颅内动脉瘤显微手术治疗

械通气辅助呼吸，降低了由此而发生的!"#$。 总之，严重烧伤后并发!"#$是多种致病因素造成的， 临床防治难度极大，我们重点抓住诱发!"#$的主要诱因， 采取这综合防治措施，做到早期预防，早期治疗。 参考文献： ［%］ 盛志勇，胡森&多器官功能障碍综合征［!］&北京：科学出版社， %’’’&((& ［)］ 盛志勇，郭振荣&危重烧伤治疗与康复学［!］&北京：科学出版 社，)***&+,!(*& ［-］ 孙中生，郭振荣，高维谊，等&严重烧伤患者几种炎症介质的变 化［.］&中华烧伤杂志，)***，%+（/）：-*-!-*,& ［,］ 012344526.7，.289:8;!，74658<#，!"#$&=>?6:?:@841:AA>8B @5>14?:@8:8C>68D4?:28?;［.］&E6:?E462!25，%’’*，%F：%,’! %/-& ［/］ 毛宝龄&急性肺损伤的新概念［.］&中华结核和呼吸杂志，%’’+， %’（,）：%’/& 作者简介： 明志国，男，%’+,G%%生，大专，主治医师& ［收稿日期：)**%G%)G%F］ 文章编号：%**(G++%%（)**)）*)G*%,+G*- 颅内动脉瘤显微手术治疗 朱 权%， 孙之洞%， 段虎斌%， 王宏勤%， 宁东虎)， 陈 静- （%山西医科大学第一临床医学院神经外科， 太原 *-***%； )侯马市人民医院神经外科； -中铁十二局集团中心医院） 摘要： 目的 总结-*例颅内动脉瘤中的手术经验。 对-*例（-%个）动脉瘤进行了显微外科手术夹闭，总结其手 术适应证、入路选择及术中操作要点。结果 -*例术中(例动脉瘤破裂出血，出院时)+例痊愈（包括%例多发动脉瘤）；)例 残留神经功能障碍；)例死亡（术前H>8?"级）。结论 显微手术夹闭颅内动脉瘤效果良好。对动脉瘤术前H>8?分级#!$ 级者应尽早手术；"、%级者应先行脑室外引流，辅助尼莫地平等药物治疗，待病情平稳再手术。术中防止动脉瘤破裂和破裂 后的应急处理至关重要。 关键词： 颅内动脉瘤； 显微外科手术； 治疗结果 中图分类号： I(-’J,% 文献标识码： 0 !"#$%&’$("#)*+$,)+-,.+/%$".+$)#$).")*).,’$0&- KHL<>48，$L=KM:B5@8N，#L0=H>BC:8，!"#$（%!&"’()!*+’,*+-!+.，/0+,"1$0203#$4!503#$1’$$!-!，67#2804!503#$920:!+,0; ".，<#0.*#2=>===?，1702#） 12&+$)#+： @AB!3"0:! O@;>AA46:P2?M2?624?A28?23D26:28Q2@R-*Q4;2;@R:8?64Q648:41482>6S;A&4!"7’5, OM:6?SD4?:28?;（-%4B 82>6S;A;）62Q2:T:8N@D264?:@8U262Q1:DD25&OM2D62@D264?:T2?624?A28?，:85:Q4?:@8@R@D264?:@8，;>6N:Q414DD6@4QM;485?2QM8:V>292S; 5>6:8N@D264?:@8U2624841S;25&C!,*$", W8-*Q4;2;，(482>6S;A;U2626>D?