·214· 主坐查遮堂盈麦垫!Q生!旦筮!!鲞筮!翅些也』丛!塑丛:丛型!垫!Q:!尘:!!:№:三
慢性髓性白血病治疗专家共识(2010版)
慢性髓性白血病(CML)是骨髓造血干细胞克隆性增殖
形成的恶性肿瘤,占成人白血病的15%,全球年发病率为
1.6—2/10万人。我国1986至1988年在全国22个省、市、
自治区46个调查点进行全国白血病发病情况调查显示CML
的年发病率为0.36/10万人。此后国内几个地区的流行病
学调查显示CML的年发病率为0.39~0.55/10万人。中国
CML患者较西方更为年轻化,国内几个地区的流行病学调查
显示CML中位发病年龄45—50岁,而西方国家CML的中位
发病年龄65岁。
CML治疗的主要目标是达到细胞遗传学甚至分子学反
应、预防疾病进展、延长生存期、提高生活质量和治愈疾病。
目前,异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是唯一有望治愈
CML的方法,但伊马替尼的出现使移植的一线治疗地位受到
挑战。在CML的治疗中应该详细评估患者的全面情况后,
向其推荐优势治疗选择,参考患者治疗的选择意愿,进行下
一步治疗。
现参照2010年《慢性髓性白血病NCCN肿瘤学临床实
践指南》第2版和2009年欧洲白血病网(ELN)专家组的治
疗推荐,并结合中国的实际情况,经过30位血液学专家研究
讨论后制订了《慢性髓性白血病治疗专家共识(2010版)》,
为血液科和肿瘤科医生提供最新的临床指导。
对于Ph阳性,或BCR·ABL阳性CML患者的治疗
一、初始治疗
1.新诊断的CML慢性期患者:首选的一线治疗方案为
伊马替尼400一600mg/d,每日1次。
2.Sokal评分(详见
1)高危而移植风险较低的CML慢
性期患者:如果有HLA相
胞供者,可以选择一线alio—
HSCT治疗;对于HLA不相合者不推荐造血干细胞移植,但
因经济原因或者患者强烈意愿选择移植时可考虑移植。移
植前建议给予伊马替尼治疗至少至完全血液学缓解,且在移
植前伊马替尼停药至少2周,不能接受伊马替尼者亦需用羟
基膨三尖杉酯碱类/其他化疗,待完全血液学缓解后接受
aUo-HSCT。
3.因各种原因(如经济原因)不能应用伊马替尼治疗的
患者:可考虑应用干扰素[干扰素一a(3—5)×106u·m~·
d“±阿糖胞苷15—20mg·nl~·d~,每月7~10d]或者
羟基脲或高三尖杉酯碱(2.5mg·m~·d。1)治疗。
4.CML加速期或急变期患者考虑应用伊马替尼600一
800mg/d初始治疗,如果患者经伊马替尼治疗疾病回复到慢
性期,可继续应用伊马替尼治疗,如果患者有合适的造血干
DOI:10.3760/ema.j.issn.0253-2727.2010.03.022
通信作者:王建祥,中国医学科学院、北京协和医学院血液学研
究所、血液病医院天津,300020,Email:wangjx@iheama.∽.cn
·
与讨论·
表1 Sokal评分
细胞供者来源,应及早行allo.HSCT。有13151突变或Ⅱ代
TKI不敏感的突变者应及早行ago-HSCT。
初始治疗时对WBC>1100×109/L者应行白细胞分离术
或加用羟基脲或者伊马替尼。同时服用别嘌醇200—300
mg/d和水化。
二、伊马替尼的后续治疗
疾病评价包括血液学、骨髓细胞遗传学核型分析,有条
件者建议做分子生物学分析(RQ—PCRBCR—ABLmRNA以及
BCR·ABL区点突变测定)。CML-CP治疗反应定义见表2。
伊马替尼中断治疗以及服药依从性差的患者可能导致
