肝硬化中西医结合治疗专家共识

第 19卷第 4期第 277页 2011年 8月 � � � � � � � 中国中西医结合消化杂志 Chin J In tegr Trad West Med Dig � � � � � � � Vol. 19 No. 4 P. 277 Aug. 2011 � 诊疗指南� 收稿日期: 2011-04-27 文章编号: 1671-038X( 2011) 04-0277-03 肝硬化中西医结合诊疗共识 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会 � � 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于 1993 年 11月在河南洛阳召开的第 5 届学术交流会上制定了肝硬 化临床诊断、中医辨证和疗效标准[1] , 2003年重庆第 15 次全 国中西医结合消化会议将此修订成肝硬化中西医结合诊治 [ 2] , 本方案已公布 8 年, 近 4 年来经过专业委员会专家 的多次反复讨论, 现重新修订如下。 1 � 概念 肝硬化是由不同病因引起的广泛性肝细胞变性坏死、结 节性再生、肝脏弥漫性纤维化伴肝小叶结构破坏和假小叶形 成,为多种慢性肝病晚期阶段的共同结局。肝硬化发展到肝 功能失代偿期, 临床主要现为肝细胞功能障碍和门脉高压 症, 可并发消化道出血、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝 肾综合征以及原发性肝癌等。肝硬化的病因很多,如慢性病 毒性肝炎、血吸虫感染、酒精中毒、药物与毒物损伤、胆道疾 患、遗传代谢缺陷、自身免疫性损伤等。我国病毒性肝炎引 起的肝硬化居于首位, 近年来酒精性肝硬化明显增多。另 外, 临床上有少部分病因尚不清楚, 称为隐原性 ( cr yptog en- ic)肝硬化。 根据肝硬化临床表现和病变特点,代偿期多属于中医癥 积的范围, 失代偿期出现腹水则属� 鼓胀�。此外, 尚涉及黄 疸、胁痛、水肿、血证等病证。 2 � 临床表现及类型 肝硬化的起病和病程发展一般较慢, 临床上分为肝功能 代偿期和失代偿期。代偿期可有轻度乏力、食欲减退、体重 减轻、恶心、腹胀、腹泻等非特异性症状。失代偿期则出现黄 疸, 齿衄、鼻衄、瘀点、瘀斑等出血倾向, 贫血, 水肿、尿少。女 性患者常出现月经失调、闭经、不孕, 男性患者多见性欲减 退。合并肝性脑病时出现情感异常、昏睡、昏迷等精神症状。 门脉高压可表现脾大、腹水和食管胃底静脉曲张破裂出血。 5� 0% ~ 10� 0%患者可出现胸水, 以右侧多见[ 3]。常见体征 有: 面色晦黯,蜘蛛痣, 肝掌; 皮肤、巩膜有不同程度黄染; 下 肢水肿; 肝脏边缘变钝, 肝脏早期肿大, 晚期因萎缩不能触 及; 胆汁淤积与肝瘀血引起的肝硬化肝脏常明显肿大; 约 1/ 3 患者脾脏肿大; 多有腹壁静脉曲张。辅助检查: B 超见肝脏 缩小, 肝表面明显凹凸不平 ,锯齿状或波浪状, 肝边缘变钝, 肝实质回声不均、增强, 呈结节状, 门静脉和脾静脉内径增 宽, 肝静脉变细、扭曲, 粗细不均,腹腔内可见液性暗区。 3 � 西医分类与中医证型 3� 1� 西医分类 西医根据病因, 将肝硬化可分为肝炎后肝硬化、酒精性 肝硬化、血吸虫性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、心源性肝硬化 和其他原因肝硬化。 