>6255>6:8N?M2@D264?:@8&X@@5@>?Q@A2;U2624QM:2T25 :8)+（:8Q1>5:8N%D4?:28?U:?M)482>6S;A;1@Q4?254?6:NM?0)48512R?A)62;D2Q?:T21S），)D4?:28?;M4582>6@1@N:Q4152R2Q?;485?M2 @?M26)D4?:28?;5:254R?26@D264?:@8（H>8?’;WY52N622）&1’23$*,0’2 !:Q6@;>6N26SQ48M4T24N@@52RR2Q?@8:8?64Q648:41482>6S;A;& Z@6?M2D4?:28?;U:?MM>8?’;W!$52N622;，;>6N:Q41?624?A28?;M@>15C25@824;2461S4;D@;;:C12，C>?R@6?M2M>8?’;WY485YD4B ?:28?;，564:84N2@RT28?6:Q12;M@>15C2D>??@?M2R:6;?，485C2?624?25U:?M8:A@5:D:82;:A>1?48@>;1S&"D264?:@8;Q488@?C25@82>8?:1 ?M2Q@85:?:@8;@R?M2D4?:28?;462N2??:8NC2??26?M482T26&W?:;:AD@6?48??@4T@:5626>D?>6:8N@R482>6S;A485M@U?@5241U:?M:?:8B ;?48?1S:R482>6S;A:;626>D?>6255>6:8N@D264?:@8& 3,04%$5&：:8?64Q648:41482>6S;A； A:Q6@;>6N26S；?624?A28?@>?Q@A2 我科于%’’+G%)!)**%G*-，共收治各种类型颅内动 脉瘤/+例，其中获得手术机会，并接受开颅手术夹闭者-* 例（-%个动脉瘤），获得较好的临床疗效，现如下。 6 临床资料 %&% 一般资料 /+例颅内动脉瘤中-*例获得手术机会， 其中：男%%例，女%’例；年龄)+!(*岁，平均,F岁，包括： 后交通动脉瘤%,例，前交通动脉瘤%*例，眼动脉瘤-例，大 脑前动脉瘤%例，大脑后动脉瘤%例，右大脑前动脉0)和左 大脑中动脉!)多发性动脉瘤%例。全部患者术前均经数 字减影脑血管造影（#$0）证实，#$0和术中所见动脉瘤大小 *J/!%J)QA，平均*JFQA，蒂宽窄不等，但无广基者。 %&) 入院症状体征 全部病例均以蛛网膜下腔出血（$0H） 入院。其中有单次出血史者%(例；两次出血史者(例；有反 复破裂-次出血史者+例。%,例后交通动脉瘤中有%%例合 并一侧动眼神经麻痹，表现为上睑下垂或有复视症状。$0H 后，由于出血次数和出血程度的不同，临床病情和临床经过 有很大差异。多数$0H后表现为突然发作的头痛、头晕、恶 心、呕吐，严重者头痛很剧烈伴短暂昏迷，甚至癫痫发作；诱 发血管痉挛，继发脑梗死后可出现局限性神经功能障碍；出 血量很大形成脑内血肿或破入脑室时，可长时间昏迷，伴偏 ·+,%· 山西医科大学学报（.$M483:!25L8:T）)**)年,月，--（)） 万方数据 瘫、失语，甚至四肢强直，双眼向患侧凝视或伴生命体征改 变。本组参照!"#后#$%&氏行临床分级：单次出血的 ’(例中，!、"级者占’)例（*+,)-），#级+例（’’,*-），$ 级’例（.,/-）；有+次出血史的(例，首次出血后均为!、 "级，但+次出血后，病情均不同程度加重，级别升高：仍为 "级者仅’例，#级0例，$级0例；有0次破裂出血史者1 例，这种演变趋势更为明显：首次出血后!、"级者.