支气管哮喘

null 哮喘（Asthma） 哮喘（Asthma） null 【概述】 一、定义 哮喘: 反复发作的哮鸣气喘性疾病。 是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等 多种炎性细胞参与的气道慢性炎症 。 临床特征：发作时喘促气急，咳嗽、喉间痰鸣，哮 吼、呼气延长 （喘、 咳、 痰、哮、延） 严重者：不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷 肚，唇口青紫为特征。 哮指声响，喘指气息，哮必兼喘，喘未必兼哮null肥大细胞：嗜碱性粒细胞在结缔组织和粘膜上皮内时，含有肝素、组织胺、5-羟色胺，由细胞崩解释放出颗粒以及颗粒中的物质，可在组织内引起速发型过敏反应（炎症）。 嗜酸性粒细胞：限制嗜碱性粒细胞在速发性过敏反应中的作用。 T淋巴细胞：胸腺依赖淋巴细胞，参与免疫应答，与哮喘发病相关。病因病因复杂，受遗传和环境的双重影响 多基因遗传 过敏体质 环境哮喘患病率上升因素哮喘患病率上升因素变应原暴露增加：尘螨、花粉、猫、狗、蟑螂、大豆、乳品 大气污染，被动吸烟 呼吸道病毒感染-变性、坏死、脱落、N暴露 卫生假说：生活水平提高，生活方式改变，免疫改变 1.有明显的季节性，冬春二季及气候骤变多发； 清晨或夜间发作加剧。 2.有遗传倾向；发病率0.11～2.03％，发病年龄 1～6岁多见，多小于3岁起病。 3.与体质有关； 4.与接触过敏物质有关 过敏物质包括①感染，特别是螨虫、支原体； ②异体蛋白，尤其是海中之品 ③花粉、药物（阿司匹林）、食物 添加剂、吸烟（主要是被动吸 烟）、运动、过度通气等。 1.有明显的季节性，冬春二季及气候骤变多发； 清晨或夜间发作加剧。 2.有遗传倾向；发病率0.11～2.03％，发病年龄 1～6岁多见，多小于3岁起病。 3.与体质有关； 4.与接触过敏物质有关 过敏物质包括①感染，特别是螨虫、支原体； ②异体蛋白，尤其是海中之品 ③花粉、药物（阿司匹林）、食物 添加剂、吸烟（主要是被动吸 烟）、运动、过度通气等。 二、发病特点null 夜间哮喘可能主要与睡眠及卧位有关； 夜间体温下降，气道收缩； 夜间平喘药物的血液浓度下降。 哮喘患者血浆中肾上腺皮质激素水平也有明 显的昼夜节律，夜间其水平降低。等等 气道高反应是哮喘的基本特征， 是指气管、支气管的异常敏感状态,即气道对于多种刺激,诸如化学刺激剂、冷空气等所表现的非特异性过高反应 气管慢性炎症（变应性）是哮喘的基本病变。 其慢性炎症：主要与IgE介导、嗜酸细胞、肥大细胞、T淋巴细胞参与有关。 气道高反应是哮喘的基本特征， 是指气管、支气管的异常敏感状态,即气道对于多种刺激,诸如化学刺激剂、冷空气等所表现的非特异性过高反应 气管慢性炎症（变应性）是哮喘的基本病变。 其慢性炎症：主要与IgE介导、嗜酸细胞、肥大细胞、T淋巴细胞参与有关。 发病机制：发病机制发病机制免疫因素： 神经精神因素： 内分泌因素：null过敏原＋特异性IgE肥大细胞、嗜酸性细胞脱颗粒白三烯C、D、E平滑肌收缩粘膜水肿分泌物增加支气管狭窄哮喘nullTh2型T细胞IL - 4IL - 5促进IgE生成嗜酸性粒细胞分化成熟气管高反应性null胆碱能神经 肾上腺素能神经 NANC迷走神经张力↑β-肾上腺素受体功能↓α-肾上腺素能神经反应性↑支气管平滑肌收缩、腺体分泌↑哮喘null哮喘产生的机理图 Global Initiative for Asthma(1995)哮喘细胞因子气道上皮抗原及 T-细胞吸入 过敏原+过敏原null正常人哮喘病人支气管镜下的哮喘本质1．诊断要点 （1）病史：有反复发作的病史，婴儿期湿疹史，家族哮喘史。 （2）诱因：常因气候骤变、受凉受热、进食或接触某些过敏物质诱发。 （3）症状：常突然发作，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时喘促，气急，喉间痰鸣，咳嗽阵作，甚者不能平卧，烦躁不安，口唇青紫。  （4）肺部听诊：发作时两肺闻及哮鸣音，以呼气时明显，呼气延长。支气管哮喘如有继发感染，可闻及湿啰音。  （5）血象检查：一般情况下，支气管哮喘的白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞均可增高。1．诊断要点 （1）病史：有反复发作的病史，婴儿期湿疹史，家族哮喘史。 （2）诱因：常因气候骤变、受凉受热、进食或接触某些过敏物质诱发。 （3）症状：常突然发作，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时喘促，气急，喉间痰鸣，咳嗽阵作，甚者不能平卧，烦躁不安，口唇青紫。  （4）肺部听诊：发作时两肺闻及哮鸣音，以呼气时明显，呼气延长。支气管哮喘如有继发感染，可闻及湿啰音。  （5）血象检查：一般情况下，支气管哮喘的白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞均可增高。检查实验室检查外周血嗜酸性粒细胞增高 X线检查 肺功能测定 换气流率和潮气量降低 残气容量增加 血气分析 皮肤试验诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断年龄＜3岁，喘息反复发作，按计分法（见表），总分≥5分确诊 毛细支气管炎、哮喘性支气管炎、支气管淋巴结结核、呼吸道异物评分标准 与肺炎鉴别： ①两者都有咳嗽、气喘等症，但哮喘以气喘，呼气延长为主，且反复发作，肺炎以咳嗽为主。哮喘多数不发热。 ②肺部听诊：哮喘以哮鸣音（干啰音）为主，肺炎以细湿啰音为主。但哮喘合并感染时可有湿啰音，部分肺炎也可有哮鸣音。 ③X线：肺炎以点片状阴影为主，哮喘除了在合并感染时有点片状阴影外多无点片状阴影。 ④哮喘多有家族史、过敏史等。 与肺炎鉴别： ①两者都有咳嗽、气喘等症，但哮喘以气喘，呼气延长为主，且反复发作，肺炎以咳嗽为主。哮喘多数不发热。 ②肺部听诊：哮喘以哮鸣音（干啰音）为主，肺炎以细湿啰音为主。但哮喘合并感染时可有湿啰音，部分肺炎也可有哮鸣音。 ③X线：肺炎以点片状阴影为主，哮喘除了在合并感染时有点片状阴影外多无点片状阴影。 ④哮喘多有家族史、过敏史等。 【鉴别诊断】 ⑴年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）； ⑵发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长； ⑶支气管舒张剂有明显疗效； ⑷除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。⑴年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）； ⑵发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长； ⑶支气管舒张剂有明显疗效； ⑷除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。【诊断】 一、儿童哮喘诊断标准 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验： ⑴用β2受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入； ⑵0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。 在作以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积（FEV1）上升率≥15%，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验： ⑴用β2受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入； ⑵0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。 在作以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积（FEV1）上升率≥15%，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。 null 呼气峰流速（PEF）反映患者的气道通畅性，并与患者的努力程度、肺容量和呼吸肌肉力量有关。当排除后三者的影响时，PEF常直接反映气道的通气功能情况。哮喘病人在哮喘发作时，PEF常降低，提示通气能力受到影响。 二.