脂肪性肝病中医诊疗共识意见(2009,深圳)

第 18卷第 4期第 276页 2010年 8月 � � � � � � � 中国中西医结合消化杂志 Chin J Integr T rad West Med Dig � � � � � � � Vol. 18 No. 4 P. 276 Aug. 2010 � 诊疗方案� 收稿日期: 2010�02�06 基金项目:十一五国家科技支撑计划 非酒精性脂肪性肝病类中医干 预方案的临床研究!的课题资助( 2007BAI20B096) 通讯作者:张声生,教授,博士生导师,中华中医药学会脾胃病分会主 任委员, 首都医科大学附属北京中医医院消化中心。E�mail: ZSS 2000@ sohu� com 文章编号: 1671�038X ( 2010) 04�0276�04 非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识 意见( 2009,深圳) 中华中医药学会脾胃病分会 � � 关键词:脂肪性肝病, 非酒精性; � 诊断; � 疗效评价标准 � � 中图分类号: R 575. 5 � � � 文献标志码: A � � 非酒精性脂肪性肝病 ( non� alcoholic fat ty liver disease, NAFLD)是临床常见病和多发病, 近年来, 中医药在证候规 律研究、辨证治疗方法等诸多方面取得了不少进展。我们在 充分参考 NAFLD诊疗!、 中医消化病诊疗指南!等基 础上,初步制定了 NAFLD 中医诊疗共识意见(讨论稿)! , 并 先后组织国内中医消化病专家就 NAFLD的证候分类、辨证 治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题按照国际通行 的德尔斐法进行了 3 轮次投票,制订了 NAFLD中医诊疗共 识意见(草案)!。2009 年 10 月 16~ 19 日, 中华中医药学会 脾胃病分会第 21 届全国脾胃病学术会议在深圳召开, 来自 全国各地的近百名中医消化病学专家对共识意见(草案 )再 次进行了充分地讨论和修改, 并以无记名投票形式通过了 ∀NAFLD中医诊疗共识意见# ,并冀望来自全国各地的中医 消化病学专家对共识意见草案进行讨论和修改, (表决选择: ∃ 完全同意; % 同意,但有一定保留; & 同意, 但有较大保留; ∋不同意,但有保留; ( 完全不同意。如果> 2/ 3的人数选择 ∃ ,或> 85%的人数选择∃ + % , 则作为条款通过)。最后由 核心专家组于 2010 年 1 月 9 日在北京进行了最后的审定。 现将公布如下, 供国内外同道参考, 并冀在应用中不断 完善。 1 � 概念及主要发病机制 1. 1 � 定义 NAFLD 是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的, 病变主体在肝小叶的,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性和脂 肪贮积为病理特征的临床病理综合征, 包括非酒精性单纯性 脂肪肝( NAFL )、非酒精性脂肪性肝炎 ( NASH )和非酒精性 脂肪性肝硬化三种主要类型[1]。中医认为本病依其表现, 属 于 肝癖! 胁痛! 积证!等范畴[2]。 1. 2 � 流行病学 近年来,随着生活水平的不断提高, 生活习惯和饮食结 果的改变,胰岛素抵抗及其相关的多元代谢综合征的高发 , B 超等检查的进步和广泛应用,本病的患病率逐年升高, 检出 率日益增高,且起病渐趋低龄化。流行病学资料表明, 我国 B超研究发现脂肪肝在一般人群中的患病率为 10% ~ 16% , 在肥胖患者中,脂肪肝的检出率高达 38% [3]。本病已成为发 达国家和地区最常见的肝病之一,成为健康体检者血清转氨 酶异常的首要原因[1, 2]。 1. 3 � 发病机制 NAFLD 是遗传�环境�代谢应激相关因素导致的以肝细 胞脂肪变性为主的临床病理综合征, NAFLD 的发病机制尚 未完全明了,但 二次打击学说!