例，# 级’例；第+次出血后"级+例，#级0例，$级’例；第0 次出血后"级’例，#级’例，$、%级者共)例。上述!"# 后#$%&分级在#级以上者共’+例中，/例均伴破入脑室， 行急诊脑室外引流，病情好转，赢得手术时机。 ’20 手术入路选择及术中情况 全部病例手术均在显微镜 下进行，分离完毕拟夹闭前，由麻醉师协助行控制性降压至 *3&/3／.3&1344#5（’44#563,’00789）水平。本组共 采用0种手术入路：’’)例后交通动脉瘤和0例眼动脉瘤 选用翼点入路：磨除蝶骨嵴外’／0，弧形十放射状剪开硬膜 后悬吊，剪开侧裂蛛网膜，分离额颞叶牵开，显微镜下沿蝶骨 嵴向内找到视神经和颈内动脉，于该两池内进一步解剖、分 离。0侧眼动脉瘤术中前床突用微型磨钻磨除，以便于显 露。(’3例前交通动脉瘤和’例大脑前动脉瘤选用冠状切 口，额骨跨中线骨瓣，缝扎剪断前矢状窦，经纵裂入路，沿胼 周动脉行分离、解剖。)本组’例大脑前动脉伴左大脑中动 脉的多发性动脉瘤一次手术夹闭成功，采用上述+种手术入 路的联合改良入路：冠状皮瓣切口，左侧经额颞向后延至耳 前，分别开上述+个骨窗，先后经纵裂和外侧裂手术夹闭。 *另’例左大脑后动脉瘤，第0次破裂出血后，急诊行颞枕 开颅，清除血肿，夹闭动脉瘤，但因术中脑膨出明显，术后’: 死亡。 03例手术中，发现动脉瘤顶部有迷走血管者)例，均予 以电凝切断。(例发生术中动脉瘤破裂出血，均在分离动脉 瘤周围粘连和瘤颈两侧时发生，其中0例合并高血压，动脉 硬化和糖尿病等全身性疾患。术中动脉瘤破裂后，助手要保 证吸引器畅通，保持术野清晰显露，术者尽快分离瘤颈两侧， 然后用;9<9=5>?动脉瘤夹夹闭。夹闭后个别仍有少量渗血 者，剪取小块肌肉，滴加耳脑胶（@A胶），在吸尽渗血的情况 下，迅速粘贴于出血处，表面再用明胶海绵和脑棉压迫吸引 约’&+4>%，均达到满意止血效果。本组术中动脉瘤未破裂 者+0例，平均输血)334?；破裂(例，术中输血133&*33 4?。 ! 治疗结果 本组+1例痊愈出院，死亡+例，死亡率1,(-。其中++ 例术中夹闭后可见动脉瘤萎缩，*例术后复查B!"示：动脉 瘤消失，载瘤动脉畅通。+例死亡者中’例为大脑后动脉瘤 第0次!"#后急诊手术，术后’:因脑膨出死亡；另’例为 术中破裂者，经夹闭，肌肉明胶海绵粘贴后满意，术后第’’: 因频繁恶心，呕吐突然死亡，原因不明。+例好转者均因术 中动脉瘤破裂，术后昏迷数天，经保守治疗或脑室引流后清 醒，出院时残留偏瘫或部分神经功能障碍。本组’’例术前 合并一侧动眼神经麻痹者，出院时动眼神经功能恢复者) 例，未改善者1例。 " 讨论 显微外科手术夹闭动脉瘤是目前颅内动脉瘤治疗的主 要手段。由于该手术是一种解剖性手术，且动脉瘤周围邻近 组织均为一些重要的神经血管，决定其必须在显微镜下细致 分离，谨慎操作，以防术中动脉瘤破裂或造成误损伤。本组 03例0’个动脉瘤手术夹闭，+1例痊愈出院（占*1,(-），+ 例好转（1,(-），+例死亡（1,(-），效果较满意，但术中曾有 (例动脉瘤破裂，总结成败，我们得出如下经验。 02’ !"#发生后应尽快行脑血管B!"，动脉瘤诊断一经确 立，即应早期外科治疗［’］，特别是#$%&分级为!&#级者。 但患者术前的病情状态，对手术的难易和术后的恢复亦有一 定影响，术前#$%&临床分级为$、%级者，多数有动脉瘤破 入脑室发生，术前给予及时的脑室外引流并及时给予尼莫地 平防止血管痉挛，待病情稍平稳后再手术，术中粘连及脑水 肿和脑膨出现象相对较轻，不易造成副损伤和动脉瘤破裂， 术后恢复亦较顺利。 