3� 2 � 中医证型 3� 2� 1� 肝气郁结证 � 主症: � 胁肋胀痛或窜痛; � 急躁易 怒, 喜太息; � 口干口苦, 或咽部有异物感; �脉弦。次症: � 纳差或食后胃脘胀满; � 便溏 ; � 腹胀; �嗳气; � 乳房胀痛 或结块。诊断: 具备主症 2 项和次症 1 或 2 项。 3� 2� 2� 水湿内阻证 � 主症: � 腹胀如鼓, 按之坚满或如蛙 腹; � 胁下痞胀或疼痛; � 脘闷纳呆, 恶心欲吐; �舌苔白腻 或白滑。次症: � 小便短少; � 下肢浮肿; � 大便溏薄; �脉 细弱。诊断: 具备主症 2 项和次症 1 或 2 项。 3� 2� 3� 湿热蕴结证 � 主症: � 目肤黄染, 色鲜明; � 恶心或 呕吐; � 口干或口臭; �舌苔黄腻。次症: � 脘闷, 纳呆, 腹 胀; � 小便黄赤; � 大便秘结或黏滞不畅; �胁肋灼痛: � 脉 弦滑或滑数。诊断: 具备主症 2 项和次症 1 或 2 项。 3� 2� 4� 肝肾阴虚证 � 主症: � 腰痛或腰酸腿软; � 胁肋隐 痛, 劳累加重; � 眼干涩 ; �五心烦热或低烧 ; � 舌红少苔。 次症: � 耳鸣、耳聋; � 头晕、眼花; � 大便干结; �小便短赤; � 口干咽燥; �脉细或细数。诊断:具备主症 2 项和次症 1 或 2 项。 3� 2� 5� 脾肾阳虚证 � 主症: � 腹部胀满, 入暮较甚; � 大便 稀薄; � 阳痿早泄; �神疲怯寒; � 下肢水肿。次症: � 小便 清长或夜尿频数; � 脘闷纳呆; � 面色萎黄或苍白或晦暗; � 舌质淡胖, 苔润; � 脉沉细或迟。诊断:具备主症 2 项和次症 1 或 2 项。 3� 2� 6� 瘀血阻络证 � 主症: � 胁痛如刺, 痛处不移; � 腹大 坚满, 按之不陷而硬; � 腹壁青筋暴露; �胁下积块(肝或脾 肿大) ; � 舌质紫暗, 或有瘀斑瘀点; �唇色紫褐。次症: � 面 色黎黑或晦黯; � 头、项、胸腹见红点赤缕; � 大便色黑; �脉 细涩或芤; � 舌下静脉怒张。诊断:具备主症 2 项和次症 1 或 2 项。 4 � 诊断 肝硬化出现黄疸、腹水等失代偿表现时, 诊断并无困难。 但在肝硬化早期, 因缺乏特征性症状, 且临床症状与病理改 变常不一致, 因而诊断常十分困难, 需结合病史、体征和辅助 检查进行综合判断。胃镜检查一旦发现食管胃底静脉曲张 且排除肝外阻塞, 肝硬化诊断基本确立。病理学检查发现肝 组织假小叶形成是最直接、最可靠的诊断方法。 4� 1 � 病因学诊断 肝炎后肝硬化有明确的慢性病毒性肝炎史和 (或 )血清 病毒标记物阳性; 血吸虫肝硬化有明确的血吸虫感染史或疫 水接触史; 酒精性肝硬化需有长期大量饮酒史(一般超过 5 年, 折合乙醇量�40g/ d) ;原发性胆汁性肝硬化除 GGT 明显 增高外, 抗线粒体抗体约 95� 0%阳性; 肝静脉回流受阻如肝 静脉阻塞症(布加综合征)可根据影像学判断; 心源性肝硬化 有心脏病史, 如缩窄性心包炎、右心功能不全、持续体循环淤 血表现等; 药物性肝硬化有长期使用损伤肝脏药物的经历; 自身免疫性肝硬化的自身抗体呈阳性;遗传代谢性肝硬化如 肝豆状核变性有角膜 K-F 环和血清铜蓝蛋白明显降低,�1- 抗胰蛋白酶缺乏症可根据血清 �1-AT 水平判断;铁负荷过多 的血色病性肝硬化可结合血清转铁蛋白及转铁蛋白饱和度 等检查作出病因学诊断。 4� 2� 肝硬化分期诊断 临床上肝硬化常分为代偿期和失代偿期 [ 3]。 