较为流行。该学说认为胰岛 素抵抗导致胰岛素信号转导途径改变, 进一步引起脂肪代谢 失衡,肝脏内脂肪积聚, 这是脂肪肝的主要启动因素, 成为 NAFLD 发病过程中的一次打击; 而在肝脏脂肪沉积基础上 所发生的氧化应激和脂质过氧化则形成二次打击, 是导致 NAFLD 的关键[ 4]。其中营养性、代谢性、内分泌性、药物性、 外科手术后等均为 NAFLD 发病的危险因素。而其中年长 ( > 40~ 50 岁)、重度肥胖、糖尿病或高脂血症(特别是高三酰 甘油)是最主要的危险因素, 这些因素之间又相互影响、相互 促进和密切相关,导致肝脂质代谢异常、反应性氧体系生成 增多、肝脂质过氧化增加、肝星状细胞活化及细胞因子产生 异常等。 1. 4 � 病因病机 目前诸多医家认为其病因多为饮食不节、劳逸失度、情 志失调、久病体虚、禀赋不足。饮食不节, 劳逸失度, 伤及脾 胃,脾失健运, 或情志失调, 肝气郁结, 肝气犯脾, 脾失健运, 或久病体虚,脾胃虚弱,脾失健运, 导致湿浊内停; 湿邪日久, 郁而化热,而出现湿热内蕴; 禀赋不足或久病及肾, 肾精亏 损,气化失司, 痰浊不化, 痰浊内结, 阻滞气机, 气滞血瘀, 瘀 血内停,阻滞脉络, 最终导致痰瘀互结。其病理基础与痰、 湿、浊、瘀、热等有关,病位在肝, 涉及脾、胃、肾等脏腑, 证属 本虚标实,脾肾亏虚为本, 痰浊血瘀为标[5~ 9]。 2 � 诊断 2. 1 � 临床表现 NAFLD 起病隐匿, 多呈良性经过, 症状轻微且无特异 性。患者多无饮酒史或饮酒折含乙醇量男性每周< 140g , 女 性每周< 70g, 除原发疾病临床表现外, 可有乏力、消化不良、 肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征; 可伴有体重超 重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等异 常改变。 2. 2 � 相关检查[ 1, 10] 肝组织学检查(简称肝活检)是目前本病诊断及分类鉴 别最可靠手段,可准确判断肝组织脂肪贮积、炎症和纤维化 程度。而影像学检查是目前诊断本病常用的检查方法,其中 B超已作为拟诊脂肪肝的首选方法, B 超检查可大致判断肝 内脂肪浸润的有无及其在肝内的分布类型,但 B 超检查对肝 内脂肪浸润程度的判断仍不够精确, 并且对肝内炎症和纤维 化的识别能力极差。其中弥漫性脂肪肝在 B 超图像上有独 特表现,常规 B 超可检出肝脂肪含量达 30% 以上的脂肪肝, 肝脂肪含量达 50%以上的脂肪肝, 超声诊断的敏感性可达 90% ;而 CT 腹部平扫对脂肪肝的诊断有很高的敏感性, 局 灶性脂肪肝有其特征性 CT 表现,可用于评估药物防治脂肪 肝的效果。目前尚无一种定性或定量诊断脂肪性肝病的实 验室检查指标,但血液实验室检查对于判断脂肪肝的病因、 可能的病理阶段及其预后有一定的参考价值。包括肝功能、 血脂、血糖、血清纤维化指标等检查。此外, 身高、体重、腰 围、臀围、体重指数 ( BMI) ( BMI = 体重/身高)、腰臀比 ( WHR) (WHR= 腰围/臀围)也与本病发病密切相关。 2. 3 � 诊断标准[ 10, 11] 目前临床上本病尚无统一的诊断标准 ,随着国内及国际 肝病学会或肝病组对本病认识的不断深入 ,本病的诊断标准 及诊疗指南不断更新, 至今临床上本病的诊疗指南很多, 其 中有来自美国胃肠病学会( 2002年)、中华医学会肝病学分会 ( 2006 年)及亚太地区 NAFLD工作组( 2007 年)的诊疗指南 等。但就我国而言, 可参照 2006 年中华医学会肝脏病学分 会脂肪肝和酒精性脂肪肝病学组制定的 NAFLD 诊断标准 ∀NAFLD诊疗指南#。根据临床症状、体征、实验室、影像学 及肝组织学等检查, 结合本病的诊断标准, 可分为三种主要 类型,即 NAFL、NASH、非酒精性脂肪性肝硬化。 2. 4 � 中医病名 中医学根据其临床表现,可归属于 肝癖! 