胆源性重症胰腺炎手术治疗时机67例分析

圈回匡匿团 ? 367 ? 2008年 第 10 卷 第 3 期 (总第 56 期 ) 胆 源 性 重 症 胰 腺 炎 手 术 治 疗 时 机 67 例 分 析 张 文 新 ’ ， 陈根 荣。 (河南省焦作煤业 集 团 中央 医 院普外科 ’ ， 消化 内科。 ，焦作 4 54 150) 重症胆 石 性 急性 重 症 胰腺 炎 (S A P )是 由于 结 石 从 胆 总管经 oddi括 约 肌 排人 十 二 指肠 的过 程 中嵌 顿 于 壶 腹部而 引起 ， 一 旦 确诊 ， 常需 手 术 治 疗 。 然 而 手 术 时机 至今仍未取得统 一 意见 ， 现笔 者 回顾 性 总结我科 手术 治 疗 的 67 例重 症胆石 性 S A P 患者 的临床资料 ，报告 如下 。 1 临床资料 1 ． 1 一 般 资料 1990 年 1 月 ～ 2007 年 12 月 我 院共 收治胆 源性 S A P 患者 67 例 ，其 中男 35 例 ，女 32 例 ；年龄 20 ～ 86 岁 ，平均 52 岁 ；死 亡 16 例 ， 总病死率 23 ． 8％ 。 本组病例分 2 个 阶段治 疗 ：1999 年 12 月 以前的患者均早期手术 ，共计 36 例 ，其 中 死 亡 11 例 ，病死率 30． 5％ ；2000 年 1 月 ～ 2007 年 12 月所 有患者均采用 “ 个体化治疗 ” 方案 ，早期行保守治疗 ，病情 稳定后择期手术 ；保守治疗期间有指征者亦行早期手术或 中转手术 ；共计 3 l例 ， 早期手术 7 例 (死亡 3 例 )， 中转手 术 5 例 (死亡 2 例 )，择期手术 16 例 ，单纯保守治疗痊愈 3 例 ，共死亡 5 例 ，总病死率 16． 1％ 。 1 ． 2 诊 断标 准 67 例患者均符合 S A P 诊 断标 准 ⋯ 。 胆 源 性 S A P 诊 断依据 ：①B 超或 cT 提示 胆 总管 、 肝 内胆 管不 同程 度 扩 张 ，胆囊不 同程 度 肿 大 ， 可 明确 存 在 胆 总 管末 端 梗 阻 。 ②体格检查 。 除上 腹 和／或腰 背部体征外 ， 巩 膜 均有 不 同程 度黄染 ；③ 实验 室 检查 。 总 胆 红 素 ≥ 17 ． 2I~m ol／L ， 以直接胆 红 素增高为特点 。 1 ． 3 治 疗 方 法 第 一 阶段 ：入 院后 1 ～ 7 d 即行胆囊切除 、 胆总管切开 取石 “ 1’’'管引流 、胰被膜切开减压 、 胰床松动 、 清除胰腺坏 死 组 织 、腹腔 冲洗 、 多管栽葱式腹腔引流术 ， 同时辅 以 基础 治疗 。 第二 阶段 ：以基础治疗 为主 ，2 ～ 3 周后 胰腺 炎症恢 复稳定视患者情况 进行择期手术 。 2003 年后 对部分单纯 胆囊结石行 L C ， 对 于个别胆 囊结 石 伴胆 总管结 石 患者 ， 采取先行 E R C P 加 E S T 取 除胆 总管结石 后行 L C ，可避免 开腹手术 。 保守治疗期 间 ， 严格掌握手术指征 ，及 时改行 早期手术或 中转手术 。 基 础 治疗率 内容 ：①禁食 ；②持续 胃肠 减压 ；③液体治疗及 应用 T P N ；④应用抗生 素 ；⑤生 长 抑素应用 (善得定 100p~g／d 3 次皮下 注射 )；⑥防治 M O F ； ⑦对症治疗 ；⑧ 中医 中药 胃管注入 或灌肠 。 2 结 果 第 一 阶段 治疗并 发 症发 生 率 82％ ， 病死 率 30． 5 ％ ， 病程 (82 土 1 1 ． 5 )d。 第二 阶段治疗 ：并发症发生率 39 ％ ， 病死 16． 1 ％ ， 病程 (4 0 土 7 ． 0 )d。 