4� 2� 1� 代偿期 � 症状较轻, 有乏力, 食欲减少或腹胀、上腹 隐痛等症状。上述症状常因劳累或伴发病而出现,经休息和 治疗后可缓解, 肝功能正常或轻度异常, 一般属 Child-Pugh A 级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍 或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张 )证据, 或组织学符合肝硬化诊断, 但无食管胃底静脉曲张破裂出 血、腹水或肝性脑病等严重并发症。患者可有门脉高压症, 如轻度食管胃底静脉曲张, 但无腹水、肝性脑病或上消化道 出血。 4� 2� 2� 失代偿期症状显著, 主要为肝功能减退和门脉高压 症两大类临床表现。如血清白蛋白 < 35g/ L , 胆红素 > 35�mol/ L , ALT、AST 升高,一般属 Child-Pugh B、C 级。患 者可出现皮肤黏膜黄疸、肝掌和蜘蛛痣, 胸腹水、脾大和食管 胃底静脉曲张; 并可出现一系列并发症, 如上消化道出血、肝 性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征和原发性肝癌。 4� 3� 肝脏储备功能的评估 Child-Pugh 改良分级法(表 1)是目前国内外广泛使用的 评估肝脏储备功能的方案, 对判断预后、指导治疗、预测对手 术的耐受及评估疗效均有十分重要价值。 表 1 � Child-Pugh改良分级法 指 � 标 异常程度的记分 1 2 3 肝性脑病(期) 无 1~ 2 3~ 4 腹水 无 轻 中度以上 血清总胆红素 17~ 34 34~ 51 > 51 血清白蛋白 > 35 28~ 35 < 28 凝血酶原时间延长 1~ 3 4~ 6 > 6 � � 注: 根据总分分为 A、B、C 级: 5~ 6 分为 A 级; 7~ 9 分为 B 级; 10分~ 15 为 C 级 4� 4� 肝脏弹性测定[4] 该方法能够比较准确地地识别出轻度肝纤维化和重度 肝纤维化(早期肝硬化 ) , 且无创伤性、操作简便。但易受肥 胖、肋间隙大小及胆汁淤积等因素影响。 4� 5� 鉴别诊断 4� 5� 1� 慢性肝炎 � 早期肝硬化与慢性肝炎临床表现十分相 似, 鉴别较困难。常需依据病理学检查明确诊断。 4� 5� 2� 与引起腹水的疾病鉴别 � 引起腹水的疾病有: 结核 性腹膜炎、腹腔肿瘤如间皮细胞瘤、原发性腹膜癌和卵巢肿 瘤等。实验室检查对于鉴别腹水的病因十分重要, 此外, 肝 功能、B超、CT 及磁共振检查也有助于鉴别。 4� 5� 3� 原发性肝癌 � 原发性肝癌多数在肝硬化基础上产 生。早期原发性肝癌与肝硬化鉴别主要依赖血清学与影像 学检查。甲胎蛋白是原发性肝癌的特异性血清学标记。B 超、CT 及磁共振检查可见明确的实质性占位性病变。 4� 5� 4� 与其他门脉高压症鉴别 � 如 Budd-Chiar i综合征、缩 窄性心包炎、门静脉血栓形成和慢性胰腺炎等。 4� 5� 5� 特发性门静脉高压症 � 特发性门静脉高压症是一种 原因不明的、且多不伴有肝硬化的门脉高压性疾病, 主要表 现为反复上消化道出血和脾亢。彩色多普勒检查对诊断该 病具有重要意义。 5 � 疗效判定标准 5� 1 � 症状评定标准 参照�中药新药临床研究指导原则� , 主要症状分级与评 分: 0 级: 无自觉症状,记 0 分; �级:症状轻微, 不影响日常生 活, 记 1 分; �级: 症状中等, 部分影响日常生活, 记 2 分; � 级, 症状重,影响日常生活, 不能坚持正常工作, 积 3 分。