胁痛! 积聚! 等范畴[2, 12]。 2. 5 � 证候分类标准 ( 1)湿浊内停证 主症: ∃ 右胁肋不适或胀闷; % 舌淡红,苔白腻。 次症: ∃ 形体肥胖; % 周身困重, 倦怠乏力; & 胸脘痞闷; ∋头晕恶心,食欲不振; ( 脉弦滑。 ( 2)肝郁脾虚证 主症: ∃ 右胁肋胀满或走窜作痛, 每因烦恼郁怒诱发; % 舌淡边有齿痕,苔薄白或腻。 次症: ∃ 腹胀便溏; % 腹痛欲泻; & 倦怠乏力; ∋抑郁烦 闷; ( 时欲太息; )脉弦或弦细。 ( 3)湿热蕴结证 主症: ∃ 右胁肋胀痛; % 舌质红,苔黄腻。 次症: ∃ 口粘或口干口苦; % 胸脘痞满; & 周身困重; ∋ 食少纳呆; ( 脉濡数或滑数。 ( 4)痰瘀互结证 主症: ∃ 右胁下痞块; % 舌淡黯边有瘀斑,苔腻。 次症: ∃ 右胁肋刺痛; % 纳呆厌油; & 胸脘痞闷; ∋面色 晦滞; ( 脉弦滑或涩。 上述证候确定:主症必备, 加次症 2 项以上即可诊断。 3 � 治疗 3. 1 � 辨证治疗 ( 1)湿浊内停证 治法:祛湿化浊。 主方:胃苓汤( ∀丹溪心法# )加减。 药物:陈皮、厚朴、苍术、白术、猪苓、茯苓、桂枝、泽泻、炙 甘草。 ( 2)肝郁脾虚证 治法:疏肝健脾。 主方:逍遥散∀太平惠民和剂局方#)加减。 药物:柴胡、白术、白芍、当归、茯苓、薄荷、生姜、生甘草。 ( 3)湿热蕴结证 治法:清热化湿。 主方:三仁汤(∀医方考#)合茵陈五苓散(∀金匮要略#)加减。 药物:杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、厚朴、通草、滑石、制半 夏、茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、白术、金钱草、生甘草。 ( 4)痰瘀互结证 治法:活血化瘀, 祛痰散结。 主方:血府逐瘀汤( ∀医林改错# )合二陈汤 (∀太平惠民和 剂局方# )加减。 药物:赤芍、川芎、桃仁、红花、当归、柴胡、枳壳、桔梗、甘 草、丹参、制半夏、陈皮、茯苓。 3. 2 � 随症加减 针对主症可适当加减, 湿热偏盛者, 可加茵陈、黄连; 潮 热烦躁者,加银柴胡、地骨皮、丹皮; 肝区痛甚者, 可加郁金、 元胡;乏力气短者,加黄芪、太子参、炒白术; 食少纳呆者, 加 山楂、内金、炒谷麦芽;口干, 舌红少津者,加葛根、玄参、石斛 等。 3. 3 � 中成药治疗 ( 1)大黄蛰虫丸: 每次 5g ,每日 3次, 适用于痰瘀互结者。 ( 2)月见草油胶丸: 每次 9g, 每日 3 次,适用于痰湿蕴结 证。 ( 3)茵栀黄颗粒: 每次 1 袋, 每日 3 次, 适用于湿热内蕴 证。 ( 4)香砂六君子丸: 每次 6g, 每日 2 次,适用于脾虚湿蕴 证。 ( 5)绞股蓝总苷片(胶囊) : 每次 2~ 3 片 (粒) ,每日 3 次, 适用于气虚痰阻证。 3. 4 � 其他疗法 贴敷、耳针、针灸是治疗本病的重要手段, 具有经济、方 便、安全的优势, 根据辨证论治的中医基本法则, 实施个体化 治疗,在改善临床症状上有一定帮助。临床研究表明[ 13~ 15] , 针灸具有降脂、阻断胰岛素抵抗及过氧化反应的功效, 一般 取穴丰隆、足三里、太冲、肝俞、三阴交等, 根据病者的情况, 采取不同手法及方式,或补或泻, 或针或灸,或采用其他穴位 刺激法。 4 � 诊治流程 NAFLD 的诊治流程见图 1。 �277�非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见( 2009,深圳) 图 1 � NAFLD的诊治流程 5 � 疗效评定 5. 1 � 症状疗效评价标准 ( 1)主要症状单项的记录与评价:主要症状指右胁胀满, 右胁疼痛,神疲乏力。∃ 显效: 原有症状消失; % 有效: 原有 症状改善 2 级者; & 进步: 原有症状改善 1 级者; ∋无效: 原 有症状无改善或原症状加重。