糖尿病的临床用药

糖尿病的临床用药 引言 糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征[1] 糖尿病的病程分为４个阶段。即遗传易感期、葡萄糖耐量低减期（糖尿病前期）、糖尿病期、糖尿病晚期. 糖尿病的并发症，可以上至头顶下至足底--忧虑、自律神经失调，神经障碍（手脚麻痹、知觉麻痹），脑血栓、脑梗阻、白内障、蛀牙、口腔炎、支气管炎、皮肤病、心肌梗塞、肺炎、肺结核、肝硬化、生育异常、流产、肾功能不健全、尿毒症、阳痿、女性下体发炎、膀胱炎、尿道炎、坏疽、足病变（水虫等）等等. 出现率最高的是视网膜症、肾病和神经障碍. 糖尿病分为１型和２型糖尿病，其中绝大多数（９０％以上），为２型糖尿病。１型糖尿病多发生于青少年，是由于胰岛素的绝对缺乏所致，必须选择胰岛素治疗或采取胰岛移植等能够使机体产生胰岛素的治疗方法。而２型糖尿病则有所不同，它发病的始动因素可能是胰岛抵抗，周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。随着病程的进展，最终伴有胰岛素不足，当这两种因素发展到一定程度时就发生显性糖尿病，病情逐渐加重，最终导致胰岛素功能衰竭。 病因理论分析 与1型糖尿病有关的因素有关：　 自身免疫系统缺陷：因为在1型糖尿病患者的血液中可查出多种自身免疫抗体，如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）、胰岛细胞抗体（ICA抗体）等。这些异常的自身抗体可以损伤人体胰岛分泌胰岛素的B细胞，使之不能正常分泌胰岛素。 2、与2型糖尿病有关的因素人体在高血糖和高游离脂肪酸（FFA）的刺激下，自由基大量生成,进而启动氧化应激。氧化应激信号通路的激活会导致胰岛素抵抗（IR）、胰岛素分泌受损和糖尿病血管病变。氧化应激不仅参与了2型糖尿病的发病过程，也构成糖尿病晚期并发症的发病机制。 病理生理 碳水化合物代谢：由于葡萄糖在细胞内磷酸化减少，进而导致糖酵解、磷酸戊糖旁路及三羧酸循环减弱，糖原合成减少、分解增多。以上代谢紊乱使肝、肌肉和脂肪组织摄取利用葡萄糖的能力降低，空腹及餐后肝糖输出增加；又因葡萄糖异生底物的供给增多及磷酸烯醇型丙酮酸激酶活性增强，肝糖异生增加，因而出现空腹及餐后高血糖。胰岛素缺乏使丙酮酸脱氢酶活性降低，葡萄糖有氧氧化减弱，能量供给不足。   脂肪代谢：由于胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆清除甘油三酯的能力下降，脂肪合成代谢减弱，脂蛋白脂酶活性低下，血浆中游离脂肪酸和甘油三酯浓度增高。在胰岛素极度缺乏时，激素敏感性脂酶活性增强，储存脂肪的动员和分解加速，血游离脂肪酸浓度进一步增高。 3.蛋白质代谢：、肌肉等组织摄取氨基酸减少，蛋白质合成代谢减弱、分解代谢加速，导致负氮平衡。血浆中成糖氨基酸（丙氨酸、甘氨酸、苏氨酸和谷氨酸）浓度降低，反映糖异生旺盛，成为肝糖输出增加的主要来源；血浆中成酮氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸）浓度增高，提示肌肉组织摄取这些氨基酸合成蛋白质能力降低，导致病人乏力、消瘦、组织修复和抵抗力降低，儿童生长发育障碍和延迟。[4] 治疗方法 原则总则 长期坚持规范治疗是最重要的，包括：控制饮食，坚持适量运动锻炼，合理用药。 当前医学专家则提倡高碳水化合物量，降低脂肪比例，控制蛋白质摄入的饮食结构，对改善血糖耐量有较好的效果。 一 口服药物治疗 常用的有：化学类有促胰岛素分泌剂、双胍类、AGI 等. 其中以下糖尿病患者不能服用化学类类药： (1)1型糖尿病人（胰岛素依赖型）。 (2)怀孕妇女。 (3)明显肝、肾功能不良患者。 (4)服用大量降血糖药仍无法良好控制血糖。 (5)严重之全身或局部感染症。 (6)重大压力情况，如重大手术、严重外伤、长期禁食。 (7)对口服药过敏或不能忍受其副作用患者。[3] 二胰岛素治疗 ①1型糖尿病患者，由于自身胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌绝对不足，在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗以维持生命和生活。约占糖尿病总人数5%。 ②2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后 HbA1c仍大于 7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。 口服药 一磺脲类：适用于II型糖尿病，消瘦的患者 治疗机制： （１）刺激胰岛β细胞释放胰岛素； （２）增强人体组织的胰岛素受体对胰岛素的敏感性； （３）促进人体内肝糖元的合成，减少糖元的分解，从而降低病人的空腹血糖。 磺脲类药物不适合于以下情况： 1．1型糖尿病。 2．妊娠及哺乳期。 3．严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。 4．糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。 5．糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。 6．已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。 副作用 1低血糖症。 2体重增加。 3其他问。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。 二、双胍类：适用于II型、肥胖的患者 治疗机制：增加外周组织对葡萄糖的利用，抑制肠内葡萄糖的吸收，抑制肝糖输出，增加胰岛素敏感性。 以下病症的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖药：  （１）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人； （２）孕期及产后的女性糖尿病患者； （３）服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者； （４）有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者； （５）嗜酒及长期服用西米替丁的患者。 副作用： 1 乳酸性酸中毒。 2 消化道反应。 3 肝、肾损害。 4 加重酮症酸中毒。 三α－糖苷酶抑制剂：主要用于餐后高血糖者 治疗机制：在肠内与寡糖竞争和α－糖苷酶结合的机会，从而抑制糖的吸收。主要用于餐后高血糖者。此类药物适用于１型、２型的糖尿病患者。 下列糖尿病患者不宜使用： （１）１８岁以下的糖尿病患者； （２）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者； （３）有肝、肾功能损害的糖尿病患者； （４）伴有酮症酸中毒或重症感染的糖尿病患者。[5]                                                                 参考文献： [1]梁荩忠.糖尿病自我保健问答[M].成都:四川科技出版社,1997.1 [2]朱明霞,袁莉.糖尿病人生活质量研究现状[J].山西护理杂志,1998,12(3):107～108. [3]殷磊.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2002.19. [4] 尤黎明.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002.427～432. [5]孟凡伟,张友娟,吴荔青,等.糖尿病疗养员健康指导及康复护理[J].中医疗养医学,2003,12(5):333.