不良临床结果,良好服药依从性教育以及严密监测对于获得
最佳临床疗效非常重要。CML治疗反应监测见表3。
(一)3个月后续治疗
1.如果初始治疗后达到完全血液学反应:继续同等剂量
伊马替尼治疗。
2.如果初始治疗未达到任何细胞遗传学反应(治疗反
应欠佳):考虑增加伊马替尼剂量至600mg/a或最大剂量
800mg/a。
3.如果初始治疗后未达血液学反应,或血液学复发(治
疗失败):首先评估患者依从性:
(1)换用2代TKI。如尼洛替尼;
(2)有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验;
(3)评估和讨论allo.HSCT的可行性。
(--)6个月后续治疗
1.达到完全或部分细胞遗传学反应:继续同等剂量伊马
替尼治疗。
2.达到微小细胞遗传学反应(治疗反应欠佳):
(1)继续同等剂量伊马替尼治疗;
(2)视耐受情况将伊马替尼剂量增至600mg/a或最大
剂量800ms/d。
3.未达任何细胞遗传学反应,或细胞遗传学复发(治疗
失败),首先评估患者依从性:
(1)换用2代TKI,如尼洛替尼;
(2)有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验;
(3)可行allo·HSCT。
(三)12个月后续治疗
万方数据
史堡血邀堂塞盍!Q!Q生!旦筮≥!鲞筮j魍曼b鱼』旦!塑丛:丛鲤!垫!Q:Y堕:≥!:塑!:2
表2 CML.CP治疗反应的定义
·215·
注:8根据国际评分中BCR.ABL/对照基因的比率
表3 CML治疗反应的监测
疗。
2.达到部分细胞遗传学反应(治疗反应欠佳):
(1)继续同等剂量伊马替尼治疗;
(2)视耐受情况将伊马替尼剂量增至600mg/d或最大
剂量800mg/d。
3.达到微小细胞遗传学反应,或细胞遗传学复发(治疗
失败),首先评估患者依从性:
(1)换用2代TKI,如尼洛替尼;
(2)可行allo—HSCT;
(3)有条件进行新药I临床试验的单位可行新药试验。
(四)18个月后续治疗
1.达到完全细胞遗传学反应并达到主要分子生物学反
应:继续同等剂量伊马替尼治疗。
2.达到部分细胞遗传学反应,或者达到完全细胞遗传学
反应但未达到主要分子生物学反应(治疗反应欠佳):
(1)考虑换用2代TKI,如尼洛替尼;
(2)视耐受情况将伊马替尼剂量增至600tW,/d,最大剂
量800mg/d;
(3)有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验。
3.达到微小细胞遗传学反应或未达细胞遗传学反应,或
细胞遗传学复发(治疗失败).首先评估患者依从性:
(1)换用2代TKI,如尼洛替尼;
(2)可行allo-HSCT;
(3)有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验。
(五)伊马替尼治疗期间疾病进展
1.进展至加速期的患者:考虑换用2代TKl,如尼洛替
尼。或者allo.HSCT或有条件进行新药临床试验的单位可行
新药试验。
2.进展至急变期的患者:进行骨髓检查。流式细胞学检
查,细胞化学检查(过氧化物酶,TdT等),细胞遗传学检查评
估骨髓情况。确定为急淋变或急髓变,分别用不同化疗。缓
解后即行allo.HSCT或新药试验治疗。
三、对于应用以IFN为基础的治疗患者(包括Ara-C/
HU/HHT/etc)[干扰素.Ot(3—5)X106U-m~·d。1±阿糖