(主要症状分级记录: 0 级: 没 有症状,积 0 分; ∗级: 症状轻微, 不影响日常生活, 积 1 分; +级:症状中等, 部分影响日常生活, 积 2 分; ,级: 症状严 重,影响到日常生活, 难以坚持工作,积 3 分。) ( 2)主要症状综合疗效评定标准: 按改善百分率= (治疗 前总积分- 治疗后总积分) /治疗前总积分 − 100% , 计算症 状改善百分率。症状消失为痊愈;症状改善百分率.80% 为 显效; 50% / 症状改善百分率< 80%为进步; 症状改善百分 率< 50%为无效; 症状改善百分率负值时为恶化。痊愈和显 效病例数计算总有效率。 5. 2 � 证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算 疗效指数= (治疗前积分- 治疗后积分) /治疗前积分 − 100%。 ( 1)临床痊愈: 主要症状、体征消失或基本消失, 疗效指 数.95% ; ( 2)显效: 主要症状、体征明显改善, 70% / 疗效指数< 95% ; ( 3)有效: 主要症状、体征明显好转, 30% / 疗效指数< 70% ; ( 4)无效: 主要症状,体征无明显改善, 甚或加重, 疗效指 数< 30%。 5. 3 � 实验室(肝脏酶学及血脂)疗效评价标准 ( 1)临床痊愈: 肝脏酶学比如谷氨酸氨基转移酶( ALT ) 及血脂各项指标恢复正常; ( 2)显效: ALT 下降> 50%以上, 血脂改善达到以下任 何一项:总胆固醇( TC)下降. 20% , 三酰甘油 ( T G)下降 . 40% ,高密度脂蛋白( HDL�C)上升.0. 26mmo l/ L; ( 3)有效: ALT 下降> 30%但< 50% , 血脂改善达到以 下任何一项: TC 下降.10% 但< 20% , T G 下降. 20%但< 40% , H DL�C上升.0. 13mmo l/ L 但< 0. 26mmol/ L ; ( 4)无效: ALT 下降< 30% ,血脂无明显改善。 5. 4 � 腹部 B超疗效评价标准 ( 1)痊愈: 肝脏形态及实质恢复正常; ( 2)显效: 减少二个级别,从重度恢复为轻度; ( 3)有效: 重度脂肪肝恢复为中度或中度脂肪肝恢复为 轻度; ( 4)无效: 脂肪肝程度无改善。 5. 5 � 腹部 CT疗效评价标准 ( 1)痊愈: 肝脏形态及实质恢复正常; ( 2)显效: 减少二个级别,从重度恢复为轻度; ( 3)有效: 减少一个级别, 从重度恢复为中度, 从中度恢 复为轻度; ( 4)无效: CT 无改善。 5. 6 � 生存质量评价标准 中医药治疗本病可以明显改善患者的生活质量, 目前国 内采用汉化版 SF�36 健康调查量表进行评价较普遍。患者 结局指标( PRO)是近些年来国外在健康相关的生存质 量之上发展起来的评价指标。PRO量表, 即患者报告结局指 标的测评量表。在慢性病领域,从患者报告结局指标的角度 入手,以量表作为工具来评价中医临床疗效, 已经逐渐被认 可。借鉴量表的制作原则和方法,研制具有中医特色的消化 系疾病 PRO 量表[16] , 对本病的疗效评价有借鉴意义。此 外, NAFLD为慢性肝病, 慢性肝病量表( CLDQ)能更好地体 现肝病患者生活质量改善情况。 6 � 转归及随访 NAFLD 进展缓慢,可经历数年或数十年, 但经历不同分 期的 NAFLD,其预后并不相同。单纯性脂肪肝患者在许多 年内可能病情稳定, 很少会进展为终末期肝病或肝癌, 而在 NASH 相关肝硬化患者中, 肝病引起的死亡率很高[17]。 参考文献: [ 1] � 萧树东, 许国铭, 主编. 中华胃肠病学 [ M ] . 北京: 人民 卫生出版社, 2008: 591- 597. [ 2] � 张声生, 王垂杰,沈 � 洪, 主编.特色专科实用手册� 消 化病[ M ] . 北京:中国中医药出版社, 2008: 214- 221. [ 3] � 范建高. 非酒精性脂肪肝的临床流行病学研究 [ J] . 