孕晚期阴道出血

null 孕晚期阴道出血 孕晚期阴道出血 前 言 前 言 阴道出血是产前住院、产妇患病率及行手术干预的主要原因之一。早产率和围产期死亡率较高，也可能是产妇生命有危险信号。孕晚期阴道出血最佳的处理在于及时就诊， 明确病因，有针对性的治疗，相应的护理措施和健康教育。 目 标 目 标掌握孕晚期阴道出血的主要类型、原因。 掌握前置胎盘、胎盘早剥的定义、临床表现、护理措施。 掌握前置胎盘、胎盘早剥可能的护理诊断及合作性问。 掌握硫酸镁的用药方法及护理要点。 目 标 目 标熟悉前置胎盘、胎盘早剥的病因、病理生理。 熟悉各类型的治疗原则及并发症的观察。 了解相关的辅助检查。孕晚期产科出血的原因孕晚期产科出血的原因 前置胎盘 胎盘早剥 前置血管破裂 子宫疤痕破裂有生命危险前置血管前置血管 正常脐带应附着在胎盘上，如果脐带附着在胎膜上，血管在胎膜上呈扇形分布进入胎盘，胎膜上的血管通过子宫下段或跨越子宫颈内口，位于胎先露的前方，称为前置血管。分娩时先露的脐血管常随羊膜破裂引起产前出血，导致胎儿因失血而死亡。文献报道其发生率0.026% 。子宫疤痕破裂子宫疤痕破裂 子宫疤痕裂开可表现为重复剖宫产时所见的隐匿的、变薄的或开裂的伤口。子宫自发性破裂的发生率为0.03%—0.08%，有剖宫产史的患者为0.3%—1.7%。 既往剖宫产切口是发生子宫疤痕破裂最常见的原因。 孕晚期产科出血的原因孕晚期产科出血的原因 见红 宫颈炎 宫颈息肉 宫颈癌 宫颈外翻 阴道外伤前置胎盘前置胎盘 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。 国内报道其发生率0.24%-1.57%胎盘位置胎盘位置 病 因 病 因子宫内膜病变：产褥感染、多产、多次刮宫、分娩、剖宫产等 胎盘面积过大：多胎 胎盘异常：副、膜状胎盘 受精卵发育迟缓：高龄 吸烟、滥用麻醉药物等因素 分 类 分 类 分 类 分 类完全性：子宫颈内口全部被胎盘组织覆盖，又称中央性前置胎盘。出血早（28周左右），出血多（严重时休克）。 边缘型：胎盘附着在子宫下段，边缘不超过子宫颈内口，出血晚（37-40周或临产后） 、出血少。 部分型：子宫颈内口部分被胎盘组织覆盖，出血界于二者之间。临床表现临床表现主要症状：妊晚期或临产时无诱因、无痛性、反复的阴道流血。出血时间、次数、流血量与类型有关。 贫血程度与出血量呈正相关。 子宫软、大小与孕周相符，无压痛。 胎位异常：头高浮、臀位、横位。 胎儿异常：胎儿窘迫、胎死宫内。 耻骨联合上方胎盘鸣音。无痛性阴道流血无痛性阴道流血机制随着子宫下段延伸形成和宫颈内口扩张，造成胎盘附着面血管断裂。 下段子宫肌纤维收缩欠佳，会造成出血持续性加剧。 出血不是发生在封闭的腔内，未对临近组织产生压力。 辅助检查 辅助检查B超：准确率＞95%，首选。 阴道检查：一般不主张，需做好输血、输液及手术准备，禁止做肛查。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。 产后检查：胎盘与胎膜破口的关系<7cm, 胎盘母面有无陈旧性血块附着。治 疗治 疗原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合作出决定。方 案方 案期待疗法：孕周＜36w，胎儿体重＜2300g、胎儿存活、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇。 终止妊娠：反复多量出血者，出血多至休克者，孕周＞36w 、胎肺成熟者，孕周＜36w 、 胎儿窘迫者。终止妊娠终止妊娠剖宫产：既能提高胎儿存活率又能迅速减少 或制止出血，是处理前置胎盘的主要手段。 阴道分娩：边缘性前置胎盘，胎先露为头位，临产后产程进展顺利并在短时间内能结束分娩者。 护理评估护理评估病史：孕产史中尤应注意有无易发因素，妊娠中是否出现无诱因、无痛性、反复的阴道流血症状。 身心状况：病情与出血量相关，情绪变化。 诊断检查：产科检查，B超，实验室检查，产后检查胎盘胎膜。护理问题护理问题潜在并发症：失血性休克 有感染的危险 胎儿受伤的危险 药物中毒的危险 焦虑 护理措施护理措施一般护理 指导孕妇卧床休息、减少刺激。 自数胎动、间歇吸氧。 遵医嘱定期听胎心，做好胎儿胎心电子监测。 给予高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物，鼓励多吃蔬菜和水果，保持大便通畅。 