咳嗽变异性哮喘诊断标准（儿童年龄不分大小） ⑴咳嗽持续或反复发作﹥1月，常在夜间和（或）清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效； ⑵气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）； ⑶有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断； ⑷气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断； ⑸除外其他原因引起的慢性咳嗽。 二.咳嗽变异性哮喘诊断标准（儿童年龄不分大小） ⑴咳嗽持续或反复发作﹥1月，常在夜间和（或）清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效； ⑵气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）； ⑶有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断； ⑷气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断； ⑸除外其他原因引起的慢性咳嗽。 防治防治去除病因 控制发作：解痉抗炎，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰分泌 婴幼儿哮喘长期管理阶梯式 预防复发哮喘治疗目标哮喘治疗目标控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状. 使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作 肺功能接近正常 吸入 2激动剂用量减至最少，乃至不用 活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习 所用药物副作用最小，乃至没有 儿童哮喘治疗药物理想特点儿童哮喘治疗药物理想特点婴幼儿有较好的安全性 作用时间长 口服有效 既有抗炎效应亦能减轻症状 对过敏性鼻炎和过敏性荨麻疹有效 Johno Warner 控制发作：支气管扩张剂控制发作：支气管扩张剂β肾上腺素能受体兴奋剂，激活腺苷酸环化酶→细胞合成cAMP↑→支气管平滑肌松弛、肥大细胞膜稳定 茶碱类药物，抗炎、抑制肥大细胞和嗜酸性细胞脱颗粒、刺激儿茶酚胺释放 抗胆碱药物，有较持久解痉效果、可长期给药控制发作：肾上腺皮质激素控制发作：肾上腺皮质激素目前治疗哮喘最有效的药物，增加cAMP合成，阻止白三烯、前列腺素、血栓素能介质释放，抑制血小板激活因子生成可预防和抑制及降低气管反应性。1. 支气管扩张剂： ①拟肾上腺类药物(β受体激动剂)： 机理： 通过激活腺苷酸环化酶增加细胞合成CAMP（环状核苷酸），使支气管平滑肌松弛，肥大细胞稳定。 舒喘灵（沙丁胺醇） 片剂和气雾剂，每次1～2掀，1掀约100微克，每日3～4次。 喘康速（特布特林）terbutaline气雾剂 250微克。1. 支气管扩张剂： ①拟肾上腺类药物(β受体激动剂)： 机理： 通过激活腺苷酸环化酶增加细胞合成CAMP（环状核苷酸），使支气管平滑肌松弛，肥大细胞稳定。 舒喘灵（沙丁胺醇） 片剂和气雾剂，每次1～2掀，1掀约100微克，每日3～4次。 喘康速（特布特林）terbutaline气雾剂 250微克。一、控制发作 急性发作期 ②茶碱类药物： 机理：解除支气管痉挛、抗炎、抑制肥大细胞和嗜酸性细胞颗粒，刺激儿茶酚胺释放。 氨茶碱4～5mg/kg，有效浓度与中毒剂量接近。 ③抗胆碱药物： 具有较持久解痉效果。但有些药物可使痰液变粘。 异丙托溴铵、654-2 、 阿托品②茶碱类药物： 机理：解除支气管痉挛、抗炎、抑制肥大细胞和嗜酸性细胞颗粒，刺激儿茶酚胺释放。 氨茶碱4～5mg/kg，有效浓度与中毒剂量接近。 ③抗胆碱药物： 具有较持久解痉效果。但有些药物可使痰液变粘。 异丙托溴铵、654-2 、 阿托品 机理：能增加CAMP合成，阻止白三烯、前列腺素等介质释放。预防和抑制气道炎症反应，降低气道高反应。长期控制的最有效药物。 主要是吸入，倍氯米松气雾剂、普米克气雾剂等 注意：吸入后漱口。 机理：能增加CAMP合成，阻止白三烯、前列腺素等介质释放。预防和抑制气道炎症反应，降低气道高反应。长期控制的最有效药物。 主要是吸入，倍氯米松气雾剂、普米克气雾剂等 注意：吸入后漱口。2．