中 �278� 中国中西医结合消化杂志 � 2010年 8月第 18卷第 4期 华消化杂志, 2002, 22( 2) : 106- 107. [ 4] � ANGULO P, LINDOR K D. Non�alcoho lic fatt y liver disease[ J] . J Gastr oentero l H epato l, 2002, 17( Supp 1) : S186- S190. [ 5] � 袁 � 洋,卜 � 平, 孔桂美, 等. 112 例非酒精性脂肪肝证 候病机的研究[ J] .中西医结合肝病杂志, 2007, 17( 1) : 40- 42. [ 6] � 王雁翔, 丁桂芳, 陈理, 等. 780 例非酒精性脂肪肝中 医证候流行病学调查[ J] . 中西医结合肝病杂志, 2007, 17( 6) : 364- 365. [ 7] � 杨钦河, 凌家生,平换换, 等.非酒精性脂肪肝的中医药 防治思路与对策 [ J] . 中医杂志, 2007, 48 ( 8) : 746 - 748. [ 8] � 张 � 慧, 孔祥廉.非酒精性脂肪肝的中医药治疗[ J] . 亚 太传统医药, 2009, 5( 1) : 103- 105. [ 9] � 李焕荣. 非酒精性脂肪肝的中医药治疗现状[ J] . 中华 中医药杂志, 2007, 22( 12) : 876- 878. [ 10] 李乾构, 周学文, 单兆伟, 主编. 中医消化病诊疗指南 [ M ] . 北京:中国中医药出版社, 2006: 85- 112. [ 11] 中华医学会肝脏病学会分会脂肪肝和酒精性肝病学 组. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 [ J] . 中华肝脏病杂 志, 2006, 14( 3) : 161. [ 12] 孔祥廉, 主编.脂肪肝的中医治疗[ M ] . 北京: 中国中医 药出版社, 2005: 94- 97. [ 13] 李 � 洁,许佳年, 张 � 琴.针药结合治疗脂肪肝 32 例临 床观察[ J] .湖南中医药导报, 1999, 6( 5) : 17- 18. [ 14] 程井军, 吴其恺, 贺劲松. 电针治疗非酒精性脂肪性肝 炎的临床观察[ J] .湖北中医杂志, 2005, 27( 8) : 9- 11. [ 15] 曾志华, 曾明慧,冯雯琪, 等.电针阻断胰岛素抵抗及过 氧化反应治疗非酒精性脂肪肝的实验研究[ J] . 第三军 医大学学报, 2008, 30( 11) : 1055- 1057. [ 16] 刘凤斌, 王维琼.中医脾胃系疾病 PRO 量表理论结构 模型的构建思路[ J] . 广州中医药大学学报, 2008, 25 ( 1) : 12- 14 [ 17] 厉有名. 非酒精性脂肪性肝病的流行病学和自然史特 征[ J] .内科理论与实践, 2008, 3( 1) : 8- 12. 项目负责:张声生 � 李乾构 共识执笔人:李军祥(北京中医药大学东方医院) 共识意见专家(按姓氏笔画排列) : 马贵同、马 � 骏、牛兴东、王垂杰、王新月、白 � 光、李佃贵、李军祥、李乾构、 李振华、刘 � 敏、刘风斌、刘绍能、朱生梁、劳绍贤、沈 � 洪、时昭红、汪红兵、杨春波、杨晋翔、杨胜兰、张声生、 单兆伟、周学文、周福生、唐旭东、唐志鹏、黄穗平、魏 � 玮等 109位专家。 ∀中国中西医结合消化杂志#文后参考文献著录规则 根据中华人民共和国国家标准,即日起,∀中国中西医结合消化杂志#文后参考文献著录将实施 GB/ T 7714- 2005 的格 式。与GB/ T 7714- 1987 比较, GB/ T 7714- 2005 有以下变更: ∃ 文献序号加[ ] ; % 作者姓名全部大写( Jr. 除外) ; & 文题后加 [文献类型标志] ; ∋专著中的析出文献的出处与源文献的关系用 / / !表示 ,不再用 见 : (或 In: ) !; ( 专著中的年份后的 .!改 为 :!。GB/ T 7714- 1987 与 GB/ T 7714- 2005著录格式比较的示例见表。 