宫颈细胞学未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的诊断_临床医学论文

宫颈细胞学未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的诊断_临床医学论文 宫颈细胞学未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的诊断_临床医学论文 宫颈细胞学未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的诊断_临床医学论文 【关键词】 宫颈细胞学 未明确意义 不典型鳞状上皮细胞 诊断 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(atypicalsquamous cell of undetermined signification，ASCUS)是一种不确定的宫颈细胞学诊断结果，其细胞异常程度比反应性细胞改变显著，但不足以诊断为鳞状上皮内病变，该诊断可重复性差，文献报道20 %的ASCUS有诊断意义。[1]ASCUS的进一步诊断，引起临床妇科医生的关注。本文对宫颈液基细胞学检测为ASCUS的140例病人，采取阴道镜检查和高危型人乳头状瘤病毒(high risk human papilloma virus,HR HPV)进一步检测宫颈疾病，以进一步明确诊断。 对象与 1.对象:2005年1月,2008年1月在克拉玛依市中心医院体检中心体检的9 152例行妇科检查的已婚妇女中，TCT检查中274例液基细胞学诊断异常，其中，140例为ASCUS异常者。140例ASCUS的患者均进行HR HPV DNA检测，并在阴道镜指导下行宫颈活体组织学检查和宫颈锥切，宫颈组织送病理诊断。患者年龄范围23,61岁，平均39岁。有临床症状(白带增多和接触性出血)占 48.54 %(67/140)。 2.宫颈细胞学检查及诊断:采用2001年TBS(the bethesda system)分级系统。宫颈外口和颈管的脱落细胞经 Thinprep 2000系统自动制片机处理后，制成直径2 cm薄层细胞涂片(TCT)、固定、染色。采用2001年国际癌症协会(NCI)推荐的新TBS分类标准分为，未见上皮内病变细胞或恶性细胞(negative for intraepithelial or malignancy,NILM)、其他(子宫内膜细胞出现在40岁以后妇女的涂片)和上皮细胞异常(鳞状上皮异常和腺上皮异常)。鳞状上皮异常分为(1)非典型鳞状细胞。包括非典型鳞状细胞(atypical squamous cell， ASC)、不除外高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞(atypical squamous cells ，ASC H )，统称ASCUS;(2)鳞状上皮内瘤变。包括低度鳞状上皮内瘤变(low grade squamouss intraepithelial lesion,LSIL)，高度鳞状上皮内瘤变(high grade squamous intraepithelial lesion,HSIL);(3)鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)。腺上皮异常分为，不明确诊断意义的不典型腺细胞(atypical glandular cell of undetermined significance,AGUS)、腺癌(adenocarcinoma，AC)。ASCUS诊断比例，不超过鳞状上皮内病变的2,3倍，为统一细胞学和组织学诊断术语，LSIL即宫颈上皮内瘤样病变I级(CINI)，HSIL包括CIN?和CINIlI或原位癌(CIS)。细胞学阳性诊断是指ASCUS以上病变。 3.阴道镜检查和宫颈活体组织学检查:采用电子阴道镜数字成像系统(深圳中科诺数码科技有限公司的KN 2200)，检查由经过专门培训的医师操作,观察宫颈情况，对可疑病灶在镜下活体组织学检查。阴道镜诊断结果，图像名词以1990年第7次世界宫颈病理与阴道镜国际联盟(IFCPC)推荐的名词为主，同一患者宫颈有多种异常图像则取特异性高的图像，如同时有白色上皮、白斑及镶嵌等，则统计时取镶嵌。病理诊断由本院病理科完成。阴道镜宫颈活体组织学检查病理结果分炎症、宫颈上皮内瘤变?(cervical intraepithelial neoplasia, CIN?)、宫颈上皮内瘤变?(cervical intraepithelial neoplasia, CIN?)、宫颈上皮内瘤变?(cervical intraepithelial neoplasia, CIN?)和宫颈癌。 4. HR HPV检测:取宫颈内口和颈管内脱落细胞和分泌物进行二代杂交捕获技术HPV DNA检测(HC2 HR HPV DNA)(试剂由成都洋坤科技生物有限公司提供)。检测HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13种。取材时将采样刷置于宫颈管内旋转3周，直接将采样刷置于保存液中8 ?，操作和样品检测参照试剂盒说明书和试剂说明书进行。由新疆自治区人民医院临床实验室完成。HR HPV检测结果判定按照试剂盒说明，相对光读数/临界值(RLU/Cutof)?1.0的标本为阳性，RLU/Cutof<1.0的标本为阴性。 5.统计学处理:采用SPSS 14.0统计软件，行χ2检验，检验水准a=0.05。 结果 1.宫颈细胞学检查与宫颈活体组织学检查结果比较:宫颈细胞学 检查140例ASCUS患者中,宫颈活体组织学检查结果为，CIN(CIN?41例、CIN?26例、CIN?9例、高度鳞状上皮内病变(CIN?