急性重症胰腺炎的外科治疗

ll26 河北医药 2008年 8月 第 30卷 — 8~ Hebe — i Medical Journal,Aug 2008,Vol 30,No．8 急性重症胰腺炎的外科治疗 赵雪峰 张志栋 李勇 焦志凯 【摘要】 目的 探讨急性重症胰腺炎合理的诊疗方法，以提高急性重症胰腺炎的治疗效果，改善患者 的预后。方法 分析 72例急性重症胰腺炎患者的治疗方法和效果。结果 保守治疗可以治愈 大部分的 急性重症胰腺炎患者，但开腹手术仍然不可避免，适时的病情评价非常重要。结论 根据病情选择合适的 治疗方法可以提高急性胰腺炎的疗效，改善患者的预后。 【关键词】 急性重症胰腺炎；治疗；病情评价 急性重症胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，sap )是临床上较 常见的急腹症 ，起病急骤 ，病情发展迅速，病死率较高，迄今仍 是一种严重的威胁人类生命的良性疾病。随着现代医学技术 的进步，SAP的死亡率较以前有了明显下降，但仍在 10％左右 ， 合理及时的早期的诊断和治疗对改善患者的预后非常重要⋯。 现对我院 1989年 6月至2005年 6月收治的 72例 SAP的诊疗情 况，如下。 1 临床资料 1，1 一般资料 收集 1989年至 2005年我院诊治 SAP 72例 ，其 中男 45例，女 27例；平均年龄(49±17)岁。按照中国急性胰腺 炎治疗指南(草案)诊断。 1，2 发病原因 病因中胆源性 6例 (8，3％)，酒精源性 16例 (22，2％)，暴饮暴食7例(9，7％)，高脂饮食 8例(11、l％)，其他 病因5例(6，9％)，病因不明3O例(41．7％)；其中胆性合并暴饮 暴食3例(4，2％)，有胰腺炎病史5例(6．9％)。 1，3 临床表现 腹痛为就诊的主要临床表现，伴有腹痛 67例 (93，1％)，多为上腹剧烈疼痛，伴有恶心呕吐 23例(31，9％)，伴 有发热 1l例(15．3％)，查体有腹膜炎体征55例(76，4％)。 1．4 辅助检查 动态 CT扫描是诊断 SAP 的重要依据，42例患 者接收 Cr检查，胰腺肿大无胰周侵犯 25例(59．5％)，出现胰周 脂肪 炎性 改 变 11例 (26．2％)，出 现 胰周 单 发 积 液 5例 (11．9％)，出现胰周多发积液 1例(2．4％)。 1．5 治疗方法 64例非胆性，无明显的腹腔感染行保守治疗， 给予禁食水，胃肠减压 ，全 胃肠外营养，静脉应用思他宁或善 宁、洛赛克、三代头孢菌素或奎诺酮类抗生素加甲硝唑、乌斯他 丁或抑肽酶等药物治疗，其 中保守治疗效果不佳 4例 ，中转开 腹手术治疗。急症手术 2例，行坏死胰腺清除 +坏死腹腔组织 清除 +腹腔引流。6例有胆道梗阻的急症行十二指肠镜十二指 肠乳头切开取石+引流，其中不成功中转手术2例，行坏死胰 腺清除+胆囊造瘘 十胆总管切开探查 十腹腔引流。 1．6 结果 死亡 4例，其 中就诊时间太晚 1例，爆发性 SAP 1 例，合并严重的感染中毒性休克 2例。痊愈出院52例，但有5 例再发胰腺炎。自动出院 8例，好转后出院8例。住院时间2 作者单位：050011 石家庄市，河北医科大学第四医院外三科 · 临 床 研 究 · ～ 90 d，平均住院时间(16±16)d，并发症：合并胰漏 3例，伴发 胰腺假性囊肿 5例。胰漏经充分引流，治愈 2例，失访 1例。 2 讨论 2 1 治疗趋势 近年来，随着重症监护、影像技术和治疗药物 的发展，SAP 的非手术治疗有了显著进步，同时也带来了治疗 策略上的变化。现阶段休克和早期器官功能障碍不再是 SAP 死亡的主要原因。胰腺和胰周 的感染成为死亡的主要原 因。 以预防和治疗胰腺坏死感染的角度重新审视胰腺炎的治疗，使 SAP 的治疗观念又一次转变。