以 上 比较 明 ， “ 个 体 化治疗 ” 延期手 术风 险小 、 并发 症 少 、 恢 复快 、 住 院时 间 短 ， 可 一 次性解决胆道 问及 胰腺并发症 。 3 讨论 胆源性 S A P 治疗 中最具争议 的为手术时机 问题 。 早 期手术的提倡者认为 ，尽早手术去除 V ater 壶腹部嵌顿之 结石能防止胰腺进 行性坏死 ，进而 提高生存率 旧 。；而 主张 早期保守治疗者则认 为绝 大多数嵌顿 的细小结 石 在胆 石 重庆维普 http://www.cqvip.com ·368· Chinese Journal of Medicinal Guide 性胰腺炎发作2～3 d后由于胰胆管梗阻压力增高壶腹部 结石能 自动排出 。 的特点，胆石性胰腺炎的严重性是由 发作时组织破坏程度所决定，并不因早期手术 而改善病 情。随着全身I生炎症反应综合征概念的提出，胰腺炎被认 为是全身性疾病 ，更多学者提倡早期积极的非手术治 疗，SAP早期手术并发症多，可加重全身炎症反应综合征， 进而加重 SAP病情 ，与之 比较，延期手术风险小、并发 症少、恢复快 、住院时间短，可一次性解决胆道问题及胰腺 并发症 。不过，鉴于 SAP病情复杂难料 ，不加选择的保 守治疗，对部分难以自行解除梗阻及并发梗阻性胆管炎的 胆源 SAP而言，将错失救治 良机。因此 ，在保守治疗中掌 握手术征，及时早期手术或中转手术意义很大。针埘梗阻 性化脓性胆管炎、胆囊坏疽穿孑L或面临穿孑L威胁合并胰腺 炎的病例需要早期手术 ，其重点放在胆道疾病的处理上。 对持续性 、复发性 、不能正常开放饮食但确诊胆总管末端 病灶持续存在的病例，应在病情控制达到相对平稳时限期 对胆道疾病进行手术。过去认为，急性胰腺炎经非手术治 疗好转3个月后再行胆囊切除较为安全，此时腹腔内炎症 已完全消退 ，胆囊解剖结构清楚，不易导致损伤及出血。 但胆石性胰腺炎有复发倾向，患者往往在手术治疗前再次 出现急性胰腺炎发作，急性复发性胰腺炎大多属此类情 况。目前认为胆石性胰腺炎应在同次住院期间内手术，解 除病因，避免复发。许多文献报道，大多数轻症患者及部 分重症胰腺炎患者，经 1～2周积极治疗，腹痛、腹胀好转 ， 体温下降，血白细胞计数及血尿淀粉酶值接近正常，腹部 体征消失，此时手术已无太大困难和危险。总结以上病例 笔者体会，对胆源性SAP如符合手术指征急诊早期手术， 否则均先行保守治疗。经强有力保守治疗后，病情无 明显好转，CT及 B超检查提示腹腔渗出增多并出现胰性 脑病 、胰性肺病、胰性肾病等，如病情允许并且有手术指 征，应及时中转手术；否则就待病情平稳后(一般为2～3 周)，再行择期手术，以解除胆道外科疾患及胰腺炎并发 症。正确掌握急性重症胆源性胰腺炎的手术时机对于缩 短病程、阻止复发具有十分重要意义。 参考文献 1 巾华医学会外科学胰腺学组．重症胰腺炎诊治草案[J]．中国实 用外科杂志，2001；21(11)：513 2 Stone HH，Fabian TC，Dunlop WE．Gallstone pancreatitis，bitract patholagy in relation to time of operation[J]．Ann S，1981；194 (2)：305 3 李 白力．胆石性胰腺炎早期手术指征与时机的选择 [J]．四川医 学 ，2004；25(1)：32 4 罗毅，秦红军，罗伟．急性胆石性胰腺炎 56例的诊断与治疗 [J]．临床医学 ，2004；24(5)：13 5 曾传彪，李 桐，乔文善．18例重症急性胆石性胰腺炎的治疗 [J]， 学信息，2002；15(11)：668 6 夏亮芳，于学汉，余秀专，等．重症急性胰腺炎治疗的思考[J]． 