采 用尼莫地平法计算, 疗效指数= [ (治疗前积分- 治疗后积 分) /治疗前积分) ] � 100%。� 临床痊愈: 主要症状、体征消 失或基本消失, 疗效指数 �90% ; � 显效: 主要症状、体征明 显改善, 疗效指数< 90%但 �70% ; � 有效: 主要症状、体征 明显好转, 疗效指数< 70% 但� 30% ; �无效: 主要症状、体 征无明显改善, 甚或加重,疗效指数< 30%。 5� 2 � 总体疗效评价 显效: 疗程( 6 个月)结束时,主要症状明显改善;肝脏体 积不变, 脾脏肿大稳定或缩小,无叩痛及压痛, 有腹水者腹水 消失; 肝功能恢复正常。以上 3 项指标保持稳定 1/ 2~ 1 年。 有效: 疗程结束时, 主要症状明显好转; 肝脏体积不变, 脾脏肿大稳定或缩小, 无明显叩痛及压痛, 有腹水者腹水减 轻 50� 0% 以上而未完全消失; 肝功能指标下降幅度在 50� 0%以上而未完全正常。 无效: 未达有效标准或恶化者。 单项肝功能指标的疗效判定, 同显效、有效、无效中有关 。 6 � 治疗 治疗目标是延缓或减少肝功能失代偿和肝细胞癌的发生。 6� 1 � 病因学治疗 对乙型肝炎所致的代偿期肝硬化患者, 不论 ALT 是否 升高, HBeAg 阳性者的治疗指征为 HBV DNA �104 拷贝/ ml; H BeAg 阴性者为 HBV DNA � 103 拷贝/ ml; 对 HBV DNA 可检测到但未达到上述水平者, 如有疾病活动或进展 的证据、且无其他原因可解释,在知情同意的情况下, 可用核 苷(酸)类似物治疗, 治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和 肝癌的发生。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的 可能, 应十分慎重。如认为有必要,宜从小剂量开始, 根据患 者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。对于失代偿期 乙肝肝硬化患者, 治疗指征为 HBV DNA 阳性, ALT 正常或 升高, 建议在知情同意的基础上, 应用核苷(酸)类似物抗病 毒治疗, 以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要 长期治疗, 最好选用耐药发生率低的核苷 (酸)类似物治疗。 干扰素治疗可导致肝衰竭, 对失代偿期肝硬化患者属禁忌 证[ 5]。具体治疗方案参见中华医学会� 慢性乙型肝炎防治指 南( 2010 年版)�。 对代偿期丙型肝炎肝硬化( Child-Pugh A 级)患者, 尽管 对治疗的耐受性和效果有所降低, 但为使病情稳定, 延缓或 �278� 中国中西医结合消化杂志 � 2011年 8月第 19卷第 4期 阻止肝功能衰竭和原发性肝癌等并发症的发生, 建议在严密 观察下给予抗病毒治疗; 失代偿期丙型肝炎肝硬化不采用干 扰素抗病毒治疗(具体治疗方案参见� 丙型肝炎防治指南� )。 酒精性肝硬化者必须绝对戒酒(其他病因所致的肝硬化亦应 禁酒) ;有血吸虫感染者应予杀血吸虫治疗; 对肝豆状核变性 所致的肝硬化患者应给予青霉胺等驱铜治疗。 