烧伤伤员的护理

null 烧伤伤员的护理 烧伤伤员的护理 null掌握： 1 、 烧伤病人休克期补液疗法。 2 、 吸入性损伤的诊断依据及其护理。 熟悉： 1 、烧伤病人的临床分期。 2 、烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。 3 、烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。 了解： 1 、烧伤的概念。null烧伤概述 一、定 义： 指由各种致热因子（热力、光源、化学腐蚀剂、放射线、电等）引起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。 热力烧伤最常见。null二、临床分期： 急性渗出期: 6-8h最快,36-48h达高峰,72h开始回吸收。 感染期: 浅度——蜂窝织炎。 深度——全身性感染，2-3天/2-3周。 修复期：伤后5-8天开始，伴感染期。 浅度—自行修复，深Ⅱ°—残存上皮岛融合， Ⅲ°—植皮。 null三、临床表现:三、临床表现:1、烧伤面积： 手掌法：一手掌面为1% 新九分法： “ 三三三五六七，五七十三二十一， 十三十三会阴一。” 2、烧伤深度：三度四分法 3、烧伤严重程度 4、吸入性损伤 nullnullnullnullnullnullnullnullnullnull4、吸入性损伤 病史——燃烧现场相对封闭； 呼吸道刺激症状——咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音； 其他症状——口鼻周围或面颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。null一、伤后评估 1、受伤史：时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等 2、伤情评估 休 克 期 呼吸功能：有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估 血容量：意识、口渴、VS、发绀、少尿血尿、 CVP↓、红细胞比积↓ 烧伤面积和深度 烧伤严重程度null感染期 1、创面和全身感染 创面、寒战高热、VS、意识、血培养。 2、消化道并发症： 应激性溃疡、出血性胃炎、 腹胀肠麻痹、急性胃扩张。修复期修复期1、营养状况： 指标：体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量。 2、运动功能 3、心理和社会支持状况：认知程度、心理承受能力、家属心理状态、经济状况。 二、治疗后评估二、治疗后评估 康复状况 功能状态 ：头、颈、肢体 心理、认知状况：心理承受、康复训练 预后判断：自理能力null1、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。 2、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关。 3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。 4、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。 5、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。护理诊断null6、营养失调：低于机体需要量 7、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。 8、疼痛 9、焦虑 10、气体交换受损护理诊断null急救处理： 1、迅速脱离致热源，保护受伤部位： 热力、电击伤、酸碱烧伤 2、抢救生命：CPR等 3、保持呼吸道通畅：吸入性损伤 4、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤 5、其他救治：严重复合伤，纠正低血容量， 镇静止痛、稳定情绪null烧伤的治疗原则 保护烧伤病区，防止和清除外源性污染 防治低血容量休克 预防局部和全身感染 促使创面早日愈合，减少瘢痕增生 防治器官的并发症null一、吸入性损伤的护理 1、保持呼吸道通畅 2、雾化吸氧 3、防止补液过量， 少输库存血 4、无菌操作 5、监测呼吸功能 鼓励深呼吸，咳嗽咳痰 翻身拍背 雾化吸入 及时清除分泌物 必要时气管插管、切开和机械辅助通气护理措施二、休克期护理： 保证有效循环量二、休克期护理： 保证有效循环量(一)、严密观察病情 (二)、液体疗法： 1、早期补液： 注：晶体：胶体 = 中重度2：1，特重1：1； 种类： 晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆 晶体、胶体、水交替输入； 成人— 1.5ml 儿童—1.8 ml 婴儿— 2.0ml。 nullnull2、补液方法 口服烧伤饮料 ： 水100ml+Nacl0.3g+NaHCO30.15g+苯巴比妥0.005g 静脉补液： *尽早实施、加强监测 *原则 — 先晶后胶、先盐后糖、先快后慢 心肺疾患防过速 *暴露疗法、炎热—经皮肤、肺的隐性失水3 、评估标准：3 、评估标准：神志 清醒 BP 收缩压>90-100mmHg P <100次/分 CVP 6-12cmH2O PCWP <18mmHg 尿量 30-70ml/h 血电解质 正常。三、创面护理三、创面护理目的：保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。 1、创面的初期处理（清创） 轻度：烧伤治疗以创面处理为主 重度：原则上在复苏、补液基础上进行 步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤 灭菌水冲洗 水疱的处理2、创面的包扎或暴露2、创面的包扎或暴露 包扎疗法：适小面积或肢体的浅Ⅱ⁰烧伤。 保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液。 选择吸水敷料，包扎压力均匀 抬高肢体，保持关节功能位 检查有无敷料松脱、臭味或疼痛 观察肢体血运情况 预防中暑null 暴露疗法：适于大面积、头、会阴烧伤 环境： 温度28-32 °C、湿度50% 及时吸净创面渗液 环形焦痂：切开减压（胸部、四肢） 创面不覆盖任何敷料或被单 半暴露创面的护理null3、去痂、植皮 适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。 去痂：脱痂、手术切痂削痂 蚕食脱痂法 —— 待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂壳。 切痂术中痂下静脉穿刺输液 植皮：根本上防治创面感染、败血症的有效措施。 4、感染创面的处理：湿敷、半暴露、局部浸泡 5、重度烧伤病人的基础护理 皮肤护理、疼痛护理、生活护理 四、感染的护理四、感染的护理严格消毒隔离 严密观察病情 作好口腔、会阴部护理 导管护理 无菌操作 合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药 加强全身支持疗法null五、器官并发症的防治： 肺部感染和急性呼衰、应激性溃疡 六、心理护理 七、康复护理 早期功能位：颈部——后伸位 四肢——伸直位 手 ——半握拳 尽早下床活动，鼓励功能锻炼 创面护理：适当加压，避免刺激null1、烧伤面积、深度的估计? 2、液体疗法的计算(第一个24h和8h的量)?有效的评估标准是什么？ 3、烧伤病人应用包扎疗法、暴露疗法时的护理要点各是什么？ 4、如何护理吸入性损伤患者？null *病例分析: 男性患者,32岁,体重70Kg,烧伤后4小时送至医院.右上肢水肿明显,剧痛,有大水泡;双下肢(不包括臀部)无水泡,皮肤焦黄色,触之不痛,如皮革样。 请问: (1)  该病人烧伤面积和深度多少? (2) 该病人第一个8小时的补液总量多少? (3) 该病人当时主要护理诊断是什么?应采取哪些护理措施? null