给予心理疏导，保持情绪稳定。 护理措施护理措施胎动计数方法： 一天三次，分早、中、晚，每次数1小时，一个连续的胎动算一次。正常的胎动3-5次/小时。 吸氧： 2次／日，每次半小时，流量2-3L/min。 护理措施 护理措施 病情观察 密切观察宫缩、阴道流血的量、色、味及有无血凝块，正确估计阴道流血量。 严密监测生命体征，重视患者的主诉。 注意观察孕妇的神志、面色，询问有无出冷汗、心慌头晕，口渴，乏力感等休克早期症状。 关注实验室检查：血尿常规、血生化等指标。护理措施护理措施评估出血的方法 称重法 面积法 容积法 休克指数法护理措施护理措施出血性休克的护理 快速评估病人，正确估计出血量，判断休克程度。 积极抢救休克同时及时终止妊娠，制止出血。 建立两条以上静脉通道，按医嘱快速补充血液、平衡液、血浆等纠正低血压，补充血容量。 严密监测生命体征，中心静脉压监测，观察产妇神志变化。 保暖，给氧，纠正酸中毒，改善心脏功能及注意肾功能衰竭。 准确记录24小时出入量，密切观察患者的尿量、尿色变化。护理措施护理措施预防感染 保持病房整洁、定期通风，每日消毒。 保持床单位及衣裤的清洁、干燥，室内温湿度适宜。 保持会阴清洁，勤换会阴垫，每日消毒会阴两次。 注意保暖，防止上呼吸道感染。护理措施护理措施预防感染 产后观察子宫有无压痛，阴道流血有无异味，观察切口有无红肿，有无渗血渗液。 注意排尿情况，观察有无尿路刺激症状。 监测体温、血象、CRP的变化，观察有无感染迹象。 合理使用抗生素，抗生素现化现用，严格无菌操作。 新生儿严格按照高危儿护理。 用药护理—硫酸镁用药护理—硫酸镁用法用量：25%硫酸镁30-40ml加入5%GS500ml中，对糖尿病患者可用生理盐水稀释液。以每小时1-2克静脉滴注，每日总剂量20-25g，直至宫缩停止。 药理作用：镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩的活性，能抑制子宫收缩。 不良反应：潮热、出汗、口干、快速滴入可出现恶心呕吐、心慌、头晕，减慢滴速症状可消失；肾功能不全、剂量大时可发生血镁积聚而发生中毒，表现为反应迟钝、腱反射消失、呼吸抑制及心跳停止。用药护理—硫酸镁用药护理—硫酸镁护理要点 用药前告之：药物名称，主要的作用及用药时可能出现的不适，勿自行调节滴数。 用药前及用药过程中做好监测：膝反射、呼吸、尿量。 用药过程中加强巡视：注意观察输液速度，药物的疗效和不良反应，若出现胸闷、胸痛、呼吸急促应警惕肺水肿的发生，及时告知医生。用药护理— 硫酸镁用药护理— 硫酸镁护理要点 长期用药过程中要掌握血电解质的监测情况。 备好中毒时的解毒剂：10%葡萄糖酸钙10ml,在静脉注射时宜在3分钟以上推完。 护理记录内容：液体静滴情况，病人的膝反射、呼吸、尿量情况及相关的病情。用药护理— 安宝用药护理— 安宝用法用量：安宝100mg加入5%GS500ml中静滴，对糖尿病患者可用生理盐水稀释液。开始剂量为5滴/分，每10分钟增加5滴，直到达到预期效果，通常保持在15-35滴/分，待宫缩停止，继续输注12-18小时，在液体即将30分钟滴完时开始改口服片剂。药物配置超过48小时，不得使用。 药理作用：为ß2受体的激动剂，作用于子宫平滑肌ß2受体，从而抑制子宫平滑肌的收缩频率和强度，有效延长孕周，阻止早产。用药护理— 安宝用药护理— 安宝不良反应 静滴时常出现孕妇和胎儿心跳速率增加，对健康孕妇心跳速率应避免超过140次/分。 可有头痛、恶心呕吐、心悸、面色潮红、便秘、振颤等不适。 可有一过性血糖升高, 血清钾降低。 少数病人可出现呼吸困难、心律不齐，严重时可出现肺水肿。用药护理— 安宝用药护理— 安宝护理要点 静脉滴注时，严格控制滴速，密切监测孕妇的血压、脉搏及胎心率，药物的疗效及副反应。 长期用药过程中配合医生做好相关检查，如心电图检查及血电解质检查。 孕妇持续心动过速（超过140次/分）以及与皮质类固醇并用时要严密监测，避免体液过多，如发生肺水肿应立即停药。 做好相关的护理记录。预 防预 防加强计划生育，防止多产、多次刮宫或宫内感染，减少子宫内膜损伤，避免不良行为。 加强健康教育，及时就医，早期诊断，重点监护，正确干预。新进展 新进展 有报道称阴道B型超声检查，能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系，其准确率几乎达100%，能减少腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。