胆道疾病病人的护理

nullnull案例： 周女士，45岁。于3小时前进食油腻食物后，突发右上腹剧烈疼痛，呈阵发性，疼痛可放射到右肩背部。伴恶心，呕吐。查体：T38.3oC，P90次/分， BP110/80mmHg。急性痛苦面容，神志清，巩膜无黄染。腹平坦，右上腹有深压痛，可触及胆囊，心肺未见异常。 实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。B超检查显示胆囊增大壁增厚，其内有强回声光团。 思考： 根据病人的临床现和辅助检查，病人入院初步诊断？ 胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理教学目标教学目标 了解胆道结石的成因、类型、结石部位。 掌握胆囊结石及胆囊炎、胆管结石及胆管炎的病因和病理、夏柯氏三联症、墨菲征。 掌握肝内胆管结石常见症状、急性化脓性梗阻性胆管炎临床表现及护理。 应用护理程序对胆道结石病人进行护理，包括T型管胆汁引流护理。 教材的重点和难点教材的重点和难点 1、胆囊结石及胆囊炎、胆管结石及胆管炎的 病因、临床表现及处理原则。 2、T型管胆汁引流护理。胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理第一节 解剖生理概要 第二节 胆道疾病的特殊检查及护理 第三节 胆石病 第四节 胆道感染 第五节 胆道蛔虫病 第六节 胆道肿瘤 第七节 护 理 外语要求： 外语要求： 　　胆囊结石cholecystolithiasis 　　胆囊炎cholecystitis 　　胆管结石choledocholithiasis 　　急性梗阻性化脓性胆管炎 acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC 　　经皮肝穿刺胆道造影 percutaneous transhepatic cholangiography，PTC 　　经内镜逆行胆管造影 endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERC教学内容教学内容分泌. 贮存 .浓缩. 输送胆汁生理 功能解剖和生理概要解剖和生理概要null 健康史（一般资料、发病的原因及诱因、既往史）健康史（一般资料、发病的原因及诱因、既往史）辅助检查辅助检查实验室检查 血尿常规 凝血酶原时间 生化检查（肝肾功能） 心肺功能 特殊检查和护理特殊检查和护理B超检查 （最常用） 放射学检查 X线、OC、PTC、ERCP、CT、 MRI、术中及术后胆管造影、 核素扫描 纤维胆道镜检查 引发胆石的饮食因素引发胆石的饮食因素1.爱吃甜食 2.不洁饮食 3.过度节食 4.不良饮食结构 良好的饮食习惯：多吃含维生素A 的水果，蔬菜，姜，促进胆固醇代谢，减少结石的发生。 女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation胆石易发部位胆石易发部位肝管分叉处肝内胆管结石肝外胆管结石胆囊结石胆石病：指发生在胆囊和胆管的结石。 病因：胆道感染、代谢异常、胆道蛔虫所致解剖和生理概要（胆石分类）解剖和生理概要（胆石分类）null 胆囊结石 临床表现 不发生梗阻无症状 结石嵌顿时的表现： 腹痛（胆绞痛）、黄疸 消化不良症状 Mirizzi综合征 处理原则 手术治疗 （胆囊造口或切除） 非手术治疗胆管结石胆管结石分类 肝外胆管结石 肝内胆管结石 病因 一、肝外胆管结石 胆管梗阻、继发性感染 肝细胞损伤、肝源性胰腺炎 二、肝内胆管结石 肝内胆管狭窄、肝管炎、胆管癌 临床表现临床表现 （一）肝外胆管结石 1、单纯结石上腹不适、消化不良 2、梗阻时出现Charcot三联症 腹痛、寒战高热、黄疸（波动性） （二）肝内胆管结石 肝区胸背胀痛 肝硬化 肝脓肿等 胆道感染胆道感染急性胆囊炎： 病因：胆囊管梗阻、致病菌入侵、 创伤、化学性刺激 病理：急性单纯性胆囊炎→化脓性胆囊炎→ 急性疽性胆囊炎→ 胆囊穿孔 临床表现 全身中毒症状、胆绞痛、黄疸 （三）治疗原则 禁食、补液 应用抗生素 解痉止痛 消炎利胆中草药 （急性期不主张手术）胆道感染胆道感染慢性胆囊炎 临床表现 有典型胆绞痛病史 消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛 右上腹轻压痛 B超 处理原则 症状明显且伴结石者（手术） 症状轻且无结石者（保守） 不能耐受手术者（保守） 胆道感染胆道感染急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 又称重症胆管炎（ACST） 是肝内外结石最凶险的并发症 病因：胆道梗阻+胆道急性化脓性细菌感染。