和对待乙肝血清标志物大三阳和小三阳

t乐和实验正季毒志2008年12一摹7舂 摹12囊 ·147· 正确认识和对待乙肝血清标志物大三阳和小三阳 张小冬(新余高等专科学校医学系 江西 新余338031) 【关键词】 乙肝血清标志物大三阳小三阳 目前，检测乙肝病毒感染的方法有许多，其中临床上最常用 最普遍的是乙肝五项(亦称“两对半”)检查，即：“乙肝病毒表面 抗原(HBsAg)、乙肝病毒表面抗体(抗一Hie)、乙肝病毒e抗原 (HBeAg)、乙肝病毒e抗体(抗一Hie)和乙肝病毒核心抗体(抗 一ttBc)”。我国人群中HBsAg阳性率高达9．09％，其中有大量 的“大、小三阳”。“大三阳”即HBsAg、HieAg、抗一HBc阳性，“小 三阳”即ItBsAg、抗一HBe、抗一HBc阳性。本文拟就乙肝“大、小 三阳”的临床意义及演变作一探讨，以利人们正确认识并提出如 何科学对待乙肝“大、小三阳”。 1正确认识乙肝“大、小三阳”的传染性 乙肝“大三阳”也就是HBeAg、HBsAg、抗一Hie阳性，此时大 量的病毒在肝细胞中复制并释放到血液中，病人的血液和体液具 有很强的传染性，检测患者血中HBV—DNA往往是很高水平。 也就是说，如果在输血或静脉注射时，所用的血制品或注射器消 毒不达标，就容易引起乙肝病毒感染。但是在日常生活中，同乙 肝病毒携带者仅仅进行握手、拥抱、礼节性接吻、谈话等接触是不 能被传染的。 乙肝“小三阳”，也就是HBeAg阴性、抗一HBe、抗一Hie、 HBsAg阳性，在多数情况下表明病毒已停止复制，不具传染性或 病毒低水平复制，传染性弱，检测HBV—DNA为阴性或低水平。 但还有另一种情况，就是HBV的前C区终止密码或C区基本核 心启动子发生变异，使HIeAS小表达或低表达，血清HIeAg测 不出(阴性)，而HBV复制活跃，具有较强传染性，HBV—DNA仍 处于高水平。这种情况在“小三阳”患者，占有一定比例。所以 HieAg阳性反映病毒复制不是完全正确的，而应根据HBV— DNA载量来衡量病毒的活动性复制程度和传染性的强弱。． 2乙肝“大、小三阳”与患者病情的关系 病毒复制和有传染性并不能说明肝脏病变严重，因为乙肝病 毒并不直接损害肝脏，它们藏在肝细胞内，只有当人体免疫功能 启动并攻击乙肝病毒时，才会把肝细胞损伤，这叫“免疫损伤”， 乙肝病毒携带者不管是“大三阳”还是“小三阳”，体内的免疫功 能都处于一种“耐受”或“麻痹状态”，不会引起肝脏的免疫损伤。 肝脏病变严重性必须依赖于系统的肝功能检测，包括凝血酶原活 动度、蛋白电泳、白蛋白与球蛋白的比值、血清胆红素的高低、谷 丙转氨酶与谷草转氨酶的比值、胆碱酯酶等等。 围产期及乳幼儿期感染(我国的慢性持续HBV携带者绝大 部分属此)乙肝病毒，因机体免疫机能未成熟，对病毒处于“耐 受”或“麻痹状态”，虽然病毒在机体中不断复制，表现为“大三 阳”，但对肝脏的损伤通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是 女性，病毒可长期或终身与机体“和平共处”，它们主要起着传染 源的作用。当然也有一部分携带者到达15—30岁年龄阶段时， 因机体免疫机能逐渐成熟而转入免疫清除期，经过一过性无症状 性血清转氨酶(ALT，AST)升高而获得自发性HBeAg至抗一Hie 的血清学转换而转为乙肝病毒(HBV)不复制或低复制⋯。也就 是说，“大三阳”转为“小三阳”如果在30岁以前完成，对机体来 说完成了清除病毒的过程，肝脏的损伤也较轻。遗憾的是，仍有 相当比例的被感染者，其自身的清除反应并不能完全清除肝细胞 内的病毒，病毒与机体之间不能“和平共处”，因而病毒的复制、 清除、肝脏的修复周而复始地进行，此时“小三阳”又可转为“大 三阳”，“大三阳”再转为“小三阳”，甚至始终是强强、弱弱的“大 三阳”，在这个不断清除、损伤的过程中，肝细胞不断出现变性、 坏死，同时伴有不同程度的炎性细胞浸润，肝细胞再生和纤维组 织增生，也就是说这种肝炎的持续活动，转氨酶反复升高，到40 岁左右会出现不同程度的肝纤维化或肝硬化。因此，如果机体终 身持续为“大三阳”或被感染者在30岁前由于病毒的清除完成 “大三阳”向“小三阳”的转变而没有明显的肝炎活动(肝功能始 终正常)，也就是说表现为“大三阳”或“小三阳”的病毒携带者， 他们的预后可以非常良好，很多可以活到60～70岁以上。 