g／24 h)和 (或)水肿，有头痛、眼花、胸闷等 自觉症状。 2．3 鉴别诊断 2．5．1妊娠合并原发性高血压 非 孕时有高血压史，孕前或孕早期发 病，多为年龄较大的初产妇，血压 较高 (>200／120 mm Hg)而无自 觉症状，无蛋白或管型尿，常无水 肿，眼底为动脉硬化改变，有动、静 脉压迹等，产后症状减轻至孕前水 平。 2．5．2 妊娠合并慢性肾炎 非孕 时有急性肾炎史，孕前或孕早期发 病，疾病早期可有或无高血压，晚 期多有高血压 ，水肿及 尿蛋白明 显，可有红细胞尿，常有各种管型， 眼底为动脉硬化表现，血浆蛋白 低、尿素氮增高，产后可减轻至孕 前状态。 3 治疗 3．1 轻度妊高征 酌情增加产前 检查次数，防止发展为重度妊高征 或发生子痫。轻度妊高征孕妇应转 入高危门诊随诊。适当减轻工作 量，保证休息。左侧卧位。摄入足 量的蛋白质、维生素，补充铁、钙、 叶酸等，不提倡低盐饮食。给予精 神安慰，不要紧张，必要时，给地 西泮 2．5 mg，2次／d或3次／d口 服。 3．2 中、重度妊高征 5．2．1 治疗原则 解痉、降压、 镇静、合理扩容，必要时，利尿，并 适时终止妊娠。一经确诊，收住入 院，监测血压、脉搏、呼吸， 24h出入量，注意孕妇的主诉，必 要时吸氧。 5．2．2 药物治疗 ①解痉治疗：硫 酸镁为首选。25％硫酸镁20 mL加入 10％葡萄糖100 mL内，半小时滴完。 随后以25％硫酸镁40 mL加入5％葡 萄糖500 mL内，6 h内滴完。必要时， 可再续按1瓶，滴速以1～2 g／h为 宜，用量15-25 g／d，应按硫酸镁的 治疗常规操作。在用药前及用药过 程中定时检查膝反射，膝反射必须 存在；呼吸不少于 16次／min；尿量 不少于600 mL／24h；备好 10％葡萄 糖酸钙10 mL，当镁中毒时，立即静 脉注射。②镇静治疗：地西泮5 mg 口服，3次／d，重症患者10 mg静脉 注射 。③降压 治疗 ：舒张 压 ≥ 100 mm Hg或 平 均 动 脉 压 ≥ 140 mm Hg，可应用降压药。所选药 物以不影响心搏量、肾血流量及子 宫胎盘灌注量为原则。肼屈嗪，10- 20mg，2～3／d口服；或40 mg加入 5％葡萄糖液500 mLt#~滴注。用药 至维持舒张压在90～100 mm Hg为 中国实用乡村医生杂志 2007年第1 0期 (第74卷) 维普资讯 http://www.cqvip.com 宜，有妊高征心脏病心力衰竭者不 宜应用。硝苯地平，10 mg，4次／d 口服，24 h量不超过60 mg。急用时， 咬碎含舌下。硝酸甘油，开始5 g／ min，根据血压调整，每3～5 min增 加5~g／min，一般在20~g／min时， 已获得较好效果。④扩容治疗：扩容 指征是血液浓缩，即血细胞比积≥ 0．35、全血黏度比值≥3．6、血浆黏 度比值≥1．6及尿比重>1．020。禁 忌证为心血管负担过重、肺水肿表 现、全身性水肿、肾功能不全及未达 到上述扩容指征者。常用扩容剂为 人血白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐 及平衡液等。根据是否有低蛋白血 症、贫血、电解质紊乱加以选择。应 在解痉的基础上扩容，同时，严密监 测呼吸、血压、脉搏及尿量，防止肺 水肿及心力衰竭的发生。⑤利尿药 物应用：利尿剂的使用仅限用于全 身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、 脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺 水肿等情况。呋塞米 (速尿)，20～ 60 mg加入25％～50％葡萄糖20～ 40 mL中缓慢静脉注射，根据病情可 重复使用。甘露醇，常用于重症患者 伴肾功能不全或需降低颅内压时， 常用剂量为20％甘露醇250mL，快 速静脉滴注，一般在l5～20min内 滴注完。妊高征心力衰竭、肺水肿者 禁用。 3，2．