目前 国内外趋于一致的策略概 括为：在 SAP 的早期 ，采取以器官功能维护为中心的非手术治 疗，无菌性坏死需尽量采取非手术治疗，出现坏死感染后采用 外科手术治疗。不主张在发病 2周内对 SAP手术治疗，延期手 术是为了让胰腺及胰周坏死组织出现分界。一般认为发病后 3 ～ 4周坏死组织清除术的最佳时机。这时手术范围较小，利于 清创 ，而且能使切除范围尽量缩小 ，避免组织切除过多导致术 后胰腺内外分泌功能障碍。 2，2 治疗难点 判断病情的轻重，从而选择合适的治疗方法 是治疗的难点之一。目前的判断很多，理想的判断标准应 符合以下条件：(1)阳性预测价值和敏感性高；(2)出现在病程 的早期(48 b)；(3)易于开展；(4)客观性。但是 目前的标准没有 一 个能达到上述要求。中国急性胰腺炎治疗指南(草案)推荐 Ranson,APACHE一Ⅱ和 cT分 级 为 SAP 的 病 情 判 断 标 准， APACHE-Ⅱ需要在入院48 h后才能完成，Ransol3评分是 目前较 好的评分标准 ，而 Halonena博士认为 Ranson评分不能预测 SAP 的死亡率，不如 APACHE一Ⅱ准确 ，cT评分应该是 比较可 靠 ，但是也有人认为早期的强化 CT检查有可能加重 SAP的肾 脏损害，过早的 CT检查有可能低估病情的严重程度。临床中 的判断仍以腹部平片和生命体征作为判断病情的主要标准，但 是有可能遗漏没有严重临床表现的重症患者 ，工作中还是要 慎重对待。 2．3 手术时机 手术治疗在 目前 SPA的治疗中采用的越来越 少，但仍然是 SAP 治疗中的一个重要组织部分，过度的保守治 疗并不能使 SAP 患者受益，反而增加了病死率 j。对坏死感 染 、胰周脓肿等 SAP 并发症手术是最佳选择 ；坏死组织清除、胰 周引流对预防脓毒血症和多器官功能障碍综合征(MODS)的发 维普资讯 http://www.cqvip.com 河北医药 2008年 8月 第 3O卷 第 8期 Hebei MeScal Journal，Aug 20081Vol 30'NQ 生具有重要意义，引流不及时势必加重病情。在腹内高压及其 腹腔间室综合征的减压及引流 ；暴发性胰腺炎早期虽经非手术 治疗 ，但器官功能仍出现进行性损伤；胆源性急性胰腺炎的病 因去除；SAP的局部并发症如消化道瘘、出血、胰腺假性囊肿等 几个方面，手术是决定性的治疗方法。本研究中有8例中转手 术，都是内科保守治疗效果不好的，及时中转手术患者无 1例 死亡 ，但 3例并发胰漏，说明手术治疗在 SAP的治疗中依然非 常重要 ，并且慎重的手术方式和手术时机的选择并不增加患者 的死亡率，但是胰漏仍然是手术以后比较常见而又难以处理的 并发症。 总之，饮食因素仍是 SAP 发病的重要原因，尤其在胆石症 或胰腺炎病史的基础上；大部分的 SAP 最主要的临床表现是剧 烈的腹痛；保守治疗适合非胆源性，非感染性 SAP患者，但如果 保守治疗疗效不佳或怀疑合并感染应积极开腹手术 ，胰外瘘是 1127 手术常见的并发症，充分的引流非常重要 ；胆源性胰腺炎宜早 期内镜治疗，如不成功，中转手术，手术应力求简单，胆道和腹 腔引流是手术的目的；感染是 SAP 死亡的重要原因。 参考文献 1 崔国平，周万祥，胡蕾 急性重症胰腺炎早期治疗的临床分析 河北 医药 ，2002，24：536．538 2 Eaehempati SP，Hydo L1，Barie PS Severity scoring for prognostication in pa。 