6� 2� 抗肝纤维化治疗 肝硬化应积极用中药抗纤维化治疗, 常用药物有扶正化 瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等[6]。 6� 3� 一般治疗 代偿期患者应适当减少活动,注意劳逸结合, 可参加轻 工作; 失代偿期的患者应卧床休息为主。饮食以高热量、高 蛋白和高维生素易消化的食物为宜; 肝性脑病时限制蛋白质 的摄入; 有腹水时应少盐或无盐; 避免进食粗糙、坚硬食物; 禁用损害肝脏的药物。 6� 4� 并发症的治疗 若出现肝硬化并发症时, 需要对症治疗。如腹水的处 理, 食管-胃底静脉破裂出血的处理, 肝性脑病和肝肾综合征 的处理, 脾功能亢进及自发性腹膜炎的处理, 可参见中华医 学会相关指南进行处理。 6� 5� 中医中药治疗 6� 5� 1� 辨证论治 � � 肝气郁结证。治则:疏肝理气。方药: 柴胡疏肝汤 (柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、炙甘草)。 加减: 兼脾虚证者加四君子汤 ;伴有苔黄、口干苦、脉弦数、气 郁化火者加丹皮、栀子; 伴有头晕、失眠、气郁化火伤阴者加 制首乌、枸杞、白芍; 胁下刺痛不移、面青、舌紫者加元胡、丹 参; 精神困倦、大便溏、舌质白腻、质淡体胖、脉缓、寒湿偏重 者加干姜、砂仁。� 水湿内阻证。治则: 运脾化湿, 理气行 水。方药: 实脾饮(白术、熟附子、干姜、木瓜、大腹皮、茯苓、 厚朴、木香、草果、薏苡仁、车前子、甘草) , 加减: 水湿过重者 加肉桂、猪苓、泽泻; 气虚明显者加人参、黄芪;胁满胀痛加郁 金、青皮、砂仁。� 湿热蕴结证。治则:清热利湿, 攻下逐水。 方药: 中满分消丸合茵陈蒿汤(黄芩、黄连、知母、厚朴、枳实、 陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、白术、茵陈蒿、栀子、大黄、甘草)。加 减: 热毒炽盛、黄疸鲜明者加龙胆草、半边莲; 小便赤涩不利 者加陈葫芦, 马鞭草; 热迫血溢 ,吐血、便血者, 去厚朴, 加水 牛角, 生地, 丹皮, 生地榆; 昏迷属热入心包者鼻饲安宫牛黄 丸。�肝肾阴虚证。治则: 滋养肝肾, 活血化瘀。方药: 一贯 煎合膈下逐瘀汤(生地、沙参、麦冬、阿胶(烊)、牡丹皮、当归、 赤白芍、枸杞子、川楝子、丹参、桃仁、红花、枳壳 )。加减: 内 热口干、舌红少津者加天花粉、玄参; 腹胀明显者加莱菔子、 大腹皮; 阴虚火旺者加知母、黄柏;低热明显者加青蒿、地骨 皮; 鼻衄甚者加白茅根、旱莲草。� 脾肾阳虚证。治则: 温补 脾肾。方药: 附子理中丸合五苓散,或�济生�肾气丸合五苓 散(熟附子、干姜、党参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、猪苓) , 偏于 脾阳虚者用附子理中丸合五苓散, 偏于肾阳虚者用�济生�肾 气丸合五苓散。加减:腹部胀满,食后较甚,在附子理中丸合 五苓散基础上加木香、砂仁、厚朴; 如面色灰暗、畏寒神疲、脉 细无力可在�济生�肾气丸合五苓散基础上加巴戟天、仙灵 脾; 如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁。�瘀血阻络证。治法: 活 血行气, 化瘀软坚。方药: 膈下逐瘀汤(当归、川芎、赤芍、桃 仁、红花、丹参、乌药、延胡索、牡蛎、郁金、炒五灵脂、枳壳)。 加减: 瘀积明显者加炮山甲、蛰虫、水蛭; 腹水明显者加葶苈 子、瞿麦、槟榔、大腹皮;若兼见气虚者加白术、人参、黄芪; 兼 见阴虚者加鳖甲(研末冲服)、石斛、沙参等; 兼见湿热者加茵 陈、白茅根等。 