外伤性腔隙性脑梗死的法医学鉴定

外伤性腔隙性脑梗死的法医学鉴定 【摘要】目的研究外伤性腔隙性脑梗死的法医学鉴定。回顾性分析19例外伤性腔隙性脑梗死的资料。结果所有病例均在1-3天内行头颅CT检查后证实，有1例为双侧基底节病灶，左侧基底节8例，右侧基底节10例，呈斑片圆形、卵圆形低密度灶，大小为0.3cm×0.5cm-12cm×16cm，CT值15-28HU，病灶边缘模糊不清，中线无移位，脑室形态正常，周围无明显水肿及占位表现，其中4例行RI检查示一侧基底节区长Tl、长T2圆形或椭圆形病灶，无明显占位。结论法医学鉴定外伤性腔隙性脑梗死应当充分考虑整个情况，做出综合的评定。 【关键词】外伤性;脑梗死;法医学鉴定 doi:10.3969j.issn.1004-7484(x.2013.10.849文章编号:1004-7484(2013-10-6270-02 外伤性腔隙性脑梗死较为少见，多见于青少年，好发育基底节、内囊及脑干，临床表现为头痛、呕吐、偏瘫、面瘫、言语不清、癫痫等症状[1-3]，常见的发病原因主要有血液动力学因素、血液流变学因素等，外伤性脑血管痉挛期和脑梗死期是本病发生的两个阶段，预后都比较满意，脑梗死又称缺血性卒中，任何年龄段均可发病，中老年人发病率居高，致残和致死率也很高，容易造成患者行动不便、语言障碍、半身不遂等症状，本文结合案例就外伤性腔隙性脑梗死在法医临床学鉴定方面进行了分析和讨论，现如下。 1案例资料 1.1临床资料回顾性分析19例外伤性腔隙性脑梗死的全部资料，其中男11例，女8例，年龄13-46岁，平均年龄25.5岁，体重(50.7?7.6kg，身高(160.2?5.9cm，摔伤10例，车祸伤5例，坠落伤3例，打击伤1例，临床表现为头痛、呕吐、偏瘫、面瘫、口角歪斜等症状，CT检查结果(见下图:所有病例均在1-3天内行头颅CT检查后证实，有1例为双侧病灶，左侧基底节8例，右侧基底节10例，呈斑片圆形、卵圆形低密度灶，大小为0.3cm×0.5cm-12cm×16cm，CT值15-28HU，病灶边缘模糊不清，中线无移位，脑室形态正常，周围无明显水肿及占位表现，其中4例行RI检查示一侧基底节区长Tl、长T2圆形或椭圆形病灶，无明显占位。 1.2典型案例 案例一:张某，男，l7岁，既往体健，无高血压、糖尿病病史，2011年8月16日因打架致使受伤，后有呕吐、恶心症状，8月17日去医院检查，意识清楚，表达清晰，无明显神经系统阳性体征，血压12580mmhg，血糖8.96mmolL，血钠155mmolL，血钾3.4mmolL，心率80次分，腹平坦，无压痛、反跳痛，手臂等多处软组织挫伤，脸部红肿，8月16日和8月17日进行CT检查，结果脑内组织正常，显示右枕部头皮组织肿胀，8月18日CT和RI检查示双侧脑室体旁白质区T2WI及弥漫加权像斑点状高信号影，以右侧为著、呈多发性，诊断:?右枕部外伤性头皮血肿;?双侧脑室体旁多发腔隙性脑梗死，法医鉴定损伤与脑梗死之间存在直接因果关系，但受检者既往体健，无高血压等病史，没有出现严重颅脑损伤神经系统症状，评定为轻伤。 案例二:王某，男，64岁，既往存在高血压疾病史，2011年12月8日因车祸受伤，出现语言障碍、无法行动等症状，即刻送往医院救治，进行CT检查，结果为左侧基底节区腔隙性脑梗死，呈圆形低密度病灶，边界清楚，受检者全身多处软组织挫伤，法医鉴定损伤与脑梗死之间存在直接因果关系，虽然受检者有高血压史且年龄较大，造成损伤的直接原因还是车祸，有车祸引起脑梗死，致使受检者出现了严重的颅脑损伤神经系统的症状，评定为重伤。 2讨论 外伤性腔隙性脑梗死较为少见，随着医学技术的发展，通过CT和RI检查对外伤性 腔隙性脑梗死进行确诊已经非常的准确，为临床治疗提供了一定的依据，此病常见于儿童，成人发病率较低，其发病原因与儿童有很大的不同[4-5]，多于动脉粥样硬化和高血压有关，儿童的发病原因主要有几下几点:?儿童头颅基底节一内囊区供血来自豆纹动脉、穿支动脉及前脉络膜动脉，走形细长迂曲，发育不成熟，调节能力差，且远离大动脉主干，对血液动力学变化特别敏感，在头部受到震荡时，在侧剪力的作用下，血管易受牵拉、变形，甚至移位，造成血管内膜损伤，形成血栓，引起梗死;?儿童器官发育不成熟，脑血管发育不健全，血管壁比较柔软细嫩，富有弹性，加之植物神经功能尚不健全，自我调节能力差，当头部受到伤害时，刻血管壁损伤后可反射性引起局部脑血管痉挛并产生微循环功能障碍等现象，从而发生闭塞，造成脑组织供血受阻，而且这些血管为终末血管，更易发生梗死;?儿童头颅占体重比例大，颈部肌肉发育相对滞后，支持保护作用弱，当头部受到暴力撞击时，颈动脉、脑动脉发生牵拉、扭曲，更容易受到损伤;?蛛网膜下出血、脑挫裂伤引起脑血管痉挛，致使血区脑组织供血不足，导致脑梗死;?脑外伤后血液流变学发生改变，增加了血液中纤维蛋白原浓度，激活凝血因子?，从而激活内、外源性凝血系统，加上脑血管痉挛，形成脑梗死;?