常见于： 胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤 临床表现临床表现右上腹压痛 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性 肋缘下扪及肿大的胆囊 临床表现Charcot(夏柯）三联症（急性胆管炎） 腹痛、寒战高热、黄疸 Reynolds（雷诺）五联 （急性梗阻性化脓性胆管炎） 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、 中枢神经系统受抑制表现 临床表现治疗原则治疗原则保守治疗 手术治疗：开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎 急诊手术宜在发病48小时以内施行手术方式手术方式肝内胆管结石： 高位胆管切开取石、去除肝内病灶 胆囊炎: 经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术 胆囊造口术 急性梗阻性化脓性胆管炎： 胆总管切开减压加T管引流术 手术方式手术方式胆囊结石： 经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术 肝外胆管结石： 胆总管切开取石加T管引流术、 胆肠吻合术、 Oddi括约肌成形术、 经内镜Oddi括约肌切开取石术术前护理评估 术前护理评估 术前--心理和社会状况 了解病人及家属对疾病的认知、 家庭经济状况、 心理承受度、 对疾病的期望等 术后护理评估术后护理评估麻醉 手术方式 术中情况 术后病情及身体状况 心理和社会状况 null护理措施护理措施术前护理 病情观察（生命体征、腹部情况） 禁食（或少油饮食） 对症（缓解腹痛、降温） 补液 应用抗菌素 术前准备（心理护理、备皮、备血、皮试、吸氧、护肝等） 护理措施护理措施 术后护理 1、病情观察： 生命体征 （心率、心律变化，低血糖、脑缺氧）。 腹部情况 （有无出血和胆汁渗出、腹膜炎）。 黄疸程度、消退情况。伤口及引流情况（见T管引流） 2、半坐卧位 3、禁食（胃肠功能恢复止） 4、继续补液（胃肠功能恢复后，进低脂饮食） 5、应用抗菌素 6、酌情止痛 nullT管用于引流胆汁：一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋护理措施护理措施T管引流的护理 ： 妥善固定，避免脱出。 保持有效引流。 观察并记录引流液量、颜色、性状。 预防感染。 拔管（4周左右） 8、并发症的观察和预防 黄疸：监测血清胆红素，肌注VK1，剪短指甲。 出血： >100ml/h 3小时以上或有休克征象。 胆漏：进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。 T管目的： 引流胆汁 引流残余结石 支撑胆囊 经T管溶石和造影正常：800-1200ml 术后24h：300-500ml 恢复饮食： （初期）600-700ml （逐渐）200ml 减少、增多 护理评价护理评价 (一)病人疼痛的缓解是否缓解。 (二)体温是否恢复正常。 (三)水、电解质、酸碱紊乱是否得到纠正。 (四)营养状况是否改善，体重是否增加。 (五)切口和引流管口有无感染，血象是否正常。 (六)病人心态是否平稳，能否配合治疗和护理 (七)并发症是否得到预防及时发现和处理。健康宣教健康宣教指导病人选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油腻食物及饱餐。 非手术治疗的病人，应遵医嘱坚持治疗，按时服药，定期复查。若出现腹痛、黄疸、发热、厌油腻等症状时，应立即到医院就诊。 向带T管出院的病人解释T管的重要性，告知出院后的注意事项。 及时复诊。胆道蛔虫病胆道蛔虫病突发上腹剑突下钻顶样绞痛 持续时间很短，发作有间歇期 特征：症状严重而体征轻微（不一致）辅助检查： 化验：WBC 轻度↑，嗜酸性↑ 大便Ｒ 可见蛔虫卵 Ｂ超：可示胆管的蛔虫形成之平行光带 静脉胆道造影可助诊断 非手术（为主） 手术： 经非手术无效，且并发胆管炎、胆道出血、胆石、 肝脓肿、急性胰腺炎等时行手术治疗，手术行胆总管切开取虫、Ｔ管引了流 胆道肿瘤 胆道肿瘤 一、胆囊息肉样变 临床表现（大多无症状） 右上腹不适、消化不良 右上腹深压痛 B超、CT：胆囊内隆起回声光团、不伴声影 二、胆囊癌（carcinoma of gallbladder) 少见三、胆管癌（carcinoma of bile duct) 指原发于左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌，60岁以上男性多见，50～70%发生在上1/3段。 处理原则：胆囊切除（有恶变可能）提供相关知识提供相关知识介绍胆道疾病的相关知识： LC手术 疾病的发生发展 手术的适应症 术前准备及术后应注意的问 手术的基本过程等nullnull各种腹腔镜手术器械 nullnull谢谢大家谢谢大家再见