根据研究，“小三阳”多数HBV—DNA与肝细胞核蛋白DNA发 生整合，整合后HBV复制即终止或明显减弱，HIeAs或HBV—DNA 功能障碍，其表面的蛋白聚糖保护层受到破坏，导致膀胱壁内间 质细胞过度活跃，C一神经释放肽类物质增多，刺激脊髓和中枢 神经系统，导致内脏神经痛觉过敏并出现疼痛。 间质性膀胱炎的临床表现与慢性盆腔痛类似，都具有定位不 明确的疼痛、性交痛、膀胱充盈痛或排尿异常，且易发生在经前及 性交后。要诊断间质性膀胱炎需详细询问病史，了解疼痛时是否 伴有尿频、尿急或夜尿次数增多；辅以尿细菌培养、尿细胞学检 查、尿流动力学检查、钾溶液敏感试验(PST)、膀胱镜检查和膀胱 组织活检。对中年妇女出现严重尿频，尿急及夜尿增多伴耻骨上 方膀胱区胀痛而尿检查正常者应想到间质性膀胱炎。 3．3消化系统疾病和反复发作的尿路感染肠道激惹综合征、 慢性结肠炎、习惯性便秘及一些反复发作的泌尿系统感染也是女 性盆腔痛的常见原因，临床医生应该详细询问病史，以便明确诊 断。早日让患者摆脱痛苦。 参考文献 [1]曹泽毅，主编．中华妇产科学[M】．2版．北京：人民卫生出版社。 2005：1466。1531． [2]卞度宏．慢性盆腔疼痛概述[J]．实用妇产科杂志，1998，14(6)： 4—6． [3]黄宗诚。古柯．盆腔淤血综合征及盆腔疼痛[J】．实用妇产科杂志， 1998，6：289． [4】苏应宽，主编．新编实用妇科学[M]．济南：山东科技出版社， 1995：657—662． [5]凌永和．心理性慢性盆腔疼瘾[Jj．实用妇产科杂志，1998，14 (6)：15—16． (收稿13期：20∞一10—11) 万方数据 ·148· JournalofClinicalandExperimentalMedicineV01．7，No．12Dec．2008 含量明显减少，甚至转阴，并出现抗一HBe转阳，即“大三阳”转 为“小三阳”，被整合的肝细胞为不正常的肝细胞，这种异常肝细 胞不断分裂增殖或HBV不断侵入周围肝细胞，使感染不断扩散， 由单个或少数异常肝细胞逐渐扩大成为异常肝细胞团，同时在整 合的肝细胞周围有进行性炎症改变、肝细胞变性、坏死和纤维组 织增生，被包围的异常肝细胞团不断增大，最后形成肝癌，这种转 变过程短者几年，长者可达30年以上埋o。因此“小三阳”并不一 定比“大三阳”好，甚至预后更坏，故此HBeAg转阴并无临床实际 意义，在目前尚无特效药物情况下，不能确切有效地清除HBV， 即使HBeAg转阴，病毒也很难从体内完全清除，但只要不转变为 肝硬化，就极少发展为肝癌，预后非常良好。 3乙肝“大、小三阳”的治疗 目前，乙肝的治疗仍然是一世界性的难题，国内外尚无一种 特效的抗乙肝病毒的药物。因此，对于“大三阳”和“小三阳”患 者的治疗，应具体情况，具体对待。 ．一q 3．1乙型肝炎病毒携带者的治疗无论“大三阳”还是“小三 阳”，如果肝脏功能正常，肝脏活检组织学无明显改变，临床诊断 为“乙型肝炎病毒携带者”此类患者每年自然阴转率大约为2％， 但也有部分可能发展为慢性肝炎、肝硬化或肝癌。故应每隔半年 或一年复查一次乙肝病毒学指标和肝功能，年龄大于40岁者则 应同时复查肝脏B超和甲胎蛋白。对于乙肝病毒的清除，目前 尚无特效药，因此乙肝病毒携带者在无明确指征的情况下不适于 用药物治疗，如果滥用药物，则有可能打破免疫系统和病毒之间 的平衡，反而造成肝脏损伤，对于乙肝病毒携带者来说，最主要的 是医学监测，而不是治疗。他们可从事正常生活、学习和工作，但 由于仍然有传染性。故不宜从事餐饮服务和保育工作，同时周围 密切接触者和亲属应进行有关乙型肝炎的检查。当然，这里需要 明确，不适于用药物治疗，并不意味着不需治疗，休息、保肝、随 访、卫生及饮食调节也是非常重要的治疗手段。乙肝病毒携带者 要保证足够的休息睡眠时间，午饭后可闭目养神一个小时，不能 过度劳累，过度劳累可以增加肝脏的代谢及负担，而代谢增加又 可使肝脏对缺氧、化学损伤及感染的抵抗力降低，进而可使乙肝 病毒携带者向乙型肝炎转归，日常生活应避免饮酒、剧烈运动、熬 夜等损伤肝脏的行为¨J。 3—2乙型病毒性肝炎患者的治疗无论是“大三阳”还是“小三 阳”，如果肝脏功能不正常，则应该判定为“乙型病毒性肝炎患 者”，在我国由乙肝转变为肝硬化、肝癌的患者，绝大多数都经历 过反复肝脏病变活跃的过程，因此应积极减轻肝脏炎症，减少肝 纤维化的形成，防止肝硬化、肝癌的发生。