、CIN?)及浸润癌的发生比例分别54.29 %(76/140)、25.00 %(35/140)、2.14 %(3/140)。 2.阴道镜与宫颈活体组织学检查结果比较:宫颈细胞学检查140例ASCUS患者进行阴道镜检查及活体组织检查。阴道镜检查拟诊为CIN的患者(CIN?36例，CIN?49例CIN? 9例)占67.14 %(94/140)， 浸润癌占2.14 %(3/140)。阴道镜检查与活体组织检查诊断符合率为69.28 %(79/140)，阴道镜拟诊CIN?以上的符合率为 55.73 %(34/61)，拟诊高级别的宫颈上皮内瘤变(CIN?、CIN?)的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别是85.71 %(30/35)、73.33 %(77/105)、51.72 %(30/58)、83.70 % (77/92)，见表1。表1 140例ASCUS阴道镜检查与宫颈活体组织检查的比较 3. HR HPV阳性比例: HC2 HPV DNA阳性比例57.85 %(81/140)，组织学检查为CIN以上患者HC2 HPV DNA阳性检出比例为79.75 %(63/79)，阴性为20.25 %(16/79),HPV阳性率随宫颈病变发展呈增高的趋势，在慢性宫颈炎、宫颈上皮内瘤变CIN?、CIN?、CIN?、宫颈癌患者的检出率分别为30.64% (18/61)、75.00 %(30/41)、85.41 %(22/26)、90.91 %(8/9)、100.00 %(3/3)，差异有统计学意义(0.005)。 讨论 1.宫颈细胞学中ASCUS的临床意义:宫颈细胞学TBS 分类法是由1988 年美国国际癌症协会首先提出的, 该分类法有助于细胞学诊断的准确性。ASCUS 是最常见的一种宫颈细胞学异常, 约占5 %左右[2]。ASCUS 的诊断标准为细胞核增大是正常中层细胞核的2.5,3 .0倍, 核浆比例轻度增大。可能有细胞核形态改变或有双核的情况。核染色质轻度增加, 但仍均匀分布, 无颗粒样改变。细胞核外形通常光滑、规则, 有时可稍不规则。当涂片中异常的细胞仅有1 或2 个, 不足以诊断为HSIL, 这时应该报告诊断为ASCUS, 但不除外HSIL[3]。ASCUS 可能与炎症刺激或制片的方法等有关, 也有可能与CIN 或癌有关。 本研究140例异常的ASCUS中,经活体组织检查确诊CIN的发生 比例为76例，占ASCUS的 54.29 %(76/140)，其中CIN?和CIN?共35例，发生率为25.00 %(35/140)，宫颈癌为3例，发生率为2.14 %(3/140)。宫颈细胞学中ASCUS经宫颈活体组织检查病理后的结果相差很大，且ASCUS可能是CIN的一个信号[4]。因此，对宫颈细胞学为ASCUS的病例，应引起临床妇科医生的关注。 2.阴道镜对宫颈液基细胞学检查异常的意义:阴道镜对ASCUS及其他细胞学异常的诊断是非常重要的。本研究中，CIN以上病变阴道镜检查与病理诊断符合率为69.28.%(79/140)。与文献[4]相差较大。因此，临床上应加大对阴道镜技术的培训外，应该选择客观评分方法如Reid评分避免活体组织检查时漏诊。 3.HPV检测对ASCUS的应用: HPV是小型双链DNA病毒。其感染具有种属特异性，主要引起高级脊椎动物的上皮细胞发生增殖以及乳头瘤样改变。HPV有多种类型，常见的低危型是6，11，42，43，44;常见的高危型是16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，59，68。众多研究发现，HPV高危感染常引起生殖道恶性肿瘤，特别与宫颈癌之间有着密切的联系[5]。本研究采用了二代杂交捕获技术检测宫颈组织中HPV高危型DNA，结果显示，HPV阳性率在CIN和宫颈癌患者中均高于慢性宫颈炎患者，差异有统计学意义(0.005)。因此，经宫颈细胞学筛查异常和对高危妇女进一步检测HC2 HPV DNA，对早期发现CIN和宫颈癌具有实用价值。 对宫颈糜烂或有接触性出血的患者应考虑宫颈细胞学检查结合HPV DNA检查，根据筛查结果进行定向分流，筛查高风险人群，便于进行有效监控，早期发现宫颈癌。如果只有HPV DNA检测结果为阳性，细胞学检查结果阴性，表明尚未引起病变，可暂不予处理，但要随访观察，6,12个月后复查细胞学和HPV DNA检测，如二者均为阴性，可3年后再进行筛查，对于细胞学和HPV检查异常者应积极行阴道镜检查和宫颈活体组织学检查。 【参考文献】 1Stoler MH， Schifman M.Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations:realistic estimates from tIle ASCUS LSIL triage study[J].J Am Med Assoc，2001，285(11):1500 1505. 2Kurman RJ, Henson DE, Herbst AL, et al. Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology [J]. JAMA, 1994, 271 (4) : 1886 1869. 3 李克敏, 张岩. 宫颈细胞学ASCUS 临床意义及处理[J]. 中国妇产科 临床, 2002, 3(3) : 189 191. 4王建捷，单家玉，马凌。Reid 阴道镜评分在诊断宫颈病变中的应用[J].北京医学，2005，27;454 455. 5 钱德英，岑坚敏，王 丁，等.高危型人乳头状瘤病毒 DNA检测与细胞学联合检查对子宫颈癌前病变筛查的研究[J].中华妇 产科杂志，2006，41(1):34 37.