中国现代普通外科进展 ，2000，3(2)：53 7 刘胜利 ，陈峰，陈怀江．重症急性胰腺炎的非手术治疗[J]．中华 外科杂志 ，1995；33(9)：545 8 余泉，臧国辉 ，张圣道 ，等．胆源性重症胰腺炎手术时问的选择 [J]．1Jl罔实用外科杂志，2000，20(6)：353 (上接 366页) 基化途径导致血浆同型半胱氨酸水平升高，且与 HUM 相关。本研究结果显示，T等位基因频率，在 HUM组、 HUM+高血压病组高于高血压病组 、健康对照组 ；并 且 携带 T／T和 C／T基因型个体患 HUM 的风险是 C／C基 因型者 的 3．0倍，提示 MTHFR基因型 (C／T型和 T／T 型)是 HUM的一个危险因素。与 Zuo等 的研究结果 相一致。同时我们的研究结果显示，T等位基因频率在 无症状 HUM组 与痛风组 间差异无 统计学 意义 (P> 0．05)，提示 MTHFR基 因突变与 HUM是否发展为痛风 无明显相关性。 MTHFR基因 C677T突变导致 HUM 的机制 日前 尚 不完全清楚，有2种可能机制 ：①在T／T基因型患者 中，肾血管的动脉粥样硬化或全身血管病变 ，导致 肾脏 对尿酸的清除减退 ，使血尿酸水平升高；②s一腺苷 一同 型半胱氨酸，一个同型半胱氨酸的前体，它所产生的腺 苷是同型半胱氨酸和尿酸代谢途径 中的一个衔接 点。 腺苷通过腺嘌呤核苷酸一次黄嘌呤核苷酸一 次黄嘌呤 一 黄嘌呤代谢途径，其终端产物即为尿酸。MTHFR基 因C677T突变使血浆同型半胱氨酸水平升高的同时，腺 苷生成也增多，从而使尿酸生成增多，导致 HUM。 总之 ，我们的研究表明，血尿酸水平高者 T／T基因型 检出率显著升高，提示 MTHFR基因 C677T突变可能是男 性 HUM的独立危险因素，而 HUM是动脉粥样硬化的危 险因素及标志物 。因此，对于 MTHFR基因 C677T突变 的T／T基因型携带者，除积极控制体重、血压、血脂及限制 高嘌呤饮食外 ，适当补充叶酸、维生素 B 和维生素 B6，可 能降低 HUM和心血管疾病的发生率。 参考文献 l Corradino M ，Agostino G，Sergio B，et a1． Common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase．Correlation with homocysteine and other risk factors for vascular disease． Atherosclerosis，l 998； l39：377～383 2 Zuo M，Nishio H，Lee MJ，et a1．The C677T mutation in the methylene tetrahydrofolate reduetase gene increase serum uric acid in eldedy men．J Hum Genet．2000：45：257～262 3 Waddington C．Elevated uric acid can raise risk for CHD．Cardiol Foday，1999；2：15 4 Hayden MR，_ryagi SC．Uric acid：a new look at an old risk marker for cardiovascular disease ， metabolic syndrome，and type 2 diabetes mellitus：the urate redix shutile．Nutr Metab，2OO4：1：101～115 重庆维普 http://www.cqvip.com