但是在是否增加感染方面还有待进一步证实。 胎盘早剥胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥。前 言前 言妊娠晚期严重并发症 起病急 发展快 处理不当可危及母儿生命 发病率：国内 0.46%—2.1% 国外 0.51%—2.33%病 因病 因孕妇血管病变：妊娠期高血压、慢性肾病、慢性高血压 机械性因素 ：外伤、脐带过短 宫腔内压力骤减：双胎、羊水过多 子宫静脉压突然升高 其他：吸烟、吸毒、营养不良、有血栓形成倾向等病理变化病理变化底蜕膜出血 形成血肿 急性肾衰 胎盘自附着处剥离 出血 DIC 腹痛（持续性） 类 型类 型显性剥离：又称外出血，若底蜕膜多量出血，形成胎盘后血肿，随着胎盘剥离面的扩大，血液冲开胎盘边缘并沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出。 类 型类 型隐性剥离：又称内出血，若胎盘边缘仍附着于子宫壁上或胎先露部固定于骨盆入口，血液积聚于胎盘与子宫壁之间。 类 型类 型混合型出血：当出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 内出血严重时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处更明显，称子宫胎盘卒中。临床表现（分型）临床表现（分型）辅助检查辅助检查胎盘早剥的确定： B超（1）确定有无早剥，胎盘后血肿 （2）剥离面大小 产后检查胎盘：母体面有凝血块及压迹 实验室检查：血常规、凝血系列、必要时DIC系列。纤维蛋白原定量测定可作为胎盘早剥早期的诊断依据。治 疗治 疗纠正休克：开放静脉通道、补充血容量，改善血循环；必要时输新鲜血；尿量＞30ml/h。 及时终止妊娠：根据病情、胎儿状况、产程进展等决定分娩方式。 分娩方式选择分娩方式选择阴道分娩： ①经产妇、情况好②显性出血为主③估计短时间内能分娩者。 剖宫产： ①重型胎盘早剥②估计短时间内难以结束分娩③轻型胎盘早剥，伴胎儿窘迫④破膜引产，产程无进展。护理评估护理评估病史：孕晚期或临产时突然出现的腹痛，有急性贫血或休克现象。结合有无妊娠期高血压或外伤等病史。 身心状况：阴道流血与临床表现的严重程度不符，有恐惧情绪。 诊断检查：产科检查，B超，实验室检查。护理问题护理问题潜在的并发症：失血性休克 潜在的并发症：DIC 感染的危险 恐惧 预感性悲哀 护理措施护理措施严密观察病情 观察生命体征变化，做好记录。 观察阴道流血量、腹痛情况及伴随症状，重点关注宫底高度、子宫压痛、子宫壁的紧张度及在宫缩间歇期能否松弛。 密切观察胎心、胎动情况，观察产程进展。 配合完成必要的辅助检查。 护理措施护理措施充分术前准备 心电监护，观察病人面色、全身出血倾向、尿量及尿色，建立特护记录。 迅速开放静脉通道、吸氧、配血、术前准备、留置导尿，留送各种急诊检验标本。 对胎儿尚存活者，术前准备的同时立即通知儿科医生，做好新生儿抢救的准备。护理措施护理措施预防并发症 警惕DIC发生 预防产后出血护理措施护理措施心理护理 评估孕产妇心理状况，向其及家属讲解疾病相关知识，以配合治疗。 鼓励倾诉，允许孕产妇表达内心的感受，提供心理支持。 满足需求，帮助孕产妇调整情绪，促进康复。 护理措施护理措施产褥期护理 加强营养，纠正贫血。 保持会阴清洁，预防感染。 根据产妇身体状况给予母乳喂养指导。病例 病例 患者，女，27岁，因“停经36周，下腹痛持续疼痛7小时”来院。查体BP100/60mmHg，心肺（-），腹膨隆，宫底脐上二指，板状腹，胎心78次／分钟，双下肢浮肿++，B超示：头位，双顶径85mm，胎盘位于子宫前壁，增厚7.5cm，胎盘后方与宫壁间见一7.6cm×4.6cm×5.0cm较低回声不均匀团块，夹有片状液性暗区2.0cm×2.1cm，境界不清。 小 结 小 结充分评估，分析病因，掌握资料。 重视主诉，细致观察，及早识别，及时、及时处理。 医护密切配合，有效急救措施，护理记录。 加强健康教育，做好围产期护理，预防并发症。 B超在产科应用广泛。检查时应膀胱充盈。 思考题思考题孕晚期阴道出血的原因？ 前置胎盘、胎盘早剥如何分类？有何临床特点和体征？ 前置胎盘、胎盘早剥如何区分？ 试述硫酸镁的药理作用、不良反应及护理要点。null谢谢大家！