天津市第一中心医院病历质量评比活动方案

天津市第一中心医院病历质量评比活动 为进一步贯彻落实科学发展观～深入开展第二届“岗位练兵、技术比武活动”～医务处、病案管理科将于2012年5-7月份在全院开展病历质量评比活动～旨在培养和提高医务人员的临床思维能力～提高对病历书写重要性的认识～强化医务人员的质量、安全意识。 一、评比对象 以各科经治医师组为评选单位～每组提供一份2012年5月1日入院截至2012年5月31日出院的患者终末病历。具体要求包括:非转科病历,外科病历要求为术后病历,内科病历要求为住院1周以上的患者病历,产科病历要求为病理产科病历。 二、上报时限 2012年6月1日—2012年6月15日。如超过此时限没有上报～视为评比不合格,如有特殊原因不能参加评比～需注明理由 三、评比标准 《天津市终末病历质量检查标准,2010版,》和天津市第一中心医院相关。 四、评比方案 整个评比过程分为三个阶段。 2012年6月16日-2012年6月30日:初评阶段。由病案管理科质检医师、质检护师对各科室上报的病历进行初检～从中选出40份较好的病历。 2012年7月1日-2012年7月15日:复评阶段。由医院病案管 理委员会委员从40份初评病历中评选出20份较好的病历。 2012年7月16日-2012年7月31日:终评阶段。邀请天津市病案质控中心专家从复评病历中筛选出10份优秀病历。 五、奖励措施 本活动将评选出优秀病历10份～包括一等奖1-2名、二等奖3-4名、三等奖5名。 评选出的优秀病历将在院内《医事快讯》中公示。 六、联系方式 各科室登录天津市第一中心医院网站～下载《天津市终末病历质量评分标准,2010版,》和《病历质量评比活动上报》～将《病历质量评比活动上报表格》以科室为单位填写完整后发送至邮箱binganpingbi@163.com。 联系人:曹建功～电话:6292。 2012年5月15日 附件1 天津市终末病历质量评分标准,2010版, 附件2 病历质量评比活动上报表格 附件1 天津市终末病历质量评分标准(2010版) 医院名称: 科室: 病案号: 扣分及项目 分值 检 查 内 容 与 评 分 标 准 理由 项目齐全，确诊日期、住院天数准确无误，诊断规范，出院情况确切 诊断填写不规范或不符合ICD标准一处扣2分。确诊日期、住院天数及出首页 5分 院情况不确切一处扣1分;首页空项一处扣0.5分;无疾病编码一处扣 0.5分 首页空白视为不合格病历 一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、术式、麻 出院 醉方式、伤口愈合情况及病理结果等，出院医嘱要具体 6分 记录 空项一处扣0.5分;诊疗经过不具体扣3分;出院医嘱不具体扣2分。无 出院记录视为不合格病历 (包括再入院记录)由住院医师书写，在患者入院24小时内完成。一般 项目缺项一处扣0.5分;主诉不规范、不简要、时间不确切、现病史症状入院 不系统一处扣2分;主诉与现病史不一致扣2分;既往、个人、家族、婚14分 记录 姻史不确切一处扣1分;查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处 扣2分，专科情况无扣2分，过简扣1分;主要诊断不规范扣2分 无住院记录视为不合格病历 由住院医师或值班医师书写，在患者入院8小时内完成。 时间不完整或缺项一处扣0.5分;病历特点不简要或无重点扣2分;拟诊首次 10分 讨论无分析扣4分，分析简单扣2分，需鉴别无鉴别诊断扣2分;诊疗计病程 划不具体扣1分 无首次病程记录视为不合格病历 病人入院48小时内有主治查房，尽可能确立诊断，思路清晰，依据充分， 主治 有鉴别诊断，治疗原则明确;术后3天内应有术者或上级医师查看患者记医师 录 首次查房不及时扣3分，无分析扣2分，分析不到位扣1分;病历出现明5分 显缺欠而无主治审核纠正扣3分 三级 病人入院72小时内有主任查房，需在指导临床诊断与治疗中有明显作用，查房 主任 查房内容要体现其专业水平 医师 查房不及时扣3分;无分析扣2分;分析不到位扣1分。 