痤疮治疗中的热邪辨证

2008年5月第46卷第13期 痤疮治疗中的热邪辨证 马朝东-白建民：李映琳， (1．江苏省镇江市第一人民医院皮肤科，江苏镇江212002；2．南阳医学高等专科学校，河南南阳473061； 3．北京中医药大学东直门医院皮肤科，北京100029) ·综述· f摘要l热邪是痤疮，尤其是寻常型痤疮致病的重要原因，热邪辨证是痤疮治疗中重要而关键的问题。本文通过文献分析并 结合临床，根据热邪所在病位和轻重、兼挟，将痤疮中的热证辨证分为五型，并对每型之渊源、代医家、治疗进行论述。 【关键词1痤疮；热邪；辨证；病因病机；治疗 【中图分类号】R275【文献标识码】A I文章编号】1673—970l(2008)13_47—02 痤疮致病原因较多，历代医家对本病的论述，早期偏重外 邪，明清以后以热为主，认为痤疮发病多因肺经风热、肺经血热、 血热郁滞、湿热两停而致。现代中医学家还认为与痰凝血瘀、冲 任不调有关。纵观各类文献，对本病病因病机的论述中，热邪提 到的次数最多，也最复杂。热邪为本病致病的主因已得到公 认。痤疮致病之热邪，有风热、湿热、血热、热毒等多种形式。热 邪炽盛，可化火生毒，熏蒸气血，煎灼津液，致血瘀痰凝。在痤疮 的发病过程中，热邪自始至终贯穿其内，热邪辨证是痤疮治疗中 不可忽视的重要因素。结合脏腑辨证，现将痤疮之热邪辨证分述 如下。 1肺热血热证 本型病位主要在肺，热重时可旁及血分。邪轻属风热，邪重 为肺热血热。临床多见于痤疮初起，皮疹色红或白，以丘疹、粉刺 为主，挤之有粉渣，舌质红，苔薄黄或薄白，脉浮数或滑细。隋《诸 病源候论》即认为本病为风热所致：“面施者，谓面上有风热气生 疱，头如米粒大，亦如谷大，白色者是也。”《外科正宗》认为粉刺 属肺，总皆血热郁滞不散，“宜真君妙贴散加白附子敷之，内服枇 杷叶丸、黄芩清肺饮”。《医宗金鉴．夕}科心法要决》认为“肺风粉 刺肺经热，面鼻疙瘩赤肿疼，破出粉刺或结屑”，创立治疗本病的 名方枇杷清肺饮和颠倒散。“此证由肺经血热而成。⋯⋯宜内服 枇杷清肺饮，外用颠倒散，缓缓自收功也”。现代中医学家将痤疮 首辨为此型者众多，如广安门医院老中医朱仁康【-吒人为痤疮属中 医“肺风粉刺”或“酒刺”的范畴，辨证论治分肺风和痰瘀两型。中 山医院秦万章田认为痤疮的病因病机，除了古人提出的风热、血 热、肺热之外，还与血瘀、湿盛、痰核、胃肠实热、热毒蕴结有关， 临床辨证分为肺热血热型、脾胃湿热型、热毒型、血瘀痰凝型四 型。肺热血热型主要表现为颜面部散在与毛囊一致的丘疹，苔薄 黄，脉数，治以宣肺清热。方用枇杷清肺饮、黄芩清肺饮。 2肺胃蕴热证 本型病位在肺、胃，起病多因素体阳热偏盛或肺经蕴热，久 食或偏嗜鱼腥、肥甘、辛辣，使肺胃积热循经上熏，血随热行，上 壅于胸面。疹色红且多发于颜面、前额、胸背等处，日渐增多，顶 端有黑头，挤压可出粉刺，有时可见脓头，兼见口干渴，大便秘 结，小便短黄，舌质红，苔黄，脉滑数。又可辨为肺胃热盛证。《外 科正宗》认为本病发病不只在肺，又与胃相关，“又有好饮者，胃 中糟粕之味，熏蒸肺脏而成。经所谓有诸内、形诸外”。北京中医 医院陈彤云D特别重视痤疮与饮食的关系，认为本病皆因饮食失 节、过食肥甘厚味致肺胃热盛，脾湿内蕴，外发肌肤所致。临床上 主要分为三型论治，一是肺胃热盛，二是脾湿内蕴，三是痰湿聚 结。朱仁康在肺风和痰瘀两型的基础上，在他所主编的《中医外 科学沪中，又进一步把痤疮分为肺胃蕴热证、气血郁滞证、痰瘀 结聚证三型，并指出肺胃蕴热证临床最多见，治宜清泄肺胃蕴 热，常用枇杷清臃饮。 3脾胃湿热证 本型湿邪表现较为突出，且常与热邪胶结，病位可在脾、脾 胃、肠胃。临床表现为颜面、背部皮肤油腻，皮疹红肿疼痛，或有 脓疱，数目较多，常伴口臭，便于或结，尿黄，舌红。苔黄腻，脉弦 滑。又有辨为湿热蕴结证、胃肠湿热证、脾湿内蕴证者。《洞天奥 旨·粉花疮》认为：“此疮妇女居多，盖纹面感冒寒风．以致血热不 活，遂生粉刺，湿热两停也。”