02+ 选择良好的手术入路，对术中的良好显露至关重要，本 组对后交通动脉瘤和眼动脉瘤采用翼点入路［+］；前交通动脉 瘤和大脑前动脉瘤采用跨中线骨瓣经纵裂入路，我们体会这 两种入路术中显露满意［0］，易于夹闭，是比较成熟的手术入 路。本组’例大脑前动脉和左大脑中动脉的多发性动脉瘤 采用上述两种入路结合的方法，一次手术成功夹闭。但眼动 脉瘤术中需磨除一侧前床突，方可显露满意。由于本组仅有 ’例大脑后动脉瘤，且属急诊手术，术后死亡，没有成功的经 验。 020 术前和术中充分降低脑压，是手术显露和夹闭成功的 关键［)］。除术前静滴+3-甘露醇脱水辅助降颅压外，术中 重视尽量开放外侧裂池、纵裂池、鞍上池和颈动脉池放出脑 脊液或术前腰穿置管以便术中引流脑脊液，可使脑压下降满 意，为手术显露打好基础，必要时还可行术中脑室穿刺引流。 02) 本组病例均有次数不等的动脉瘤破裂出血经历，故动 脉瘤附近脑组织都有程度不同的黄染，甚至陈旧性血肿，造 成瘤体周围粘连。这提示我们手术已接近动脉瘤，应格外小 心。手术可进入血肿腔，吸除陈旧性血液，但为防止分离过 程中牵拉撕裂动脉瘤，不惜吸除一部分瘤周非功能区的脑组 织，以增大操作空间而尽量不去过多的吸除与瘤体粘连的血 块的作法是明智的。术中分离多用锐性分离，少用钝性分 离，瘤体粘连紧密者，不必勉强分离，能显露瘤颈即可。分离 瘤颈两侧时，切忌用吸引器头直接对准瘤体吸引或压迫。 02. 文献报道个别动脉瘤瘤体有迷走血管存在，尤其多见 于前交通动脉瘤，我们术中曾发现)例。应将迷走血管电凝 切断。若术中遗漏对迷走血管的处理，迷走血管可能成为未 来动脉瘤的供血动脉，使动脉瘤复发［.］。另外，在前交通动 脉瘤夹闭时，尤应重视保护和防止误夹回返动脉和载瘤动 ·()’·山西医科大学学报（C!D9%E>FG:H%>I）+33+年)月，00（+） 万方数据 脉，造成相应的功能障碍。 !"# 术中控制性降压，对防止夹闭时动脉瘤破裂亦有帮助， 一般在拟夹闭瘤颈前进行，降压深度至$%!&%／’%!#% (()*（+(()*,%-+!!./0）水平，夹闭完成后迅速升压， 以防长时间低血压造成缺血性损害。 !"1 尽管采用上述的一些措施，术中仍难免有一些动脉瘤 破裂，特别是一些合并有高血压，动脉硬化和糖尿病患者。 一旦术中动脉瘤破裂，术者与助手应稳住情绪，默契配合，助 手尽量吸尽涌出的血液，保证术野清晰显露，术者尽快分离 出瘤颈，进行夹闭，可控制大部分出血，残留出血用23胶粘 贴肌肉和明胶海绵压迫加固，其粘着时间和粘着程度优于其 他同类生物胶，且易于操作控制，效果满意。 参考文献： ［+］ 456789:;<"20<=>?@A(A5<*@<>B6 A5D0<0CE6FB7E@(F<=?B060LLA(A［;］"G@5，+&&H，!%：&’1!&#+" ［!］ 许百男，周定标，余新光，等"颅内复杂动脉瘤的手术治疗［;］" 中华神经外科杂志，H%%+，+1（H）：1H!1N" ［N］ 王忠诚，赵继宗，刘阿力"颅内动脉瘤"见：王忠诚"神经外科学 ［:］"武汉：湖北科学技术出版社，+&&$"’$!!#!+" ［’］ 40.0.B9，90.@AEB(09，9F(B60*0:，!"#$"O@C5<<@6C@FPQ3K R/3SK06@5<>A(A0P8@<6@C.C=BLLB6*［;］，;G@5