tients with Sever acute panereatitis：comparative analysis of the Ranson SCOIe and the APACHE III score Arch Surg，2002，137：730-736 3 Halonen KI，Leppaniemi AK，Lundin JE，et a1 Predicting fatal outconle in the early phase of severe acute panereatitis Y using novel prognosite mode Pan- ematology，2003，3：309-315 4 Sandberg AA，Borgstrom A．Early prediction of severity in acute panereatitis． Is this possible JOP，2002，3：116-125． 5 孙备，姜洪池，许军，等．重症急性胰腺炎外科干预的时机、指征与方 式选择．中国实用外科杂志，2005，25：414．416． (收稿日期 ：2008—03—02) 纤维支气管镜引导经鼻气管插管和吸痰术在 抢救重症呼吸衰竭中的应用 郭湖坤 廖清高 陈纪平 彭启全 【摘要】 目的 探讨纤维支气管镜(纤支镜)引导下经鼻气管插管并吸痰术在抢救重症呼吸衰竭患者 中的应用价值。方法 对 60例 因各种原 因；1起的重症呼吸衰竭、需要进行机械通气的患者，进行床边纤 支镜引导下经鼻气管插管、吸除气道分泌物等气道管理治疗，观察其疗效。结果 所有患者均顺利行纤支 镜引导经鼻气管插管，效果满意，无明显并发症，术后肺通气功能明显改善。结论 纤支镜引导下经鼻气 管插管并吸痰术在抢救重症呼吸衰竭的患者中具有重要的应用价值，值得临床推广。 【关键词】 经鼻气管插管；呼吸衰竭：纤维支气管镜 建立人工气道是进行机械通气的首要步骤。而如何快速 有效建立人工气道、确保呼吸道通畅是机械通气治疗取得成功 的重要保证。纤维支气管镜(纤支镜)已经广泛用于床边吸痰、 解除小气道阻塞 J，然而在纤支镜引导下、经鼻气管插管机械 通气抢救重症呼吸衰竭的报道不多。我科应用这一方法并同 时行吸痰术抢救各种原因引起的重症呼吸衰竭患者，取得较好 的疗效，如下。 1 资料与方法 1 1 一般资料 全组患者共 60例 ，均于2007年 1～12月在我 院 ICU住院治疗，男 38例，女 22例；年龄 55～74岁，平均年龄 67岁。其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭28例，重 症支气管哮喘 8例，重症肺炎合并呼吸衰竭 15例 ，药物中毒 4 例 ，脑外伤后并发肺部感染 5例。 1．2 方法 所有患者均在床边行纤支镜检查和插管，术中监 测心电、血氧、血压。所采用纤支镜型号为 Olympus BF-P60，采 作者单位：515031 广东省汕头市中心医院 ICU · 临 床 研 究 · 用低压气管导管，内径 7．5 mm，确保内径大于纤支镜外径 2 0 mm。患者取平卧位，头稍后仰，清醒的患者术前用 1％利多 卡因5 ml麻醉鼻腔和咽后壁气道黏膜。若患者较烦躁，可以予 适量咪达唑仑镇静。纤支镜及气管插管下段均用无菌石蜡油 涂抹 ，然后将气管插管套于纤支镜上段。选择较通畅的一侧鼻 腔进镜 ，边进镜边吸净气道内痰液 ，尽量缩短插管时间。纤支 镜经鼻腔、沿咽后壁进镜，继续观察会厌和声门，在呼气时声门 打开后 ，纤支镜顺利通过声门达隆突上方约 2～3 cm，边旋转边 推进导管，将气管导管沿纤支镜送入气管内，深度约距鼻腔开 口26～28 cm，证实插管无偏移后气囊充气 ，固定气管导管，退 镜，接呼吸机辅助通气 。j。 予吸纯氧待血氧饱和度达 95％以上后，再通过气管导管插 入纤支镜，观察导管插入深度，气囊放气，调整气管导管深度约 距 3～4 cm，再次予气囊充气 固定，导管外用绷带加以固定并退 镜。稍停片刻，观察患者生命体征无变化后，再次进镜检查。 观察主气管、左右支气管和各叶段支气管开 口、黏膜有无水肿 充血、分泌物的量及颜色 ，并逐一吸净，同时留取痰液标本送常 维普资讯 http://www.cqvip.com