中山医院秦万章佣辨证痤疮脾胃湿 热型治宜清热化湿通腑，方用三黄丸、茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加 减。上海中医药大学陆德铭主编的《中医外科学沪中把痤疮分为 肺经风热、湿热蕴结、痰湿蕴结三型。上海中医药大学唐汉钧阿认 为胃肠湿热型主要表现为颜面、胸背较大的红色丘疹，有的呈结 节、脓疱，痒甚，口干，便秘，病程可长可短，常伴有胃肠功能紊 乱。治疗以清热利湿通腑为主，黄连解毒汤加减。 4热毒壅盛证 本型以脓疱为主，皮损鲜红密集，伴口渴、溲黄便于、舌红、 苔黄、脉滑数，治疗重用清热解毒、消痈散结之品。有热毒型、毒 热蕴结型、热毒壅盛型不同称谓。云南省中医院皮肤科医师刘复 兴f7】辨治痤疮从邪热立论，自拟枇清汤，根据患者症状及皮疹形 态加味辨证治疗各型痤疮，收到较好疗效。l临床辨证分为肺热血 热型、脾胃湿热型、肝胆湿热型、热毒壅盛型、血瘀痰凝型五型。 热毒壅盛型多见于脓疱型、聚合型等痤疮。方用枇清汤合清热解 毒、消散疔疮之五味消毒饮，尚可加蜈蚣及消肿排脓拔毒之皂 刺、蚤休等。北京中医医院著名皮肤病专家张志礼阿认为毒热蕴 结型皮疹以脓疱和结节为主，色较红，证属毒热互结，蕴于肌肤， 治宜清热解毒，凉血散结，方选五味消毒饮合梅花点舌丹加减。 CHINAMODERNDOCTOR中国现代医生47 万方数据 ·综述· 5阴虚火旺证 本虚在痤疮发病中的作用，古代文献已有记载，如《诸病源 候论·嗣面候》云：“嗣面者，云面皮上有滓，如米粒者也，此由肤 腠受于风邪，搏于津液，津液之气因虚作之也。”《圣济总录》对痤 疮的发病机理有“因虚而作”、“邪入肌虚”的阐述。但论述笼统。 主要认为是腠理肌肤亏虚。后世医家在继承前人理论的基础上 又有新的创新。主要责之于下焦，认为肾阴不足、阴虚火旺为痤 疮发病之根本。如上海中医药大学陆德铭啾为痤疮发病主要机 理在于阴虚火旺、肺胃积热、血瘀凝滞肌肤。阴虚火旺为本病最 基本、最关键的病理机制，为发病之本。肺胃积热、血瘀凝滞为发 病之标。临证以养阴清热为治病求本之大法。广州中医药大学榻 国维¨0认为痤疮的产生主要是肾阴不足，冲任失调，相火妄动，熏 蒸头面而致。在治疗上则采用滋肾育阴、清热解毒、凉血活血的 治法。临床用药上多以知柏地黄汤合二至丸加减。广州中医药大 学附属广东省中医院皮肤科范瑞强⋯也认为痤疮的根本原因在 于素体肾阴不足，肾之阴阳平衡失调，相火过旺。阴虚火旺为发 病之根本。根据肾阴不足、相火偏旺之病机，范氏以滋肾泻火、清 肺解毒为治疗原则，以知柏地黄丸合二至丸组成消痤汤(知母、 女贞子、旱莲草、鱼腥草、生地黄、蒲公英、连翘、丹参、甘草)为基 本方治各型痤疮。范氏根据发病时间的长短、皮疹形态和性别的 不同，将痤疮分为阴虚内热、瘀热痰结、冲任不调三个证型进行 治疗。阴虚内热型是痤疮的基本证型，瘀热痰结型和冲任不调型 是由阴虚内热型演变而来。 从以上论述中可以看出，几乎所有的医家都认为热邪是 痤疮致病的重要原因，热邪不仅是痤疮最重要的致病邪气，而 且贯穿痤疮发病始终。但各家对热邪的部位、轻重、兼挟、转 化认识有所不同，辨证分型各异又相互交叉。经对各家认识 2008年5月第46卷第13期 梳理，大致可分为肺热血热、肺胃蕴热、脾胃湿热、热毒壅盛、 阴虚火旺五型。枇杷清肺饮是治疗痤疮的最重要、最常用处 方，肺经风热、啼胃热盛、脾胃湿热均可加减使用。热毒炽盛 用五味消毒饮加黄连解毒汤。阴虚火旺加生她、玄参、麦冬、天 花粉等。痤疮日久不消，痰凝血瘀，出现囊肿、结节要重用软坚 散结之品。 【参考文献】 【11中医研究院广安门医院．朱仁康临床经验集【M】．北京：人民卫生出版 社。1979：196-197． 【2】秦万章．现代中医药应用与研究大系·皮肤科【M哏上海：上海中医药 大学出版社，1994：244—248． 【3】刘清，陈彤云．陈彤云治疗痤疮临床经验总结【J】．北京中医，20嘶。 19(6)：5-6． 【4】中国中压研究院．中医外科学【M1．北京：人民卫生出版社，1987：679— 681． f5】陆德铭．