“大三阳”的乙肝病人 最适合接受乙肝病毒的药物治疗，适时应用抗病毒药物可助免疫 系统一臂之力，当乙肝病毒的复制受到抑制，肝细胞的损伤也随 之停止了。抗乙肝病毒的药物治疗不能见好就收，用药最少不得 少于6个月，以用1—2年为好。“小三阳”的乙肝病人不应首选 抗病毒治疗，而应着重于保肝治疗，并定期检测乙肝病毒标志物 的变化，肝功能的变化，一旦发现病毒活动，便可采用抗乙肝病毒 的药物。部分“小三阳”患者反复肝功能异常，其原因可能是感 染了一种C区变异的乙肝病毒，这样的“小三阳”患者尽管血中 的HBeAg阴性，但体内的病毒在不断地复制，表现为HBV—DNA 阳性，因此，这样的患者仍需要抗病毒治疗。 3．3慢性乙型肝炎抗病毒治疗是关键近年来，国内外有关慢性乙 型肝炎自然史的研究已充分表明：慢性乙型肝炎患者体内的病毒载 量是决定疾病进展和预后的主要因素。许多属于I级证据的临床研 究表明：抗病毒治疗可改善患者的远期预后。包括降低肝硬化失代偿 及原发性肝细胞癌(HCC)的发生率，提高生存率。慢性乙型肝炎的 治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏 死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝病失代偿、肝硬 化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间p1。 慢性乙型肝炎的治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维 化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许， 就应进行的抗病毒治疗。 参考文献 [1]姚桢．正确认识乙肝大／j、---阳的临床意义[J]．日本医学介绍， 2006，27(10)：476． [2]林永焕．乙型肝炎“小三阳”比“大三阳”预后更差[J]．医学理论 与实践，2005，18(4)：373—374． [3]谭琼．中青年乙肝病毒携带者的健康需求及护理[J]．安徽医药， 2004，8(4)：303—304．‘ [43中华医学会肝病学分会．感染病学分会．慢性乙型肝炎防治指南 [J]．中华肝脏病杂志，2005，13(12)：881—891． (收稿日期：2008—09—16) (上接第145页) 起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种 抗生素不能控制的严重的感染(包括败血症、细菌性心内膜炎、 化脓性脑膜炎等)。混和感染、顽固性感染及需长期用药防止细 菌产生耐药的情况”J。一般以二联为宜，B一内酰胺类与氨基糖 甙类宜联合应用。 2．6严防轮替方案抗生素的轮替使用尚无循证医学证据。合 理应用抗生素还应注意不良反应。如过敏反应，毒性反应，耐药 反应，菌群失调和二重感染等等。 总之，合理使用各种抗生紊，力争及时有效地控制感染，避免 不合理用药，对防止诱发细菌耐药实属重要。滥用抗生素所导致 的人体危害和环境微生态的失衡，也要引起高度警惕。遏止其滥 用，不致使自己无药可治。 参考文献 [1]迟明，李静．第3代头孢菌素的应用与细菌耐药性[J]．中国微生 态学杂志，2006，18(2)：160． [2]PitoutJD，SandersCC，SanderswEJr．Antimicrobialresistancewith focusOilbeta—lactamresistanceingram—negativebacilli[J]．AmJ Med。1997。103(1)：51—59． [3]YanoH，K嶝A，IrinodaK，et81．Pier,neeofgenesforbeta—lacta- n埘哼船oftwodifferentclnlsge8oilasingleplasmidfromaclinicalisolate ofSerratia删elifl[J]．JAntibiotics，1999，52(12)：1135一 1139． [4]MoosdeenF．Theevolutionofresistancetocephalosporins[J]．ClinIn- feetDis，1997，24(3)：487—493． [5]郑宝英，张杰．抗生素的联合用药[J]．中国抗生素杂志，2007，％ (6)：324—328． (收稿日期：2008—09二．17) 万方数据