胞苷15—20rag·m~·d一,每月7—10d]后续监测和治疗
疾病评价包括血液学、骨髓细胞遗传学核型分析。
1.治疗6个月行疾病评价:
(1)如果达到血液学反应:继续原方案治疗。
(2)如果未达血液学反应,或血液学复发或不能耐受:换
用伊马替尼;或可考虑行aUo—HSCT。
2.治疗12个月行疾病评价(包括骨髓细胞遗传学核型
分析):
(1)如果达到完全细胞遗传学反应:继续原方案治疗3
年后可考虑停药。
(2)如果达到部分细胞遗传学反应:继续原方案治疗,每
6个月进行疾病评价,直至达到完全细胞遗传学反应,或换用
伊马替尼。
(3)如果未达到部分细胞遗传学反应:换用伊马替尼,或
可考虑行allo-HSCT。
(4)任何时间细胞遗传学复发:换用伊马替尼治疗;或可
考虑行allo.HSCT。
四、进行allo.HSCT的后续治疗
疾病评价包括血液学、骨髓细胞遗传学核型分析或者
FISH,有条件者建议做分子学分析(RQ.PCR、BCR.ABL
mRNA)。
1.达到完全细胞遗传学缓解:进行骨髓/外周血定量聚
万方数据
·216· 生堡壹遂堂盘壶垫!Q生≥旦筮!!鲞筮!翅垦丛!』丛!塑型:丛!盟!垫!Q。!丛:!!:丛:§
合酶链反应(RQ-PCR)监测,每3个月1次,共2年,随后每6
个月1次,共3年。如果检测结果为阳性,可选用:
(1)伊马替尼治疗;
(2)2代TKI,如尼洛替尼;
(3)停用免疫抑制剂;
(4)供者淋巴细胞输注(DLI);
(5)IFN-a治疗;
(6)有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验。
2.未缓解或复发:停止免疫抑制治疗并监测,可考虑:
(1)使用伊马替尼治疗;
(2)考虑换用2代TKI,如尼洛替尼;
(3)DLI;
(4)IFN.d治疗;
(5)有条件进行新药f临床试验的单位可行新药试验。
五、新药研发临床试验
目前在CML领域研发的新药品种多样,包括在国内外
正在进行的I~Ⅲ期临床试验的和等待上市的药物。
六、伊马替尼不良反应处理
(一)血液学不良反应处理
1.慢性期:
(1)3/4级中性粒细胞减少[中性粒细胞绝对计数
(ANC)<1.0X109/L]:暂停用药,直至ANc≥1.5×109/L。
ij如在2周内ANC恢复,以原用药剂量重新开始治疗;
ii.如停药后ANC<1.0×109/L持续超过2周,剂量需
减少25%一33%(不低于300mg/d)重新开始治疗。如果患
者存在持续中性粒细胞减少,可采用生长因子联合伊马替尼
治疗。
(2)3/4级血小板减少(血小板计数<50×109/L):暂停
用药,直至血小板计数≥75×109/L。血小板计数<
30X109/L应输注血小板。
i.如在2周内血小板计数恢复,以原用药剂量重新开始
治疗;
ii.如停药后血小板计数<50×109/L持续超过2周,剂
量需减少25%~33%(不低于300ms/d)重新开始治疗。
(3)3—4级贫血:尽管EPO治疗有效,但近来各种指南
均不支持在髓系恶性肿瘤中使用红系刺激因子。建议输注
红细胞。
2.加速期和急变期:发生3/4级血细胞减少时应行骨髓
检查,鉴别疾病进展和药物相关性骨髓抑制。非疾病进展所
致的全血细胞减少处理如下:
(1)全血细胞减少持续2周,将伊马替尼减量至400
mg/d或300ms/d。如全血细胞减少持续4周,暂停伊马替
尼,直至ANC≥1.0×109/L。且血小板计数≥20X109/L,然
后重新以300mg/d开始伊马替尼治疗。应同时加强支持治
疗加用细胞生长因子。
(2)如果患者存在顽固性中性粒细胞减少和血小板减