中医外科学【M】．上海：上海科学技术出版社，1997：153． 【6】贾喜花，林立真．唐汉钧辨证分型治疗痤疮的经验Ⅱl上海中医药杂 志，2∞2，36(6)：3l_32． 【7】陆国兰．刘复兴主任医师治疗痤疮经验介绍m．湖南中医药导报， 1999，2(15)：16一17． 【8】张志礼．张志礼皮肤癍临床经验辑要阴．北京：中国医药科技出版社， 2002：20ID一203． 【91阙华发．陆德铭治痤疮经验撷萃【J】．江西中医药，199r7，28(3)：7． 【lO】榻国维．皮肤病临证见解m．新中医。1996，28(1)：14． 【11】张晓梅．范瑞强教授治疗女性痤疮经验撷新J】．中医药学刊，2004， 22(4)：588． (收稿日期：20Cr7—12—21) (上接第46页) 号。髓核突出与未突出部分之间多有一“窄颈”相连；(2)髓核游 离：髓核突出于低信号的纤维环之外，突出部发与髓核本体无联 系。游离部分可位于椎间盘水平，也可移位于椎间盘上或下方的 椎体后方。MRI矢状面一次整体成像，能全面观察游离体的滑移 位置和形态，较其他影像学方法优越，Mm对游离体的检出手术 位置符合率为100％【q。(3)schmorl结节：表现为椎体上下缘半圆 形或方形压迹，其内容与同水平髓核等信号，周边多绕一薄层低 信号带。MRI对Schmorl结节的发现率较cT高，但横轴位上观察 结节的数目、边缘骨硬化等改变，不如CT显示清楚。 间接征象：(1)硬膜囊、脊髓或神经根受压：表现为局限性弧 形受压，与突出的髓核相对应，局部硬膜外脂肪变窄或消失； (2)受压节段脊髓内等或长Tl长1r2异常信号，为脊髓内水肿或 缺血改变；(3)硬膜外静脉丛受压、迂曲，表现为突出层面椎间盘 后缘与硬膜囊之间出现短条或弧状高信号。 3小结 腰椎间盘突出症的诊断方法很多，x线平片简便易行，价格 便宜，且随着x线质量的不断提高，给我们提供了更多诊断该病 的直接或间接征象，是当前国内无CT地区应用最广的诊断方 鹅中国现代医生CHlNAMODERNDoCTOR 法。cT和MRI诊断准确率均在90％以上，但由于CT普及率较 高且扫描价格适中，因而得到广泛应用。目前，虽然MRI的使用 受其普及限制，但由于其检查为非侵入性和无放射性，优于以往 任何检查，因此，随着我国经济的发展和人民生活水平的提高， 将来对腰椎问盘突出症的诊断应首选MRI检查。 [参考文献1 【1】孙跃华。胡新世．腰椎间盘突出致腰腿痛的影像研究【J]．中国医用放 射技术，1999，5(1)：43． 【2】白人驹．医学影像诊断学【M】．第2版．北京：人民卫生出版社，2005： 761—762． [3】卢光明，许健，陈君坤．cT读片指南【M】．南京：江苏科学技术出版社， 2006：504． 【4J黄子康，杨悦．203例腰椎间盘突出cT扫描分析【J】．西南军医，2005， 7(4)：30一31． 【51李松年，唐光健．现代全身CT诊断学【M】．北京：中国医药科技出版 社，1999：2lO． 【61茅祖斌，刘茂良，卢希寅，等．MRl在腰椎闻盘突出症诊断中的应用价 值【J】．铁道医学，1999，21(5)：289． (收稿日期：2008—02_03) 万方数据 痤疮治疗中的热邪辨证 作者： 马朝东， 白建民， 李映琳 作者单位： 马朝东(江苏省镇江市第一人民医院皮肤科,江苏镇江,212002)， 白建民(南阳医学高等专科 学校,河南南阳,473061)， 李映琳(北京中医药大学东直门医院皮肤科,北京,100029) 刊名： 中国现代医生 英文刊名： CHINA MODERN DOCTOR 年，卷(期)： 2008,46(13) 被引用次数： 2次 参考文献(11条) 1.秦万章 现代中医药应用与研究大系@皮肤科 1994 2.张晓梅 范瑞强教授治疗女性痤疮经验撷菁[期刊论文]-中华中医药学刊 2004(04) 3.禤国维 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