6� 5� 2� 中成药治疗 � � 扶正化瘀胶囊: 每次 1� 5g, 3 次/ d, 口服, 适用于瘀血阻络、肝肾不足者; � 强肝胶囊:每次 1� 2g , 3 次/ d,口服, 适用于肝郁脾虚、湿热内蕴者; � 复方鳖甲软肝 片: 每次 4 片, 3 次/ d,口服,适用于瘀血阻络、气血亏虚兼热 毒未尽者; �大黄蛰虫丸: 每次 3~ 6g, 2 次/ d, 口服, 适用于 瘀血阻络、正气不虚者; � 鳖甲煎丸: 大蜜丸每次 2 丸, 小蜜 丸每次 6g, 水蜜丸每次 3g , 2 ~ 3 次/ d, 口服, 适用于肝脾血 瘀、正气不虚者。 6� 5� 3� 针灸治疗 � � 肝气郁结证: 选期门、内关、太冲, 用泻 法; 兼水湿内停加阳陵泉、水分、气海,平补平泻; � 脾虚湿盛 证: 选脾腧、中脘、足三里、阴陵泉、水分, 平补平泻; � 脾肾阳 虚证: 选脾腧、肾腧、水分、足三里、气海, 平补平泻; �肝肾阴 虚证: 选肝腧、肾腧、阴陵泉、三阴交、足三里,平补平泻。 参考文献: [ 1] � 张育轩 ,危北海. 肝硬化临床诊断. 中医辨证和疗效评 定标准(试行方案) [ J] . 中国中西医结合杂志, 1994, 14 ( 4) : 237- 238. [ 2] � 危北海,张万岱, 陈治水,等. 肝硬化中西医结合诊治方 案(草案) [ J] . 中国中西医结合杂志, 2004, 24( 10) : 869 - 871. [ 3] � 中华医学会编著. 临床诊疗指南 � 消化系统疾病分册 [ M ] .北京: 人民卫生出版社, 2005: 83- 83. [ 4] � SHAH EEN A A , WAN A F , MYERS R P . Fibr oTest and Fibr oScan for the prediction of hepatitis C- related f ibrosis: a sy stematic rev iew of diagno stic test accuracy [ J] . Am J Gastr oentero l, 2007, 102: 2589- 2600. [ 5] � 中华医学会肝病学分会.中华医学会感染病学分会. 慢 性乙型肝炎防治指南( 2010 年版) [ J] . 中华肝脏病杂 志, 2011, 19( 1) : 13- 24. [ 6] � 中国中西医结合学会肝病专业委员会. 肝纤维化中西 医结合诊疗指南 [ J] . 中西医结合肝病杂志, 2006, 16 ( 5) : 316- 320. 共识意见起草执笔者: 刘成海 � 危北海 � 姚树坤 共识意见讨论专家委员会成员(按姓氏笔画排列) :毛小龙、王长洪、王新月、甘 � 淳、冯五金、吕 � 宾、危北海、 任光荣、刘成海、肖 � 冰、沈 � 洪、张万岱、吴云林、李 � 岩、李天望、李军祥、李茁然、李道本、李春雷、陈 � 誩、 陈治水、劳绍贤、何晓辉、林寿宁、杨 � 强、杨胜兰、杨春波、柯 � 晓、胡 � 玲、赵文霞、姚希贤、姚树坤、姜春萌、 唐旭东、唐志鹏、唐艳萍、徐克成、龚 � 梅、梁 � 健、琚 � 坚、黄国美、谢晶日、雷正荣、潘 � 阳、魏品康等 106位 专家。 �279�中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肝硬化中西医结合诊疗共识