少,可以采用生长因子和伊马替尼联合使用。
建议:第1个月内尽量不要停用伊马替尼,至少300
mg/d,同时加强输注红细胞、血小板和细胞因子等支持治疗。
(二)非血液学不良反应处理
1.3/4级非血液学不良反应处理:
(1)3级非血液学不良反应:采取相应具体治疗措施,如
果对症处理无效,按4级不良反应处理。
(2)4级非血液学不良反应:暂停用药直至症状恢复至l
级或更好,然后考虑减量25%一33%(不少于300mg/d)重
新开始治疗。可以考虑换用尼洛替尼或者参加新药临床试
验。
(3)具体措施:
i.≥2级肝脏不良反应:暂停用药,直至不良反应恢复
至≤l级,减董25%~33%(不少于300瑚g)重新开始治疗。
评价其他町能具有肝毒性的药物。包括对乙酰氨基酚。可以
考虑换用尼洛替尼或者参加临床试验;
ii.腹泻:对症支持治疗;
iii.水肿:利尿剂,支持治疗;
iv.体液潴留:利尿剂,支持治疗,药物减量、中断用药或
停药。考虑超声心动图检测左室射血分数(LVEF);
v.胃肠道反应:餐中服药并饮一大杯水送下;
“.肌肉痉挛:补钙,运动饮料;
谳.皮疹:局部或全身应用类固醇激素,药物减量、中断
用药或停药。
七、ABL激酶域突变检测推荐
(一)CML慢性期:对伊马替尼初始治疗失败者,除外患
者的依从性外,应检测BCR.ABL区点突变(可根据患者的检
测结果),如果无突变或突变是伊马替尼低度耐药的患者可
增加伊马替尼治疗剂量,如果突变是伊马替尼高度耐药的患
者口『选用第2代TKI,如尼洛替尼。如果是I"315I突变应考
虑allo-HSCT。
(二)CML加速期或急变期:建议当持续未获得完全血
液学反应以及疾病进展或丧失曾获得的疗效时,除外患者依
从性问题后应(考虑)检测。
(整理:王建祥)
参加共识讨论的专家:中国医学科学院血液学研究所:王建祥、
韩明哲;上海交通大学医学院附属瑞金医院:沈志祥;北京人民医院
血液病研究所:黄晓军、陈珊珊;四川大学华两医院:刘霆;第二军医
大学附属长海医院:王健民;哈尔滨血液病研究所:马军;浙江大学医
学院附属第一医院:金洁、黄河;苏州大学附属第一医院:吴德沛;福
建医科大学附属协和医院:胡建达;华中科技大学同济医学院附属协
和医院:邹萍;中国医学科学院北京协和医院:沈悌、赵永强;河南省
肿瘤医院:宋永平;贵州医学院附属医院:乇季石;七海市第一人民医
院:乇椿;安徽省立医院:孙自敏;江苏省人民医院:李建勇;E海交通
大学医学院附属仁济医院:陈芳源;第三军医大学新桥医院:陈幸华;
山西医科大学第二医院:杨林花;山东大学齐鲁医院:侯明;广西医科
大学附属第一医院:赖永榕;南昌大学第一附属医院:陈固安;南斤医
科大学南方医院:周淑芸.孟凡义;中山大学附属第一厌院:李娟;第
四军医大学附属西京医院:陈协群;广东省人民医院:杜欣;南京鼓楼
医院:欧阳建;山东省立医院:王欣;第四军医大学附属唐都医院:梁
英民;河北医科大学第二医院:潘歧
(收稿日期:2010-02-04)
万方数据
慢性髓性白血病治疗专家共识(2010版)
作者: 王建样
作者单位: 中国医学科学院
刊名: 中华血液学杂志
英文刊名: CHINESE JOURNAL OF HEMATOLOGY
年,卷(期): 2010,31(3)
被引用次数: 1次
引证文献(1条)
1.黄晓军 造血干细胞移植的现状与展望[期刊
]-中华器官移植杂志 2011(3)
本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhxyx201003021.aspx