3 适时终止妊娠 妊高征患 者经治疗后，适时终止妊娠极为重 要，最好不要超过预产期。终止妊 娠的指征为：先兆子痫孕妇经积极 治疗24～48 h无明显好转者；先兆 子痫孕妇，胎龄已超过36周，经治 疗好转者；先兆子痫孕妇，胎龄不 足36周，胎盘功能检查提示胎盘功 能减退，而胎儿成熟度检查提示胎 儿已成熟者；子痫控制后6～l2 h 的孕妇。 终止妊娠的方法有以下选择。 ①引产：适用于宫颈条件成熟，即 Bishop评分≥6分，可行人工破膜 加用缩富素静脉滴注。引产过程中 或临产后，严密监护产妇及胎儿。 第一产程保持产妇安静，观察产程 进展；适当缩短第二产程，行会阴 侧切加胎头吸引或低位产钳助产； 第三产程时，及时娩出胎盘及胎 膜，防止产后出血。②剖宫产：适 用于富颈条件不成熟，估计引产不 易成功，孕妇不宜继续等待者；引 产失败者；胎盘功能明显减退，或 已有胎儿窘迫征象者。 3．2．4 对子痫进行处理 ①控制 抽搐：地西泮(安定)10mg~ll入10％ 葡萄糖液10 mL静脉缓慢注射。硫酸 镁5 口入10％葡萄糖液100 mL静脉 滴注，半小时内滴完。继用l5 g加入 5％葡萄糖液l 000 mL内，静脉滴注。 肼屈嗪10 mg肌肉注射或20 mg~jn入 葡萄糖液静脉滴注或雷击丁1 0 mg 加入葡萄液静脉滴注。为降颅内压， 可用20％甘露醇250 mL快速静脉滴 注，但心衰、肺水肿时不用。出现肺 水肿时，用呋塞米(速尿)20-40mg 静脉注射。如有心衰时，用西地兰 0．2～0．4 mg，改善心功能。若经以 上治疗后，病人仍烦躁，可加用氯丙 嗪半量或1／4量肌肉注射。应用广谱 抗生素预防感染。②加强护理：置孕 妇于单人暗室内，避免声、光刺激， 严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及 尿量，记录24 h出入量，防止外伤。 严密监测各项检验指标，及早处理 脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等 并发症。③适时终止妊娠：经积极治 疗，子痫控制2～4h，或经足量的解 痉、降压药物治疗仍未能控制者，应 尽快行剖宫产终止妊娠。如宫口已 开全、短时间内即可经阴道分娩、无 胎儿窘迫等情况，可经阴道分娩。 4 疗效评估 妊娠高血压综合征系妊娠特有 的疾病，症状、体征缓解，实验室 ZHON66UO5HIYON6XIAN6CUN YI5HEN6ZAZHI 2007 ， 74 (70) 指标好转为病情好转指标。 自觉症状加重，血压进一步升 高，尿蛋白增加，肝、肾功能异常， 视网膜小动脉痉挛加重，甚至眼底 出血等为病情恶化。 5 预后评估 若治疗不当，妊高征的病情恶 化，会出现脑血管病和心力衰竭， 以至死亡。根据1993年资料情况， 上海市1981～1990年间，妊高征为 孕产妇死亡原因的第4位，死亡率 为2．37／10万。另外要强调的是， 对妊高征患者的合理用药，适时终 止妊娠，提高产科门诊质量，提高 孕产妇自我保健能力，做到早诊 断、早治疗，对其预后有着极为重 要的作用。 6 评述 妊高征是妊娠期特有的疾病， 严重威胁着母儿的生命，其诊断和 处理与其预后有着极为密切的联 系。因此，对孕妇在孕期应加强管 理，在早孕期即应开始检查，注意 基础血压、血尿常规等情况，注意 询问既往病史。孕中期(20～24周) 可进行妊高征的预测，如平均动脉 压、翻身试验、体重指数测定等，如 发现异常或轻度妊高征患者，应转 至高危门诊，加强监测和产前检 查，给予及早处理和干预。对中、重 度妊高征患者，住院期间尤应注意 血压、蛋白尿、主诉情况，注意各 项生化指标及有无血液浓缩、低蛋 白血症、腹水等，同时，要监测胎 儿宫内生长发育的情况。支持疗法 尤为重要 ，对贫血、低蛋白血症要 及时纠正，降压、解痉治疗要到位。 在治疗过程中，要注意到适时终止 妊娠。对重度妊高征患者或子痫患 者考虑终止妊娠时，以剖宫产对母 婴更为合适。 (孙丽洲) 维普资讯 http://www.cqvip.com