外伤后脑缺血和出血能启动和催化自由基反应增强，引起脂质过氧化损害，使细胞内环境改变，能量合成障碍，微血管内凝血，加重了原有缺血缺氧造成细胞广泛死亡和组织溶解致脑梗死。 外伤性腔隙性脑梗死的法医学临床检验过程中要注意:?仔细查看受检者是否有明确的颅脑损伤;?外伤距脑症状出现有一定时间，并不是立马就出现，一般于外伤24小时后症状和体征较典型，48小时后达高峰，大多数外伤距脑症状出现长达数小时或2周，出现的症状、程度也各部相同[10-11];?头颅CT及RI可明确诊断，本病典型的CT表现为基底核内囊区的圆形、卵圆形斑片状低密度病灶，由于病灶较小，宜采用3-5mm层厚薄层扫描，外伤性腔隙性脑梗死CT最佳的检查时间是外伤后1-6天，这是的病灶显示的最清楚，这可能与血管内膜损伤的程度、范围、血栓形成、血管闭塞以及栓子脱落的速度等密切相关;?脑血管造影可以显示闭塞的血管和部位，腰穿检查对外伤性腔隙性脑梗死与其他脑内疾病的区分有重要意义;?发病前无任何神经系统症状、体征。?调查被鉴定人是否有腔隙性脑梗死史，如有应调阅伤前与伤后的影像学资料进行比较鉴定。 外伤性腔隙性脑梗死的法医学鉴定:?损伤与疾病有直接因果关系:如果被鉴定人为青少年，既往体健，无高血压、糖尿病病史，外伤距脑症状出现长达数小时或2周，经脑CT扫描或脑血管造影证实脑梗死或脑血管闭塞，就可以肯定诊断为损伤性脑梗死，参与度在75%(主要因素-100%(完全因素，可以评定轻伤或重伤，如果被鉴定人出现了严重颅脑损伤神经系统症状，可以评定为重伤，在案例2中，王某年龄偏大，既往有高血压史，但是高血压不足以引起脑梗死，损伤与车祸有存在直接的因果关系，如果无明显症状，可以评定为轻伤;?损伤与疾病有间接因果关系:损伤与疾病同时存在，若外伤为辅助因素，则损伤与疾病之间存在辅因关系，参与度为12.5%，不评定损伤程度;若外伤为诱发因素，则损伤与疾病之间存在诱因关系，外伤寄与度为25%，若后果与外伤独自存在不可能造成，两者存在“临界型”因果关系，外伤寄与度为50%，参与度在25-50%，只能评定为轻微伤;?损伤与疾病无关:若被鉴定人头部重创后没有出现脑损伤的相关症状，或者是在外伤后一个月甚至更长的时间才出现呕吐、口角歪斜等脑梗死临床症状的，一般判定与外伤没有直接关系，如被鉴定人腔隙性脑梗死发病在损伤之前，提供的材料中说明原发性病变无显著变化，则外伤性腔隙性脑梗死的鉴定不能成立。 参考文献 [1]戴先前，郑浩陆，彭建文.外伤后脑梗塞的诊断与治疗[J].中华神经外科杂志，2009，7(12:136-138. [2]inis SE，Wolf AL，Numaguchi Y，et al.Posttraumatic cerebral infarction diagnosed by CT:Prevalunce，origin，and outcome[J].AJR，2010，154(13:1293-1296. [3]沈言修.腔隙性脑梗塞CT与临床关系[J].中华神经精神杂志，2009，20(11:105-107. [4]沈天真，陈星荣.中枢神经系统计算机体层摄影(CT和磁共振成像(RI.上海:上海医科大学出版社，2009:132-135. [5]任智英，译.外伤性脑血管痉挛的发生机制:能避免继发脑梗塞吗,.国外医学,神经病学神经外科学分册，2009，3(23:135-136. [6]吴军.损伤与疾病[J].法医学杂志，2011，12(1:57-58. 208-211. [7]闵建雄.法医损伤学.第1版.北京:中国人民公安大学出版社，2011: [8]Hijdra A.The traumatic infarction in the region of basal ganglion[J].Neurology，2009，36(5:329-331. [9]artin NA，oberstein C，Lane C，et a1.Posttraumatic cerebral arterial spasm:transcranilal oppler ultrasound，cerebral blood flow，and angiographic findings[J].J Neurosurg，2011，77(8:575-580. [10]Burke JW，Williamson BR，Hurst RW，et a1.“Idiopathic”cerebral calcifieations:association with hypothyroidism[J].Radiology，2010，167(1:533-534. [11]okri B，avid GP，Houser OW.Tratmatic dissections of the extracanial internal carotid artery[J].J Neurosurg，2011，68(2:189-190.