肾上腺皮质激素：null肠道门静脉 肝全身血循环 首过代谢 设定定量到病人的剂量肺沉积量吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和吸入治疗 婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 级数症状夜间症状长期预防药物频繁持续有症状，体力活动受限Ⅳ级严重持续每日用药，吸入型皮质激素＞1mg/日或吸入丁地去炎松＞1mgBid，如需要加用皮质激素qod po婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 级数症状夜间症状长期预防药物＞1次/周每日有症状，每日应用β2激动剂，发作时影响活动Ⅲ级中度持续每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎松≤mg Bid婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 级数症状夜间症状长期预防药物＞2次/月≥1次/周，但＜1次/日Ⅱ级轻度持续每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案 级数症状夜间症状长期预防药物≤2次/月＜1次/周，间歇期无症状Ⅰ级间歇发作不需任何药物二、哮喘持续状态处理 定义：是指哮喘急剧严重发作，经合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不能在24小时内缓解，称为哮喘持续状态。 1．吸氧：氧气浓度40％，相当于4～5L/min，面罩给。 2．激素：氢化可的松每次5～10mg/kg，每6小时一次；地塞米松0.25～0.75mg/kg。 3．支气管扩张剂：舒喘灵吸入，氨茶碱静点，20～30分钟滴完。 4．镇静：用水合氯醛灌肠，慎用或忌用其他镇静剂。 5．若以上治疗无效，试用异丙肾上腺素，注意心率。 二、哮喘持续状态处理 定义：是指哮喘急剧严重发作，经合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不能在24小时内缓解，称为哮喘持续状态。 1．吸氧：氧气浓度40％，相当于4～5L/min，面罩给。 2．激素：氢化可的松每次5～10mg/kg，每6小时一次；地塞米松0.25～0.75mg/kg。 3．支气管扩张剂：舒喘灵吸入，氨茶碱静点，20～30分钟滴完。 4．镇静：用水合氯醛灌肠，慎用或忌用其他镇静剂。 5．若以上治疗无效，试用异丙肾上腺素，注意心率。 1.色甘酸钠：抑制肥大细胞颗粒，降低气道高反应。每次吸入10～20mg，4～6周无效停用。 2.酮替酚：机理同上，小于3岁，每次0.5mg，每日两次；大于3岁，每次1mg，每日1～2次，6周无效停用。 3.吸入激素：疗程至少6个月到2年或更长。 4.白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特（顺尔宁）：2~5岁，4mg/日; 4~6岁，5mg/日;14岁以上，10mg,qn 5.提高机体免疫力：选择增强细胞免疫、体液免疫和非特异性免疫的药物，如胎盘肽、丙种球蛋白、卡介苗素等。 1.色甘酸钠：抑制肥大细胞颗粒，降低气道高反应。每次吸入10～20mg，4～6周无效停用。 2.酮替酚：机理同上，小于3岁，每次0.5mg，每日两次；大于3岁，每次1mg，每日1～2次，6周无效停用。 3.吸入激素：疗程至少6个月到2年或更长。 4.白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特（顺尔宁）：2~5岁，4mg/日; 4~6岁，5mg/日;14岁以上，10mg,qn 5.提高机体免疫力：选择增强细胞免疫、体液免疫和非特异性免疫的药物，如胎盘肽、丙种球蛋白、卡介苗素等。 缓解期 null1.预防 （1）避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶。 （2）注意气候影响，防寒保暖。 （3）发病季节，避免活动过度和情绪激动。 （4）参加日常活动和体育锻炼，增强体质。 2.调护 （1）居室宜空气流通，阳光充足。 （2）饮食清淡富营养，忌生冷油腻、辛辣酸甜及海鲜 鱼虾等。 （3）注意心理调护。 （4）注意呼吸、心率、脉象变化，防止哮喘持续发作。 预防及调护