病历中出现的明显缺欠无主任医师审核纠正扣2分 5分 无上级医师查房视为不合格病历 记录时间不全、不规范一处扣0.5分;未按规定时间书写病程记录或缺如， 一处扣1分;医嘱有抢救病程无记录或抢救记录完成不及时扣2分;书写 不全扣1分;更改医嘱、重要检查结果回报无分析记录一处扣1分;抗生病程 素应用不规范，或无依据一处扣2分;病程未反映病情变化，特殊治疗、16分 记录 输血等无记录或记录不规范扣2分;有创操作记录过简或不规范一处扣2 分;交接班或月小结不规范或缺如，一处扣1分;出院当天病程无上级医 师同意出院记录扣1分;临终记录内容不全扣1-2分 无有创操作记录或死亡病人无抢救记录视为不合格病历 病人入院两周仍未确诊须进行疑难病例讨论，重大、危 重及新技术或新开展的手术及探查术要进行术前讨论，死亡病历都要进行病例 死亡病例讨论 4分 讨论 符合疑难病历讨论及手术前病例讨论而未讨论或死亡病历未讨论扣4分， 内容简单扣2分，书写不规范扣1分 需进行术前讨论的病例无术前病例讨论视为不合格病历 会诊申请内容简单，科室不明、时间不全，扣1分;会诊目的不明确，会 会诊 5分 诊不及时、简单，治疗原则不明确扣2分;会诊情况病程无记录扣2记录 分 各种手术、麻醉及有创操作必须有知情同意书，告病危有病危通知书，并 有患方签名，病情变化要及时向患方交待;非患者签名的应签署授权委托 书 告知病情变化未向患方交代，或记录无内容及无患方签字一处扣3分; 病情与知交代有记录，但无患方签字一处扣2分;输血、使用自费项目或药物、重10分 情同要及特殊检查或治疗未征得患方同意及签字一处扣2分;非患者签名无授意书 权委托书或非授权委托人签署知情同意书扣2分;各种书、手术同意 书不规范或不恰当扣3分;放弃抢救、自动出院无患方签名或无明确后果 告知一处扣2分 无手术协议书及麻醉前谈话视为不合格病历 每例手术必须书写术前小结及手术记录，手术记录要在手术后24小时内 完成，由术者或第一助手(术者签名)书写; 手术者术前一天应有查看 患者记录;手术安全核查记录由手术者、麻醉师及手术巡查护士于手术前 共同完成并签名;麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成并签名;手术清点 记录在术后即刻完成;术后病程记录由参加手术者在术后即刻完成，记录围手 术后患者生命体征情况及术后注意事项;术后连续三天每天至少一次病程术期 10分 记录 记录 无术前小结及手术前一天术者查看患者记录、非手术者或一助书写的手术 记录或无术者签名扣一处2分;无手术安全核查记录扣5分;完成不及时 或写错或不规范及缺术后病程记录或记录内容简单一处扣2分;手术记录 完成不及时扣5分 无手术记录或麻醉记录视为不合格病历 医嘱要填写规范、清楚、完整，与病历内容一致;每项医嘱开具或停止应医嘱有医师的亲笔签名;输血病历中应有输血前九项检查报告 护理医嘱与病历内容不一致一处扣2分;医嘱不规范或丢项、漏项一处扣1及 5分 分;医嘱开具或停止无医师签名扣1分;无时间或时间不全或体温单记录辅助漏项一处扣0.5分;已输血病历中无输血前九项检查报告扣2分;缺对诊检查 断治疗有重要价值的报告单扣2分 各项辅助检查报告要规范明确，病历书写及签名应规范 书写检查报告不规范一处扣1分;书写格式不规范或使用非医学术语一处扣1基本5分 分;各种签字不全一处扣0.5分;排序不规范扣1分;错别字或修改不规规范 范一处扣0.5分 拷贝导致的严重错误或有涂改及伪造行为为不合格病历 检查者签名: 总分: 附件2 病历质量评比活动上报表格 科室: 经治医师人数: 患者 入院 出院 经治 住院 联系 住院号 姓名 时间 时间 医师 医师 电话