文献类型 GB/ T 7714- 1987 GB/ T 7714- 2005 期刊 专著 1� Sharma B, C oats A J S, Anker S D. T he r ole of inf lam� matory m ediators in chr on ic heart failure: Cytokines, n i� t ric oxide, and endothelin�1. Inter J Cardiol, 2000, 72: 175 - 186. 2 � 章学林,顾宏刚,沈 � 平,等. 部分肠切除大鼠脾气虚证 模型量化参数探讨.中国中西医结合消化杂志, 2008, 16 ( 1) : 1- 3. 3 � Ringsven M K, Bond D. Gerontology an d lead ersh ip skill s for nurs es. 2nd ed. Alb any: Delm ar Publis her s, 1996. 88- 90. 4 � 吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学. 第 4版. 北京: 人 民卫生出版社, 1979. 23- 39. 5 � 诸骏仁.昏厥与休克.见:董承琅,陶寿淇,陈灏珠, 主编. 实用心脏病学. 第 3 版. 上海: 上海科学技术出版社, 1993. 561- 585. 6 � Phillipa S J, Whisnant J P. H ypertens ion and st roke. In: Laragh J H , Brenn er B M, eds. H ypertension: Patho� ph ysiology, diagnosis an d management . 2n d ed. N ew York :Raven Pres s, 1995. 465- 478. [ 1] � SHARMA B, COAT S A J S , ANKER S D. T he role of in flammatory m ediators in chronic heart failure: Cyto� kin es, n it ric ox ide, and endothelin�1[ J] . In ter J C ardi� ol, 2000, 72: 175- 186. [ 2] � 章学林,顾宏刚,沈 � 平,等. 部分肠切除大鼠脾气虚 证模型量化参数探讨[ J ] .中国中西医结合消化杂志, 2008, 16( 1) : 1- 3. [ 3] � RINGSVEN M K, BOND D. Gerontology and leader� ship skil ls for nu rses [ M ] . 2nd ed. Alban y: Delm ar Publ ishers, 1996: 88- 90. [ 4] � 吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学[ M ] .第 4版.北 京:人民卫生出版社, 1979: 23- 39. [ 5] � 诸骏仁.昏厥与休克[ M ] / /董承琅,陶寿淇,陈灏珠,主 编.实用心脏病学. 第 3 版.上海:上海科学技术出版 社, 1993: 561- 585. [ 6] � PH ILLIPA S J, WH ISNANT J P. H ypertension and s t roke[ M ] / / LARAGH J H , BRENNER B M, eds. H ypertens ion : Path op hysiology, diagnosis and manage� ment . 2nd ed. New York: Raven Press, 1995: 465- 478. �279�非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见( 2009,深圳)